老年肺结核特点：i

(1)发病率高。据资料显示，l老年人患肺结核为儿童的26倍，l比成年人高70％，l于60～70岁达到高峰。原因是结核菌可在人体内长期潜伏，l其中约有5％～8％的人在感染后几年甚至几十年中，l处于静止不活动状态。当老年人由于全身免疫功能下降，l肺组织弹性减弱，l呼吸道分泌功能减低时发病。

(2)症状不典型。由于老年人病况和生理的特点，l约半数的老年肺结核发病隐匿，l较少有典型的低热、i盗汗等症状，l当出现咳嗽、i咳痰、i气喘等症状时又常被认为是慢性支气管炎而不予以重视。即使进行了X线检查，l但因胸部X线表现半数以上不典型而被忽略。因此，l老年肺结核误诊、i漏诊的极多。

(3)病理类型上以慢性纤维空洞型、i干酪型肺炎、i粟粒性肺结核及亚急性血性播散型较多。但老年血行性播散型肺结核发病多隐匿，l并且可因累及不同系统出现非特异性症状及体征。

(4)合并症多。老年肺结核患者的74％合并有多种老年性疾病，l最常见的是慢阻肺、i矽肺、i糖尿病和心血管疾病，l这些基础疾病，l尤其是糖尿病患者合并肺结核的发生率比非糖尿病患者高2～4倍，l且暴发型肺结核多见。且易出现咯血、i气胸、i呼吸衰竭、i心力衰竭等并发症。

(5)难治性病例多。老年肺结核的难治性表现在老年患者感染菌株的耐药率高以及合并症多。有专家指出，l老年肺结核化疗的不标准率为73％，l从而导致老年肺结核的耐药率高达93.8％，l这是造成难治性肺结核，l甚至是不治之症的罪魁祸首。

(6)危害性大。老年结核病患者是结核病传染的重要源头，l一个传染源可导致10～20名健康人感染结核菌。临诊工作中已发现不少儿童结核病是家里老年人传染的。

(7)死亡率高。有调查资料表明，l老年肺结核的死亡率10倍于全人口肺结核死亡率。

(一)肺结核的临床表现

有下列表现应考虑肺结核的可能，l应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20％活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。

1.咳嗽、i咳痰3周或以上，l可伴有咯血、i胸痛、i呼吸困难等症状。

2.发热(常午后低热)，l可伴盗汗、i乏力、i食欲降低、i体重减轻、i月经失调。

3.结核变态反应引起的过敏表现：i结节性红斑、i泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。

4.结核菌素FPPD(5TU)]皮肤试验：i当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，l发病几率高，l可作为临床诊断结核病的参考指征。

5.患肺结核时，l肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，l有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。

(二)肺结核的影像诊断

细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，l但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变，l需注意与其他肺部疾病鉴别。

一般而言，l肺结核胸部X线表现可有如下特点：i

1.多发生在肺上叶尖后段、i肺下叶背段、i后基底段。

2.病变可局限也可多肺段侵犯。

3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、i增殖、i纤维和干酪性病变)，l也可伴有钙化。

4.易合并空洞。

5.可伴有支气管播散灶。

6.可伴胸腔积液、i胸膜增厚与粘连。

7.呈球形病灶时(结构球)直径多在3cm以内，l周围可有卫星病灶，l内侧端可有引流支气管征。

8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。

胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：i

1.发现胸内隐匿部位病变，l包括气管、i支气管内的病变。

2.早期发现肺内粟粒阴影。

3.诊断有困难的肿块阴影、i空洞、i孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。

4.了解肺门、i纵隔淋巴结肿大情况，l鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。

5.少量胸腔积液、i包裹积液、i叶间积液和其他胸膜病变的检出。

6.囊肿与实体肿块的鉴别。

(三)肺结核的病原学诊断

1.标本采集和结核菌的检测11标本来源：i痰液、i超声雾化导痰、i下呼吸道采样、i支气管冲洗液、i支气管肺泡灌洗液(BALF)、i肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，l是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，l当患者痰少时，l可采用高渗盐水超声雾化导痰。

涂片阴性不能排除肺结核，l连续检查≥3次，l可提高其检出率。

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，l可直接获得菌落，l便于与非结核分支杆菌鉴别，l是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。

2.结核菌药物敏感性检测11对肺结核痰菌阴转后复阳、i化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、i经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，l有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。

3.痰、iBALF、i胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查11研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，l且省时快速，l成为结核病病原学诊断重要参考，l但是尚有一些技术问题需进一步解决。

4.血清抗结核抗体检查11血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，l但由于特异性欠强，l敏感性较低，l尚需进一步研究。

(四)痰菌阴肺结核的诊断定义

痰菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，l其诊断标准为：i

1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。

2.抗结核治疗有效。

3.临床可排除其他非结核性肺部疾患。

4.PPD(5TU)强阳性，l血清抗结核抗体阳性。

5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。

6.肺外组织病理证实结核病变。

7.BALF检出抗酸分支杆菌。

8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6中3项或7～8项中任何l项可确诊。

(五)特殊人群和不典型肺结核

某些特殊人群患肺结核可在症状、i体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，l即所谓“不典型肺结核”，l较易延误诊断。为引起临床重视，l概括有如下情况。

1.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，l由于皮质激素或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，l肺结核的症状隐匿或轻微，l可缺乏呼吸道症状，l也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，l病变进展迅速呈暴发性经过。

2.免疫损害患者的肺结核，l以血行播散肺结核居多，l合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显，l以均质性片絮状阴影表现多，l可在结核病非好发部位、i中下肺叶及上叶前段发生，l需和急性肺炎鉴别。

3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、i侵犯肝、i脾和淋巴结等全身症状，l而肺部X线阴影出现时间明显，l延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症。)

4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、i纵隔淋巴结肿大、i中下肺野浸润病变多，l类似原发肺结核表现，l且有合并胸膜炎与肺外结核多、iPPD试验(一)等特点。

5.糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，l可呈大片状、i巨块状，l易形成空洞，l好发于肺门区及中下肺野，l病变进展快，l应注意与急性肺炎、i肺化脓症、i肺癌鉴别。

6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，l由于有支气管狭窄因素存在，l常可合并细菌感染致病变表现不典型，l易与肺炎混淆，l肺不张也常是支气管结核的并发症。