传染性单核细胞增多症(Infectious1mononucleosis，lIM)县由EB病毒(Epstein-Barr1virus，lEBV)所致的急性自限性传染病。其临床特征为发热、i咽痛、i淋巴结肿大，l外周血淋巴细胞显著增多并出现异形淋巴细胞，l嗜异性凝集试验阳性，l感染后体内出现抗EBV抗体。
(一)疾病概况
【病原学】
EBV属疱疹病毒群，l双股DNA病毒。本病毒对生长要求极为特殊，l分离较困难。在培养的淋巴细胞中用免疫荧光或电镜法可检出。EBV有嗜B淋巴细胞特性并可作为其致裂原，l使B淋巴细胞转为淋巴母细胞。
EBV有五种抗原成分，l即病毒衣壳抗原(VcA)、i膜抗原(MA)、i早期抗原(EA)、i补体结合抗原(可溶性抗原s)和核抗原(EBNA)。各种抗原均能产生相应的抗体。
【流行病学】
1.传染源 带病毒者及患者是本病的传染源。
2.传播途径 80％以上患者鼻咽部有EB病毒存在，l15％～20％患者恢复后可长期咽部带病毒。经口鼻密切接触为主要传播途径，l也可经飞沫及输血传播。
3.易感性 人群普遍易感，l儿童及青少年患者更多见。病后可获持久免疫。
【发病机制】
本病的发病机制尚未完全阐明。病毒进入口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，l后侵人血液导致病毒血症，l继之累及淋巴系统和各组织器官。由于B淋巴细胞表面具有EBV受体，l故极易受累。B淋巴细胞感染后增生活跃，l其抗原性发生改变，l可引起T淋巴细胞防御反应，l形成细胞毒性效应细胞直接破坏受染的B细胞。这种细胞免疫反应是本病病程呈自限性的重要因素。B细胞受破坏后释放自身抗原，l激发自身抗体的产生，l从而引起一系列并发症。
【临床表现】
潜伏期5～15天，l一般为9～11天。起病急缓不一。约40％患者有前驱症状，l历时4～5天。本病的症状多样化，l较典型的症状有：i
1.发热 多在38～40℃之间，l热型不定，l热程自数天至数周，l甚至数月。可伴有寒战和多汗。中毒症状多不严重。
2.淋巴结肿大 见于65％的患者。以颈淋巴结肿大最为常见；不化脓、i双侧不对称是其特点。肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛。
3.咽痛 有半数患者主诉咽痛，l大多数病例可见咽部充血，l少数患者咽部有溃疡及假膜形成，l可见出血点。齿龈也可肿胀或有溃疡。
4.肝脾肿大 仅10％患者出现肝肿大，l肝功能异常者则可达2／3。少数患者可出现黄疸。50％以上患者有轻度脾肿大。
5.皮疹 约10％左右的病例在病程1～2周出现多形性淡红色斑丘疹，l多见于躯干部，l一周内隐退，l无脱屑。
6.其他 少数严重的病例可表现为无菌性脑膜炎、i脑炎及周围神经根炎等神经系统的表现以及肺炎、i心肌炎、i肾炎、i眼结膜充血等。
(二)检验诊断
由于传染性单核细胞增多症的临床表现复杂，l选择合适的诊断性试验，l对于EB病毒感染的诊断十分重要。
【一般检查】
1.血液检查 病程第1周外周血白细胞总数可减少或增多，l1周后白细胞总数增高至(10～20)×109／L；分类中各种单核细胞≥50％，l异形淋巴细胞在10％以上(绝对计数在1×109／L以上)时对诊断有意义；但在巨细胞病毒感染、i弓形虫感染时，l变异淋巴细胞也可达10％以上。异形淋巴细胞一般在起病数日内出现，l1周末显著增多，l可持续2周左右，l亦可能数天即消失，l故应经常复查血常规。50％患者早期血小板可轻度减少，l极个别患者可出现粒细胞缺乏或淋巴细胞减少。ALT、iAST、iALP和GGT大多有升高，l第2周达高峰，l5周内降至正常；但血清胆红素仅在30％以下的成人和9％儿童中升高，l75％左右的患者存在这种胆／酶分离的情况。
2.脑脊液检查 有神经系统症状者需检查脑脊液。脑脊液可正常或脑压增高，l白细胞数可急剧升高，l以淋巴细胞为主，l可有异形淋巴细胞出现。脑脊液生化显示蛋白增高，l糖正常；脑脊液中EBV抗体VcA-IgM为阳性。
3.骨髓涂片检查 可见异形淋巴细胞，l无诊断意义，l但可排除血液病。
【免疫学检查】
