艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(Acquired1immune1deft1clency1syndrome，lAIDS)的简称，l是由人免疫缺陷病毒(Human1immunodeficlency1virus，lHIv)所引起的慢性传染病。病毒主要侵犯和破坏CD4+辅助性T淋巴细胞，l造成免疫严重缺陷，l最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤，l导致死亡。本病目前尚无特别有效的治疗方法，l已成为当今世界最为关注的公共卫生问题之一。
(一)疾病概况
【病原学】
HIV可分HIV-1和HIV-2两型，l是一种逆转录病毒(Retrovirus)，l单股RNA病毒。呈圆形或椭圆形，l外层为类脂包膜，l表面有锯齿样突起，l含糖蛋白gp120，l在双层脂质中有跨膜蛋白gp41；内有圆柱状桉心，l由病毒RNA、i逆转录酶、i整合酶、iRNA酶H等组成；核心外是核衣壳，l由核心蛋白p24、i基质蛋白p17和结构蛋白p6、ip9等组成。
【流行病学】
1981年美国报告了首倒AIDS患者，l到目前已有190多个国家发现有HIV感染者。
1.传染源患者和无症状HIV携带者是本病的主要传染源。血液、i精液、i阴道分泌物、i唾液、i泪液及乳汁中均有病毒存在，l具有传染性。
2.传播途径 主要有3种：i①性接触传播：i是本病主要传播途径；②血液接触传播：i应用被污染的注射器、i血友病患者输注含HIV第Ⅷ因子、i输注含HIV血和血制品等；还有器官移植，l人工受精等均有可能传染；③母婴传播：i母体内的瘸毒可通过胎盘、i产程中及产后血性分泌物或喂奶等方式传播给婴儿。
3.易感人群 人群普遍易感。本病的高危人群主要是男同性恋、i性乱交者、i静脉药瘾者、i多次接受输血或血制品者、i配偶或性伴侣HIV抗体阳性者等。
【发病机制】
HIV进入人体后，l首先通过病毒表面gp120在化学因子CCR5或CXCR4辅助下与靶细胞CD+14辅助性T淋巴细胞表面的特殊受体CD4分子结合，l然后在gp41的协助及靶细胞的吞饮下HIV去外壳并与CD+14细胞的细胞膜相融合，l病毒核心蛋白及HIV1RNA进人细胞浆。通过逆转录酶的作用合成DNA，l并与宿主基因整合，l进行复制增殖。病毒大量释放人血，l引起病毒血症。HIV既有嗜淋巴细胞性又有嗜神经性，l主要感染CD+14T淋巴细胞，l也能感染单核巨噬细胞、iB细胞和小神经胶质细胞、i骨髓干细胞等。患者免疫功能缺陷，l易发生各种机会性感染以及多种恶性肿瘤如卡波西肉瘤(Kaposi’s1sarconla)、i淋巴瘤等。
人体感染HIV后，l机体可出现各种免疫应答，l包括中和抗体的产生、iCTL及抗体依赖性补体介导的细胞毒效应等，l达到抑制病毒复制，l但不能完全清除病毒。数年后机体不能控制HIV复制，l发展成为AIDS，l其机制目前尚未阐明。
【临床表现】
本病潜伏期较长，l通常约2～10年左右。HIV侵入人体后分为4期。
1.急性感染期(Ⅰ期)部分患者感染后2～6周，l可出现一过性类似传染性单桉细胞增多症或流感样症状，l表现为发热、i咽痛、i关节痛、i度疹和淋巴结肿大等。血小板可减少，lCD4+／CD8+比值下降或倒置。一般持续3～14天后自行好转，l呈自限性。本期血中可检出HIV-RNA及p24抗原，l但HIV抗体阴性。
2.无症状感染期(Ⅱ期)11可由急性感染期后或原发病毒感染后引起。无临床症状，l但血中能检出HIV1RNA以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体，l具有传染性。本期相当于是AIDS的潜伏期，l可持续2～10年或更长。
