柯萨奇病毒(Coxsackle1virus)感染在世界各地广泛发生，l呈散发或流行，l尤其在儿童。临床表现多样，l可累及多器官系统，l大多为轻症，l仅少数严重者可累及生命。

(一)疾病概况

【病原学】

柯萨奇病毒属于肠道病毒属，l单股RNA病毒，l呈球形，l无包膜。根据病毒致新生小白鼠病变的特点，l可将柯萨奇病毒分为A、iB两群。A群有24个血清型，l可使鼠发生广泛的骨骼肌肌炎及坏死，l引起弛缓性瘫痪；B群已发现6个血清型，l可引起乳鼠局灶性肌炎、i心肌炎、i肝炎、i脑炎等。各型间无交叉免疫。

【流行病学】

本病广泛分布于世界各地，l通常呈散发。

1.传染源　隐性感染者和健康带毒者是重要的传染源。

2.传播途径　粪-口途径是主要的传播途径，l亦可以通过空气飞沫传播。

3.易感性　人群普遍易感，l但发病以小儿为多，l成人多为隐性感染。感染后对同型病毒具有持久的免疫力。

【发病机制】

病毒从口或呼吸道进入机体，l在咽部、i呼吸道、i小肠粘膜下和小肠集合淋巴结内繁殖，l进入血循环导致病毒向症。病毒播散至全身器官如中枢神经系统、i皮肤粘膜、i心脏、i呼吸器官、i肝、i肌肉等处，l在这些部位进一步繁殖并引起病变。机体主要产生型特异性抗体，l具有保护性作用。

【临床表现】

临床表现复杂多变，l病情轻重不一。同型病毒可引起不同的临床症候群，l而不同型的病毒又可引起相似的临床表现。

1.呼吸道感染　很多型别均可引起。以上呼吸道感染为常见，l也可引起婴儿肺炎等下呼吸道感染。

2.疱疹性咽峡炎　常见于1～7岁儿童。常以突然高热开始，l伴严重的咽痛和吞咽困难等。咽部充血，l扁桃体、i软腭和悬雍垂可见小疱疹，l成批出现，l直径1～2mm，l周围有红晕，l可形成小溃疡。发热持续2～4天。

3.手足口病　多发生于5岁以下小儿。表现为轻度发热，l口腔内疼痛并出现小疱疹，l并迅速破溃形成表浅溃疡。皮肤可见斑丘疹、i疱疹，l多见于手指背面和足跟边缘及手掌、i足底。3～8天后逐渐吸收。

4.发热性出疹性疾患11又称流行性皮疹病(Epidemic1ix-anthemata)，l多见幼儿与儿童。多先有上呼吸道症状。皮疹于发热或热退时出现，l呈多样性，l以斑丘疹最常见；4～5天消退。可伴有全身或颈部及枕后淋巴结肿大。

5.心脏病变　临床表现为心肌炎、i心包炎和全心炎。

6.流行性肌痛或流行性胸痛　好发于夏秋季，l散发。多见于青少年和儿童。起病突然，l主要表现为发热和阵发性肌痛，l可累及全身肌肉，l尤膈肌最易受累。可放射至肩部、i颈部及肩胛区，l发作时可有疼痛位置的转移，l并于呼吸、i咳嗽时加重。X线胸片无异常。

7.无菌性脑膜炎综合征及脑炎11起病突然，l表现为不规则发热、i头痛、i嗜睡、i咽痛、i肌痛、i恶心及呕吐等。部分婴幼儿出现斑丘疹。脑膜刺激征轻微。

8.瘫痪性疾病　临床类似脊髓灰质炎的瘫痪型，l但病情较轻，l多表现为短时间的肌无力，l后遗症少。又称“假性脊髓灰质炎”。

9.其他　可引起腮腺炎、i急性出血性结膜炎、i肝炎、i急性胃肠炎和胰腺炎等。

(二)检验诊断

【一般检查】

外周血白细胞总数大多正常，l在某些肠道病毒感染时可增高，l中性粒细胞也可增多。

【病原学检查】

一般采取咽拭子或粪便作病毒分离和鉴定，l亦可采集患者脑脊液、i胸腔积液、i心包积液、i血液以及活组织或尸检取得的组织进行病毒分离。标本取得后，l应立即送检。可接种于猴肾、i人胚肾、i人羊膜、i人二倍体或HeLa细胞、iKB传代细胞中进行组织培养，l观察细胞病变。同时用多种组织培养细胞进行分离可提高阳性率。阳性标本再以特异性盼免疫血清作中和试验进行型别鉴定。怀疑有柯萨奇A组病毒感染者，l应将标本经皮下、i腹腔内或脑内途径接种乳鼠进行病毒分离。柯萨奇B组病毒亦可使乳鼠致病。

