病毒性脑膜炎(Viral1meningitis)是指由急性病毒感染累及到脑脊髓膜的一种临床综合征。主要表现为发热、i头痛、i呕吐和脑膜刺激征，l脑脊液检查为浆液性改变。通常其临床过程短，l预后好。
(一)疾病概况
【病原学】
能引起病毒性脑膜炎的病毒主要有肠道病毒、i腮腺炎病毒、i虫媒病毒、i疱疹病毒、i淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒(LCMV)、i腺病毒、i副流感病毒、i流感病毒及麻疹病毒等。其中肠道病毒是引起儿童病毒性脑膜炎常见的病毒，l如ECHO病毒、i柯萨奇病毒。
【流行病学】
多数病毒性脑膜炎的发病高峰有明显的季节性倾向。如肠道病毒脑膜炎和虫媒病毒脑膜炎常发生在夏秋季节，lLCMV脑膜炎多发生在秋冬季节，l腮腺炎病毒脑膜炎则好发于冬春季节，l但疱疹病毒(含Ⅱ型单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒等)脑膜炎一年四季均可散发发病。另外，l虫媒病毒脑膜炎的发病还具有地理分布的流行病学特征。
【发病机制】
不同的病毒经不同的门户侵入机体，l如肠道病毒主要经胃肠道感染；腮腺炎病毒、i腺病毒主要经呼吸道感染；虫媒病毒和单纯疱疹病毒经皮肤感染；某些肠道病毒也可经眼结合膜感染等。病毒随血行播散，l多数病毒可直接透过血脑屏障侵入中枢神经系统。脑膜炎症反应的主要机制可能是机体对蛛网膜下腔内皮细胞表面的病毒抗原产生免疫应答并释放炎症细胞因子(IL-1β、iIL-6及IFN-γ)所致，l结果导致血脑屏障通透性增强，l使颅内压及脑脊髓液中蛋白质含量也升高，l出现脑膜刺激征。
【临床表现】
病毒性脑膜炎往往具有病毒感染的前驱症状，l多数患者起病急，l常先有上呼吸道感染或消化系统的症状，l如咽痛、i咳嗽、i腹痛、i腹泻等，l随后出现中枢神经系统受累的表现，l有发热，l头痛、i呕吐，l颈抵抗，l脑膜刺激征。严重者可出现意识障碍、i抽搐等，l提示脑实质受累。大多数患者病程呈自限性，l约2～3周。
(二)检验诊断
【一般检查】
1.常规检验 多数有外周血白细胞总数减少或在正常，l中性粒细胞百分比减少，l淋巴细胞相对增高显著。ESR可正常或轻度增快。多数患者有ALT轻度升高。腮腺炎病毒感染者常有血清或尿淀粉酶增高。
2.脑脊液检查 病毒性脑膜炎脑脊液呈浆液性改变，l颅内压升高，l外观清亮或微混；白细胞总数轻度增高，l以淋巴细胞增高为主；蛋白质轻度增高，l糖和氯化物基本正常；脑脊液革兰染色涂片、i抗酸染色涂片及墨汁染色涂片均为阴性。根据引起病毒性脑膜炎不同的病毒，l脑脊液的改变与实验方法具有大同小异的特点。
(1)肠道病毒脑膜炎：i白细胞数增多，l多数为(0.1～1.0)×109／L，l分类计数在早期以多形核白细胞为主，l6～48小时后则淋巴细胞增多。脑脊液蛋白质轻度增高，l葡萄糖含量多数正常，l仅少数有轻度降低。
(2)腮腺炎病毒脑膜炎：i白细胞数增多，l通常<0.5×109／L,1单核细胞增高为主，l可持续数周之久；脑脊液蛋白质正常或轻度增高，l葡萄糖含量多数正常，l仅少数(约25％)有轻度降低。
(3)LCMV脑膜炎：i白细胞数增高，l通常<0.75×109／L，l少数也可高达3.0×109／L，l以淋巴细胞增多为主；约25％患者脑脊液葡萄糖含量可明显减少。
(4)2型单纯疱疹病毒(HSV-2)脑膜炎：i白细胞数增高，l通常<0.50×109／L，l主要为淋巴细胞；脑脊液葡萄糖含量通常正常。
(5)其他病毒性脑膜炎：i虫媒病毒脑膜炎的脑脊液特点类似于肠道病毒脑膜炎。水痘带状疱疹病毒(VZV)脑膜炎的脑脊液特点类似于HSV-2脑膜炎。
【病原学检查】
1.脑脊液标本的分离培养
(1)肠道病毒脑膜炎：i采用对多种病毒敏感的4种细胞系集中于微量板上同时培养的微量细胞培养法，l是WHO推荐的病毒培养分离法。不但提高了病毒分离的阳性率，l还可以根据病毒在不同细胞上生长的特征，l初步判定病毒的种类并最终对病毒的型别和亚型进行鉴定。脑脊液中肠道病毒可获得阳性分离结果的平均时间为3.7～8.2天，l多数学者认为这是一种诊断病毒性脑膜炎最可靠的方法，l但实际上肠道病毒在脑脊液中的浓度较低，l因而一般很难获得阳性结果，l且培养分离费时，l不宜用作早期、i快速的诊断。详见第四章第二节肠道病毒
感染。
(2)腮腺炎病毒脑膜炎：i脑脊液中腮腺炎病毒在组织培养基内增殖至可获得阳性分离结果的时间至少需用1周，l其敏感性达30％～50％。检查方法详见第四章第一节流行性腮腺炎。
(3)LCMV脑膜炎：i从感染早期的CSF标本中可获阳性结果。
(4)HSV-2型脑膜炎：i从部分病例的脑脊液标本中可获阳性结果。
2.非脑脊液标本的病毒分离