3.全身持续淋巴结肿大期(Ⅲ期)11主要表现为持续性(>3个月)淋巴结肿大，l除腹般沟淋巴结以外，l全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。肿大淋巴结直径在11cm以上，l质韧，l无压痛，l无粘连。部分患者1年后肿大的淋巴结可逐渐消退，l或再次肿大。病理活检为反应性淋巴结增生。本期血中可检出HIV-RNA、ip24抗原、iHIV抗体阳性。
4.AIDS期(Ⅳ期)本期患者的免疫功能严重破坏，l多系统多器官受累，l临床表现多种多样。归纳有5种表现：i①全身性症状：i无特异性，l表现为持续性不规则发热、i持续性全身性淋巴结肿大、i持续性慢陛腹泻或慢性咳嗽等，l伴明显乏力、i盗汗，l消瘦等症状。可有肝脾肿大；②神经系统症状：i出现头痛、i记忆力减退、i痴呆，l下肢瘫痪等；③各种机会性病原体感染：i包括卡氏肺孢子虫、i结核分枝杆菌、i隐孢子虫、i弓形虫、i真菌、i巨细胞病毒、i疱疹病毒等局部或全身性感染。其中前3种感染是导致AIDS死亡的主要原因，l特别是结核已成为最常见的机会性感染之一；④继发肿瘤：i如卡波西肉瘤、i淋巴瘤等；⑤其他疾病：i如慢性淋巴性间质性肺炎、i自身免疫性血小板减少性紫癜等。
目前WHO根据外周血液CD+14T淋巴细胞计数不同将HIV感染划分成3级：i①Ⅰ级：i≥0.5×109/L；②Ⅱ级；(0.2～0.499)×109／L;③Ⅲ级：i<0.2×109／L。
(二)检验诊断
【病原学检查】
从正常人血液中用Ficoll离心分离白细胞，l用植物血凝素刺激培养。用于接种HIV的分离培养，l以p24抗原阳性为病毒增殖标志，l一般在2周内可获阳性结果，l敏感性为90％，l但对无症状者阳性率低。目前主要用于病毒的研究，l不适合临床常规诊断。对血浆或淋巴细胞中病毒培养定量测定可用于抗病毒治疗的监控和新生儿感染的渗断。
【免疫学检查】
1.抗体检查 常用方法有ELISA法和蛋白印迹法(Western1Blot，lWB)测定血清抗体。
(1)HIV抗体初筛检查：i多数HIV感染者在病毒进人身体的3个月内血清抗体阳转，lELISA法测定血清抗体敏感性好，l操作简便，l但有一定的假阳性，l故目前用作初筛检查。初筛阳性者应进行重复检查，l并重新采血进行确诊试验。
(2)确诊试验：i由于初筛实验存在假阳性，l所以必须对初筛试验阳性患者血清进行确诊试验。通常采用WB。
2.HIV抗原检测 用ELISA法测定血清中的p24抗原，l能帮助判断病毒的复制水平，l对“窗口期”感染者的早期确诊有帮助意义，l可用于血清抗体出现前HIV感染的诊断，l特别是高危人群的早期诊断。此外用于血清抗体阳性的母亲的新生儿的感染诊断，l及对先天性免疫缺陷综合征患者感染HIV的诊断。也可用于抗病毒疗效的评价，l但不如HIV-RNA测定可靠。
3.免疫功能检测11目前临床上最常用的方法是用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群。外周血CD4+和CD8+T淋巴细胞数正常值分别为(0.85±0.29)×109／L和(0.58±10.18)×109／L，l分别占外周血淋巴细胞的38±18％和26±7％。HIV感染后，l外周血CD4+T淋巴细胞数进行性减少，lCD4+／CD8+比例进行性降低。CD8+T淋巴细胞数在HIV感染的早期增多，lAIDS期也减少。测定CD4+和CD8+淋巴细胞亚群，l即幼稚细胞和记忆CD4+细胞亚群、i激活亚群、i功能亚群、i凋亡亚群、i记忆和幼稚亚群，l能进一步判断病情和预后。
HIV携带者和AIDS患者通常会出现CD4+T淋巴细胞数量和功能的异常改变，l因而测定T、iB和NK淋巴细胞亚群有助于判断患者的免疫功能及治疗观察与预后评估。当CD4+淋巴细胞的数量<0.2×109／L，l预计80％的感染者在4年内发展成AIDS；CD4+淋巴细胞的数量为(0.2～0.4)×109／L时，l约有40％～50％发展成AIDS。
