狂犬病(Rabies)又称恐水症(Hydrophobia)，l是由狂犬病毒引起的以中枢神经系统病变为主的一种人兽共患的急性传染病。多在狗、i狼、i猫等温血动物间传播。人狂犬病多因被病兽咬伤而感染，l死亡率几乎100％。主要临床表现为特有的狂躁、i恐惧不安、i怕风恐水、i流涎和咽肌痉挛，l终至发生瘫痪而危及生命。

(一)疾病概况

【病原学】

狂犬病毒(Rabies1virus)属于弹状病毒科(Rhabdoviridae)，l狂犬病毒属(Lyssavirus)，l为单股RNA病毒。病毒由内层核衣壳和外层的脂蛋白包膜构成。有5种主要结构蛋白，l即核心部位包含的棱蛋白(N)、i大蛋白(L)、i衣壳基质蛋白(M1)和外膜部位包含的包膜基质蛋白(M2)和糖蛋白(G)。其中G蛋白能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有嗜神经性，l并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体，l中和抗体具有保护作用。N蛋白可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，l无保护作用。

【流行病学】

狂犬病在世界很多国家均有发生。近年我国发病率有上升的趋势。

1.传染源　人狂犬病主要由病犬传播，l其次为病猫和病狼。一般来说，l狂犬病患者不是传染源，l不形成人一人传播。

2.传播途径　病兽的唾液中含病毒量较大，l于发病前3～5天即具有传染性。人主要被患病动物直接咬伤、i抓伤，l唾液中的病毒自皮肤破损处侵入人体。粘膜也是病毒的重要侵入门户，l如肛门粘膜被狗触舔等，l均可引起发病。

3.易感性　人群普遍易感。一般男性多于女性，l以青少年较多。可发生于任何季节。

【发病机制】

狂犬病毒具有强力的嗜神经性。病毒经皮肤伤口或粘膜进入人体，l一般不侵入血液，l而主要通过神经逆行，l向中枢传播。发病过程分为3个阶段：i①神经外小量繁殖期：i病毒首先在伤口附近横纹肌细胞内小量繁殖，l通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，l侵入附近的末梢神经，l约4～6天，l此时患者无任何自觉症状；②从周围神经侵入中枢神经期：i病毒沿周围神经的轴索向心性扩散，l到达背根神经节后，l开始大量繁殖，l然后侵入脊髓和中枢神经系统。主要侵犯脑干及小脑等部位的神经元；③从中枢神经向各器官扩散期：i病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，l侵入各组织与器官，l如眼、i舌、i唾液腺、i皮肤、i心脏、i肾上腺髓质等。由于迷走神经核、i舌咽神经核和舌下神经核的受损，l可以发生呼吸肌和吞咽肌痉挛，l临床上出现恐水、i呼吸困难、i吞咽困难等症状；交感神经受刺激，l使唾液分泌和出汗增多；迷走神经节、i交感神经节和心脏神经节受累时，l可引发心血管系统功能紊乱，l甚至猝死。

【临床表现】

潜伏期长短不一，l短则5天，l长的可达20余年，l多数1～3个月。临床经过分为3期：i

1.前驱期持续约1～4天。多数患者有低热、i嗜睡、i食欲缺乏等。对痛、i声、i风、i光等刺激开始敏感，l并有咽喉紧缩感。具有重大诊断意义的早期症候是在已愈合的伤口部位及神经通路上有麻、i痒、i痛或虫爬蚁走等感觉异常。

2.兴奋期或痉挛期持续约1～3天。患者大多神志清楚，l多表现为极度恐惧不安，l水声、i风声等刺激常可诱发发作性咽肌痉挛等。恐水、i怕风是本病的特殊症状，l患者渴极畏饮，l满口流涎。常有声音嘶哑，l甚至失音。同时常有大汗、i流挺、i体温升高达38℃以上，l心率加快，l呼吸困难，l血压升高，l瞳孔扩大。随着病情的加重，l部分患者出现谵妄、i幻觉等症状。常常死于呼吸或循环衰竭。

3.昏迷期或麻痹期患者逐渐安静，l多出现肢体弛缓性瘫痪，l眼肌、i颜面部及咀嚼肌也可瘫痪。呼吸减慢及不规律，l脉搏细速、i血压下降，l可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡。