【免疫学检查】

采取急性期和恢复期双份血清，l测定型特异性抗体水平。一般可用中和试验、i补体结合试验、iELISA、i放射免疫等法进行测定，l其中以中和试验最为可靠，l中和抗体消失最慢，l型特异性也较强。如果恢复期抗体滴度比早期≥4倍上升，l则有极大的诊断意义。但因肠道病毒型别众多，l血清学中和试验工作量大，l只有在已知感染某型肠道病毒流行时，l此法进行诊断比较理想。补体结合抗体在急性期升高，l但难以达到4倍以上升高。此外由于与其他肠道病毒可能存在交叉反应。因此总体而言血清学试验对诊断意义不大。

以荧光标记的免疫抗体来鉴定抗原可达到快速诊断的目的。但目前除在脊髓灰质炎病毒感染时应用外，l在肠道病毒感染时采用不多，l因需制备各种特异的免疫血清，l手续繁多。最近采用许多血清型共有的VP3-ZC抗原和一种与多血清型的VP1衣壳蛋白交叉反应的单克隆抗体，l改进了免疫诊断方法。

【核酸检测】

由于不同血清型的肠道病毒基因组间存在同源性，l特别是5'端非编码区域高度保守，l故可供核酸杂交，l使近年来对肠道病毒鉴定有了新的飞跃。采用探针有以下3种：i①eDNA探针：i以病毒RNA某一片段为模板，l由逆转录酶转录为eDNA，l克隆在质粒载体中，l再加以标记，l进行杂交检测；若将标本先经12～24小时组织培养后再进行杂交检测可提高阳|生率；②DNA探针：i由于RNA是单链分子，l故它与靶序列的交叉反应效率极高，l一般用特异的转录载体克隆肠道病毒DNA探针，l混合几种RNA探针可使检测病毒型更广，lRNA探针在特异性和敏感性方面优于eDNA探针；③寡核苷酸探针：i与上述两种探针相比，l寡核苷酸探针因其链短，l与等量靶位点完全交叉时间短，l且可识别靶序列内一个碱基的变化，l可检测点突变，l又可大量合成。此探针因选择5'端非编码区共同序列，l故可牢固而特异地同大多数临床常见肠道病毒结合。为了克服标本中肠道病毒滴度太低的问题，l近年采用RT-PCR法将单一基因或短DNA序列放大，l再与探针杂交，l此法已应用于临床。在肠道病毒中枢神经系统感染流行时，l从脑脊液中检测肠道病毒RNA，l阳性率高，l可在24小时内得到结果。

(三)诊断建议

柯萨奇病毒引起的临床表现复杂多样，l临床上出现流行性肌痛、i疱疹性咽峡炎、i急性心肌炎、i无菌性脑膜炎和急性流行性眼结膜炎、i瘫痪性疾病等症候群就应该考虑到柯萨奇病毒感染的可能。

肠道病毒感染临床表现复杂多样，l加以健康人群粪便带病毒者不少，l因此诊断必须十分慎重，l一般要符合以下几点才能确诊。

(1)从患者胸水、i心包液、i脑脊液、i血液等体液或活检(或尸检)组织中分离出病毒有诊断价值。单从咽拭子或粪便中分离到病毒不能确诊。

(2)疾病恢复期血液中抗体滴度较疾病早期≥4倍增高，l则有新近感染的可能。以中和抗体测定最为可靠。

(3)临床上出现流行性肌痛、i疱疹性咽峡炎、i婴儿急性心肌炎、i无菌性脑膜炎、i急性流行性眼结膜炎等，l从患者咽拭子或粪便中重复分离到同一型病毒，l且从周围同样疾病患者中也分离出相同的病毒，l而病毒分离率远高于未接触患者的对照组，l则有诊断的参考价值。

柯萨奇病毒感染需与以下疾病进行鉴别诊断：i胸痛显著时应与胸膜炎、i心绞痛和心肌梗死等鉴别，lX线检查及心电图检查有助于鉴别诊断；发热性出疹性疾患需与麻疹、i风疹相鉴别；疱疹应与水痘鉴别等。