1.嗜异性凝集试验 是非特异性抗体。正常人及其他疾病患者该抗体滴度≤1：i56。在青少年患者阳性率80％～90％，l凝集滴度可达1：i224以上；此种情况也可发生在注射马血清后，l因此需要用豚鼠肾和牛红细胞吸附后再测定进行鉴别。经豚鼠肾细胞吸收后滴度仍在1：i56以上，l牛红细胞吸收后滴度为0，l有诊断价值。反之豚鼠肾细胞吸收后滴度为0或变化不大，l而牛红细胞没有吸附，l则为假阳性反应。该试验在发病第2～3天即可出现阳性，l也有在第10周刊出现；大多在病程第2周逐渐上升，l在3个月内消退。因此凝集滴度逐周上升4倍以上者诊断意义更大。如果实验室使用马红细胞进行凝集试验，l约有75％的急性患者阳性结果可维持12个月以上。传染性单核细胞增多症的儿童患者中嗜异性抗体的阳性率分别为2岁以下30％、i2～4岁75％、i较大的儿童90％以上；本试验呈阴性反应的儿童患者，l可通过检查EBV相关抗体协助诊断。流行性腮腺炎、i风疹、i血清病和淋巴瘤患者也可出现阳性反应，l但滴度较低。该抗体与EBV抗体无交叉反应，l也无相关关系。与疾病严重性无关，l也不能评价疾病的慢性化。
2.1EBV抗体检测 EBV的抗原包括衣壳抗原(VcA)、i膜抗原(MA)、i早期抗原(EA)以及核抗原(EBNA)可刺激机体产生抗体，l检测这些抗体可协助诊断EB病毒感染。由于嗜异性抗体在90％的患者阳性，l假阳性率不高；而且本病为半自限性疾病，l相对比较轻缓。因此仅在一些不典型的患者、i嗜异性凝集试验阴性的儿童或免疫抑制的患者需要进行EBV抗体检测。
(1)VcA抗体：i在临床症状期，l口咽部的病毒复制活跃，l血清中VcA-IgM阳性率可达100％；VcA-IgM可于病后数日至2周内出现，l高滴度持续1～6周；从第3周开始下降，l消失通常需要1～6月。VcA-IgM≥1：i80为阳性。对急性感染或活动性感染的诊断有很好的敏感性和特异性；但疱疹病毒(尤其是CMV)感染时也可出现阳性，l需要同时测定VcA-IgG和EBNA加以证实。临床症状期后VcA-IgG逐渐升高，l高峰期为2～3月，l仅有20％的患者出现4倍以上升高；以后逐渐下降到恒定浓度状态维持终生；单独测定VcA-IgG滴度对传染性单核细胞增多症的诊断意义不大。
(2)EA抗体：iEA抗-D比VCA抗体稍晚出现，l约在起病后的3～4周快速升高，l至恢复期消失，l其下降速度比VcA-IgG快。结合同期VcA-IgG滴度上升提示为近期感染或EBV复制活跃标志；70％患者出现阳性。鼻咽癌患者可出现高滴度的EA抗-D抗体。EA抗-R抗体在原发感染时几乎不出现，l在一些不典型或慢性患者中发现，l临床意义不明；在慢性活动性EBV感染或Burkitt淋巴瘤患者可出现高的滴度。
(3)EBNA抗体：i是最迟出现的抗体，l几乎不在急性期出现。在恢复期(3～12月)或临床症状期后几周上升，l持续多年。在VcA-IgM和EA抗-D缺失时EBNA抗体阳性提示近期感染。在病程早期出现阳性可以排除EBV原发感染；原来阴性的结果转为阳性可以证明近期感染；用ELISA可以同时测定EBNA的IgG和IgM抗体，lIgM升高提示急性感染，lIgG升高提示曾经暴露于EB病毒。EBNA阴性而VcA阳性指示急性感染。EBNA抗体阴性，lVcA-IgM持续阳性表示EB病毒的急性持续感染。在既往感染的患者，l表现为VcA-IgM抗体和EA-IgG抗体阴性，lVcA-IgG抗体和EBNA抗体阳性。
MA-IgG与病毒的中和反应有关。不同时期EB病毒感染的血清学变化见下表。应注意的是在婴儿EBV的抗体可为阴性。
(三)诊断建议
诊断需结合流行病学史、i特征性的临床表现及实验检查结果进行综合分析。在实验室检查中，l外周血异常淋巴细胞≥10％以上、i血清嗜异性凝集试验和EB病毒抗体的阳性反应，l是本病的重要实验室诊断依据。
1.以下血清学结果中的1项或多项符合，l指示为EBV急性原发感染：i早期VcA-IgM阳性，l稍后下降；病程中VcA-IgG滴度≥1：i320或有4倍以上升高；EA-抗-D快速上升滴度≥1：i10；早期VcA-IgG阳性而EBNA阴性，l随后EBNA转为阳性。
2.病程中VcA-IgG和EBNA的抗体在急性期和恢复期滴度无变化可以排除急性或原发性感染。
3.1VcA-IgM阳性和／或VcA-IgG阳性，l而EBNA低滴度或阴性提示当前感染或近期感染。
4.持续存在的EA抗体和VcA-IgG高滴度阳性，l提示慢性EBV感染。
外周血异常淋巴细胞增多也可由风疹、i麻疹、i玫瑰疹、i急性病毒性肝炎、i弓形体、iCMV、i急性HIV感染以及某些药物等引起，l但一般在10％以下。应注意与巨细胞病毒、i腺病毒、i甲型肝炎病毒、iHIV、i弓形虫等引起的急性感染期症状相区别，l在巨细胞病毒感染者其嗜异性抗体为阴性。EB病毒感染的早期临床表现应注意与化脓性或其他病毒性咽峡炎相鉴别，l病程长者还应注意与急性白血病及淋巴瘤等有类似临床特征的疾病相鉴别。血清学检查时会对梅毒、iRA和ANA测试出现一过性假阳性。