(二)检验诊断

【一般检查】

外周血白细胞总数增高可达(12.0～30.0)×109/L，l中性粒细胞一般占80％以上。尿常规检查可发现轻度蛋白尿，l偶有透明管型。脑脊液压力可稍增高，l白细胞数稍增多，l一般不超过0.2×109／L，l主要为淋巴细胞，l蛋白质增高，l可达21000mg／L以上，l糖及氯化物正常。

【病原学检查】

抗原或核酸检测阳性标本可以进行病毒分离以便进行更深入的研究。

1.细胞培养法　将唾液、i脑脊液、i皮肤或脑组织标本研磨后，l用PBS制成30％悬液，l21000转／分钟离心20分钟，l取上清接种已形成单层的敏感细胞(鼠神经传代细胞、iVeto细胞或BHK21细胞)上，l吸附2小时后补加含2％血清的维持液，l37℃5％CAO2孵育约4～5天，l丙酮固定细胞，l用荧光标记的抗狂犬病毒单克隆抗体反应，l观察特异性荧光包涵体判断结果。阳性时吸取上清-70℃保存备用或继续传代。病毒通过细胞的多次传代可以适应细胞培养并得到扩增。

2.乳鼠接种法　同上制成的30％的患者或动物脑组织悬液，l离心取上清，l接种1～2日龄乳鼠脑内，l每个样本注射接种一窝乳鼠脑内；接种后的乳鼠应在具有高效滤过装置的负压饲养柜内饲养，l观察是否发病。症状不典型时可取第一代接种的脑组织继续传代，l连续传代后潜伏期逐渐规律，l一般为5天左右。发病乳鼠若确定为狂犬病毒感染，l无菌取脑，l-70℃或用含50％甘油的PBS-20℃保存，l也可研磨后加灭菌脱脂牛奶制成20％悬液，l进行鉴定或真空冷冻干燥后长期保存备用。未发病存活的鼠继续喂养观察至21天后杀死作免疫荧光抗体检测。

【免疫学检查】

1.抗原检测

(1)免疫荧光法检测抗原：i用脑脊液或唾液直接涂片，l或取角膜印片，l或咬伤部位皮肤组织印片，l或脑组织印片或冷冻切片，l丙酮固定，l抗狂犬病毒特异性荧光抗体染色后，l在荧光显微镜下检测狂犬病毒抗原。

(2)快速狂犬病酶联免疫吸附法检测抗原：i将抗狂犬病毒核衣壳IgG包被酶标板；将标本研磨后用pH7.41PBS制成30％的悬液，l离心取上清加入酶标板孔内；洗板后加入酶标记抗狂犬病毒抗体反应后，l肉眼观察或酶标仪测定结果。

2.抗体检测

(1)特异性抗体检测：i在自然感染情况下，l狂犬病毒通常由发病动物咬伤时通过带有病毒的唾液进入伤口内，l在侵人局部基本上不增殖，l一般也不侵入血流形成病毒血症。因此，l在感染后的一段时间内狂犬病毒或其抗原不与机体免疫系统广泛接触刺激产生免疫应答反应。在狂犬病晚期因血脑屏障被破坏，l脑内大量病毒抗原得以进入血流，l刺激机体免疫系统产生特异性抗体。许多狂犬病患者在发病早期血清中查不到抗体或抗体滴度很低，l在临床晚期出现狂犬病特异性抗体。

(2)中和抗体检测：i狂犬病血清中和抗体水平是测定机体免疫力程度的评判指标，lWHO狂犬病专家委员会认为血清中和抗体水平等于或高于0.5IU／ml，l表示机体能得到有效的保护。狂犬病毒中和抗体的检测可以用传统的小鼠中和试验或WHO推荐的快速荧光灶抑制试验(RFFIT)。

【核酸检测】

用RT-PCR方法。

(三)诊断建议

根据流行病学资料有被犬或病兽咬伤或抓伤史，l结合典型临床症状如恐水、i怕风、i咽喉痉挛，l或怕光、i怕声、i多汗、i流涎和咬伤处出现麻木、i感觉异常等即可作出临床诊断。采集患者的唾液、i脑脊液、i皮肤或脑组织标本检查病毒抗原、i病毒核酸或病毒分离等可确诊。

需要与狂犬病进行鉴别的疾病主要有：i破伤风、i病毒性脑膜脑炎、i脊髓灰质炎等。