(一)疾病概况
【病原学】
丙型肝炎病毒(Hepatitis1C1virus，lHCV)，l单股正链RNA病毒。基因编码区可分为结构区与非结构区两部分，l其非结构区具有显著的异质性，l易发生变异，l是五型肝炎病毒中最易发生变异的。HCV细胞培养尚未成功，l但HCV基因组克隆已获成功。HCV感染者血中的HCV-RNA浓度极低，l抗体反应弱而迟。
【流行病学】
丙型肝炎见于世界各国，l主要为散发，l多见于成人。输血与血制品者、i静脉药瘾者、i血液透析者、i肾移植者、i同性恋者等为高危人群。
1.传染源 急、i慢性患者和无症状病毒携带者是传染源。病毒存在于患者的血液及体液中。
2.传播途径11以输血及血制品传播为主，l母婴传播不如乙型肝炎多见。
3.易感性 人类普遍易感，l抗HCV并非保护性抗体。
【发病机制】
对丙型肝炎的发病机制目前了解很少。一些研究提示，l丙型肝炎的发病机制有免疫反应的参与，l肝细胞损伤主要是由免疫介导的。
【临床表现】
潜伏期2周～6月，l平均40天。临床表现与乙型肝炎相似，l但急性丙型肝炎的临床表现一般较乙型肝炎为轻，l仅20％～30％病例出现黄疸，l演变为慢性肝炎的比例亦高于乙型肝炎，l尤以无黄疸型为甚。HCV携带者较普遍。慢性HCV感染亦与原发性肝细胞性肝癌发病密切相关。
(二)检验诊断
HCV的检测可用血清或血浆。如果进行HCV-RNA测定，l必须在采集后及时分离血清或血浆，l因为血液中存在的蛋白酶和RNase会破坏HCV病毒颗粒和HCV-RNA的完整性。如不能及时检测应将标本存放于-70℃以下。
【一般检查】
ALT水平是对疾病活动程度最为简便的检测手段。慢性丙型肝炎无明确临床症状、i体征，l单项ALT增高为唯一异常表现。但是ALT水平并不能精确反映肝脏病理改变的程度，l两者没有显著的相关性，l也不能反映肝硬化的程度和进展情况。血小板计数和凝血酶原时间可以作为慢性病毒性肝炎患者的监测指标。
【免疫学检查】
1.抗体检测11自1989年成功克隆出丙型肝炎cDNA(NS4)以来，l针对HCV特异性抗体的检测迅速应用于临床，l并广泛应用于献血员的筛选。检测方法如下：i
(1)ELISA检测抗HCV：iHCV检测的第一代试剂最早由Chiron公司采用重组酵母菌表达的HCV抗原(C100-3，l含363个氨基酸)。但由于抗C100-3的抗体出现较晚，l灵敏度较低，l存在非特异性反应。第三代试剂是在第二代试剂的基础上包被抗原中增加了NS5抗原，l敏感性和特异性都达到了99％，l不再需要重组免疫印迹分析(RIBA)法验证。一些透析患者、i免疫功能缺陷患者及自身免疫性疾病患者可以出现假阳性，l需要进行HCV-RNA的检测有助于诊断。按照美国疾病控制中心2003年新的HCV抗体报告和实验室检测指南，l抗-HCV仅仅在重复检测S／CO≥3.8时才可能是真正的抗-HCV阳性。而对于抗体S／CO低于3.8者应该以免疫印迹试验来确认。
(2)重组免疫印迹实验(RIBA)：i为排除抗C100-3假阳性而建立了RIBA。可以避免EusA检测抗HCV-C100-3带来的假阳性。第二代试剂可检测早期的抗HCV，l但对可疑阳性的病例很难判断结果。第三代试剂包含来自HCV核心区和NS4区合成肽与来自NS3和NS5区的重组抗原，l具有较高的特异度，l不必再进行此项测定。但在感染初期，l偶尔存在弱的或不确定抗
HCV的RIBA反应，l需要用PCR方法来证实HCV感染的存在。
(3)抗HCV-IgM的检测：iIgM是病毒感染早期出现的抗体，lClemens等报告在输血后的丙型肝炎患者的急性阶段，l15例受检者均存在抗HCV-IgM，l其出现时间平均在输血后10.1周或者出现肝功能异常后(ALT升高)1.8周。该抗体与IgG大约同时出现。大部分患者存在被动输入的IgG而未发现被动的IgM。结果IgM的检出率远低于IgG。此外IgM可作为评价HCV感染慢性化和抗病毒治疗疗效以及判断预后的指标。