每种淋巴细胞均表达特定的标志分子(CD分子)，l借助这些CD分子的荧光标记的特异性单克隆抗体和流式细胞仪可以准确地检测出各种淋巴细胞亚群的比例。结合血液学常规检测的白细胞计数和淋巴细胞百分率，l即可得出淋巴细胞中各亚群的计数。与流式细胞仪检测的淋巴细胞各亚群的百分率相乘，l即为各亚群的计数值。通过与正常参考值比较，l分析受检者的T、iB和NK淋巴细胞亚群的水平(包括百分比和计数值)。
【核酸检测】
血浆病毒RNA定量检测和淋巴细胞内病毒cDNA定量检测，l但最常用的方法是血浆病毒RNA定量检测(又称血浆病毒载量／。
可用RT-PCR技术测定gag、ipol基因。最近bDNA技术也被广泛关注，l利用固定在固相载体上的探针捕获病毒RNA，l标记探针杂交后通过信号扩增进行检测。由于使用了多达40种探针因此可以检出不同亚型。由于HIV的RNA在血清中不稳定，l因而需要及时处理，l最好使用EDTA抗凝血作为检测标本，l可以获得最高的病毒RNA含量。
血浆中HIV-RNA的水平与CD4+细胞的数量及病程进展相关。在感染早期血浆中病毒拷贝数维持在101000个／ml以下可降低感染者发展为AIDS的危险性，l若在血清阳转的6个月内血浆中病毒拷贝数超过1001000个／ml，l发展成AIDS的可能性较低拷贝数的感染者高10倍。在较晚期的感染者血浆中病毒的拷贝数似乎与病情进展无关，l较低拷贝也不能阻止AIDS的发生。
血浆中HIV-RNA的水平与淋巴组织中的病毒数相关，l因此可以监控抗病毒治疗的效果。此外p24抗原的测定也可评估抗病毒效果。
【其他检查】
1.新生儿感染的检查 由于受到来自母体的IgG的干扰，l直接测定HIV阳性母亲的新生儿体内的HIV1IgG抗体不可行。在新生儿体内测定Env的IgA具有很高的特异性，l但在出生半年内灵敏度较低且也不适用于刚出生几天的新生儿。在新生儿的感染者中，l血浆中病毒的数量高于成人。因此直接测定血浆中病毒的可进行诊断。病毒分离培养、iPCR测定是可行的方法。
2.艾滋病合并各种感染的病原学检测
(1)卡氏肺孢子虫感染的检查：i见第八章第二节卡氏肺孢子虫肺炎。
(2)隐孢子虫感染的检查：i见第八章第一节隐孢子虫病。
(3)弓形虫感染的检测：i见第八章第三节弓形虫病。
(4)各种真菌感染的检查：i口腔念珠菌感染时可采集口腔粘膜白苔直接涂片显微镜下检查，l可见特殊的真菌孢子和菌丝。新型隐球菌性脑膜炎时，l采集脑脊液离心取沉淀物用印度墨汁染色涂片，l可查到典型的折光性很强的、i菌体外面有一层宽厚的荚膜、i中间的菌体可见芽生孢子的隐球菌。亦可取血或脑脊液，l用ELISA法检测隐球菌抗体。
(5)各种疱疹病毒感染的检查：i见第四章第三节疱疹病毒感染。
(6)细菌感染的检测：i可通过血、i痰、i脑脊液等的细菌培养来诊断各种合并症的病原。AIDS患者结核病和非典型分枝杆菌感染较多见，l必要时除了查痰抗酸杆菌外，l可做淋巴结穿刺、i骨髓穿刺、i肺或肝组织穿刺等送细菌培养和病理检查来进一步诊断隐匿的分枝杆菌感染。
(三)诊断建议
流行病学资料非常重要，l高危人群出现类似传染性单核细胞增多症或流感样症状，l要考虑急性HIV感染；高危人群出现严重的机会性感染或机会性肿瘤，l同时有CD4+／CD8+比值下降或倒置，l应高度怀疑慢性HIV感染；高危人群临床表现有超过1个月的持续性不规则发热，l或慢性腹泻、i咳嗽，l或持续性全身性淋巴结肿大，l或反复皮肤疱疹病毒、i口腔念珠菌感染等，l应怀疑AIDS；进一步做实验室检查，l如蛋白印迹法检查p24抗体和gp120抗体阳性可确诊；亦可通过检测p24抗原或HIV1RNA进行诊断。
本病临床表现复杂多样，l易与许多疾病相混淆。急性期应与传染性单核细胞增多症及其他感染性疾病如结核、i结缔组织疾病等相鉴别；淋巴结肿大应与血液系统疾病相鉴别，l特别要注意与性传播性淋巴结病综合征相鉴别，l后者淋巴结活检为良性反应性滤泡增生，l血清学检查提示多种病毒感染；本病的免疫缺陷改变须与先天性或继发性免疫缺陷病相鉴别。