(1)在部分肠道病毒脑膜炎病例中，l于起病后一至数周可从咽部或直肠部位的培养标本中分离出非脊髓灰质炎肠道病毒，l提示为相应病原体。但也可见于过去已感染者或流行区内约7.5％的健康对照者中。
(2)从LCMV脑膜炎感染初期的血培养标本及其发病后期的尿培养标本中可分离出相应病毒。
(3)从虫媒病毒脑膜炎的血培养标本中也可分离出相应病毒。
【免疫学检查】
肠道病毒感染后患者标本中抗原存在时间较短，l如血清中抗原在发病5天后就不易检测。可以通过采集患者发病初期和恢复期(间隔2～4周)双份血清，l如抗体滴度呈4倍增高有诊断意义。如同时检测双份脑脊液中的抗体滴度，l并动态比较同期脑脊液／血清抗体比值，l可提高诊断的正确率。测定单份血清特异性IgM抗体，l结合临床表现，l有助于早期诊断。采用补体结合试验、i血凝抑制试验或中和试验可检测患者血清或脑脊液中的病毒抗体，l是目前诊断病毒性脑膜炎的常用实验室诊断方法。此外，l中和抗体在受病毒感染后的机体内可以存在很长一段时间，l检测IgG抗体能够反应既往感染情况，l因此，l在流行病学调查中，l抗体检测具有非常重要的意义。
1.中和试验 使用微量板定量的微量中和试验可较简便地测量机体抗体水平。已有了自动化定量检测的微量中和法，l可用于大样本人群的血清学诊断和血清流行病学调查。
2.固相反相免疫吸附试验临床上曾经用固相反向免疫吸附试验(SPRIST)检测血清IgM抗体来诊断。该技术使用抗人IgM二抗包被，l加入待测样品和抗原后，l再加八O型Rh阴性红细胞，l通过红细胞的吸附情况判断检测结果。Magnius等人认为在疾病发生的第2～3周内，l检测灵敏度可达50％以上。该技术曾经广泛用于临床病毒性脑膜炎的快速诊断。但该检测技术中红细胞浓度对结果影响明显，l不易控制。
3.ELISA国内目前已经有针对临床上某些型别的IgM抗体的检测试剂，l广泛用于临床诊断。间接ELISA可以分别检测IgM、iIgG、iIgA抗体。IgM抗体多用于临床诊断，l而病毒IgG抗体的检测则适用于回顾性诊断和血清学调查，l在疾病爆发的调查中有重要意义。其中IgG抗体灵敏度稍高(54％)，l但特异度偏低(66％)，lIgM抗体检测的特异度较高(96％)。这使得间接ELISA法在临床疾病急性期诊断的方面的应用受到了一定的限制。似乎更适合用于既往感染的检测，l为大面积人群血清流行病学调查的最佳手段。但由于肠道病毒复杂和繁多的型别及抗原变异，l许多特异性型别的ELISA检测技术尚不成熟甚至是空白，l有待进一步的研究和开发。
4.PCR增强的免疫测定法近年出现了一种将同相血清学技术和PCR技术结合起来的聚合酶链式反应增强的免疫测定法(PIA)。有多篇文献报道了将该技术用于肠道病毒的IgM抗体检测。该技术使用抗IgM二抗包被，l加入待测样品后和抗原结合。结合的病毒颗粒加热变性后释放出RNA作为模板用于RT-PcR扩增。扩增物与DNP标记探针杂交后再与酶标记物反应，l经比色测定，l可定量检测IgM抗体。最近又有研究提出定量的聚合酶链式反应增强的免疫试验(QPIA)，l在血清样本1：i100或1：i11000稀释的情况下，l通过测量凝胶电泳的条带密度进行定量。毒株变异对抗原性的影响是PIA和QPIA结果的灵敏度和特异度主要的关键问题。肠道病毒的抗原差异存在于不同血清型和同一血清型的不同变种之间。因此免疫学检测不可能实现100％的灵敏和特异。有研究者提出使用近期由人群分离得到的病毒株作为抗原，l由于这些毒株和人群当前存在的毒株情况比较吻合，l因此可以增加检测的灵敏度。
5.其他补体结合试验也常用于肠道病毒性脑膜炎患者抗体水平的测定。但不能区分IgM和IgG，l只能测量总抗体水平。而且操作繁琐，l抗原制备复杂，l血清中的抗补体成分还会导致测定的抗体滴度偏低。因此并不适合常规检测，l但可用于评价其他检测技术。
(三)诊断建议
患者有突起高热，l伴头痛、i呕吐、i意识障碍、i抽搐及颈抵抗，l脑膜刺激征等临床表现，l参考流行病学资料，l再依据脑脊液常规检查可作出诊断；确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。
在脑脊液中可测到HSV-IgM抗体可以作为早期诊断的指标，l但需同时计算脑脊液中与血清中的IgG抗体滴度产生指数才能增加诊断的准确率。如联合应用PCR与IgM抗体测定，l可提高HSV-2脑膜炎诊断的阳性率和准确率。其诊断指标如下：i①脑脊液病毒特异HSV-IgM阳性；②病毒特异性抗体局部产生指数血清：i脑脊液比值≤20；③双份脑脊液标本，l恢复期脑脊液病毒特异HSV-IgG滴度≥4倍升高；④PCR检测脑脊液病毒HSV-DNA阳性。符合其中任何1项提示诊断成立。详见第四章第三节疱疹病毒感染。
病毒性脑膜炎主要需要与以下疾病鉴别诊断：i非病毒性无菌性脑膜炎、i化脓性脑膜炎、i结核性脑膜炎、i真菌性脑膜炎等。