2.HCV核心抗原检测1pg1HCV总抗原约等于81000IU的HCV-RNA，l在不同患者间检测结果略有差异。当HCVRNA低于2×104IU／ml时，l目前使用的HCV总抗原检测试剂不能检测到HCV抗原。HCV核心抗原检测对于早期病毒血症的检测是敏感的，l但不适宜用于抗病毒治疗监测中病毒清除效果的实时检测。
【核酸检测】
1.RT-PCR检测HCV-RNA是最敏感的方法。根据已知HCV基因组核酸序列合成引物，l提取标本中的HCVRNA，l将HCV-RNA逆转录为cDNA，l再把cDNA扩增，l用荧光探针实时定量测定。主要用于急性丙型肝炎的早期诊断，l可在早期检出低水平病毒复制。最早可在HCV感染后2～3天检查出HCV-RNA的存在，l而抗HCV在输血后平均8～10周才能出现。还有助于判断HCV传播途径，l并可用于围生期传播的监测以及血清、i肝组织、i肝外组织及分泌物内HCV-RNA的检测等。HCV-RNA阳性是现症感染的标志。常在感染后1～2周即可在外周血中测定到，l在自然清除病毒的感染者中，l常在清除前达高峰，l而慢性感染者常常在高峰后逐渐下降至较低水平而维持在稳定状态。有时在持续感染中可能有短
暂的低水平复制，l低于检测水平。HCV-RNA复制水平与疾病严重性没有必然相关性。测定意义在于确定感染、i指导治疗和判断应答。
(1)HCV-RNA的定性检测：i对ELISA阳性的HCV持续感染者需要通过HCV-RNA定性实验进行验证。基于PCR扩增的检测技术最低能检测出50IU／ml的病毒量，l最新的转录介导扩增法灵敏度更高。检测的特异性在98％以上，l只要病毒定性检测阳性就可以说明HCV病毒复制活跃。但是1次检测结果阴性并不能完全排除HCV感染，l几乎所有的患者都有HCV病毒血症，l阴性结果可能是因为病毒量低于检测的敏感底限。
(2)HCV-RNA的定量检测：i可作为抗病毒疗效评估的观察指标和决定干扰素的疗程。急性感染期，l血浆或血清中的病毒基因水平可达到105～107IU／ml。在慢性感染者中，lHCV-RNA水平在同一个体的HCV-RNA水平是相对稳定的，l不同个体间差异相当大，l其变化范围可从5～500万。WHO近年建立了国际标准以IU来反映HCV-RNA的量，l从而便于HCV-RNA定量检测的全球标准化。HCV-RNA定量的最低检测阈值为25～615IU／ml。线性检测范围的上限为(5×105)～(717×106)IU／ml。对于超过检测线形范围上限的样本应该稀释10～100倍后再检测，l方能获得准确定量。定量检测的特异性为98％～99％，l不受基因型的影响。
2.丙型肝炎病毒基因型测定 HCV存在着许多基因型，l在世界不同地区至少存在6个基因型、i50个亚型。有研究显示HCV基因型与其致病性、i肝细胞癌发生及干扰素(IFN)疗效有一定关系。HCV基因型与治疗反应率有密切相关。一般认为HCV-2及3型对IFN的反应优于HCV-1型。
肝硬化及肝癌患者HCV-1b型感染率明显高于慢性肝炎。另外慢性肝炎的HCV-1b型发现率高于无症状献血员及ALT正常的个体。但未发现HCV基因型与严重度、i死亡率及肝癌发生率之间有关。HCV-1b型复发丙型肝炎其较其他基因型为重。有关HCV-1b型是否具有更严重的致病作用还不清楚。由于每一基因型均可分布在各期中，l因此HCV基因型不能作为评价严重程度的一个指标。
(三)诊断建议
具备急、i慢性肝炎临床表现，lHCV-RNA阳性或抗HCV阳性，l可诊断为丙型肝炎。无任何临床症状和体征，l肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。HCV-RNA的定量检测可作为抗病毒疗效评估的观察指标和决定干扰素的疗程。HCV基因型与治疗反应率有密切相关。