流行性斑疹伤寒(Epidemic1typhus)又称虱传斑疹伤寒，l是普氏立克次体(R.Prowazekii)通过人虱传播的急性传染病。临床特点是急性起病、i稽留型高热、i剧烈头痛、i皮疹与中枢神经系统症状，l自然病程约2～3周。

(一)疾病概述

【病原学】

普氏立克次体呈多形性球杆状，l革兰染色阴性。接种雄性豚鼠腹腔引起发热和血管炎，l但无明显的阴囊肿胀，l据此可与地方性斑疹伤寒病原体莫氏立克次体相鉴别。普氏立克次体主要有2种抗原：i①可溶性抗原，l具有种特异性，l耐热，l可用来与其他立克次体相鉴别；②颗粒性抗原，l含有型特异性抗原。近来发现普氏与莫氏立克次体的表面有一种多肽Ⅰ，l具有种特异性，l不耐热，l可用来鉴别2型斑疹伤寒。与变形杆菌OX19有部分共同抗原，l可与患者血清发生凝集反应(即外斐反应)而用于诊断。

【流行病学】

常见于冬季，l北方寒冷地区较易发生，l战争灾荒时期、i个人卫生不良则易流行。

1.传染源　患者是惟一的传染源。有潜伏期末1～2天至热退后数日患者的血液中均有病原体存在，l其中病程第一周传染性最强。

2.传播途径　人虱是本病的传播媒介。病原体随虱粪排出，l或因虱体被压碎而逸出，l通过搔抓经皮肤侵入人体。虱粪中的立克次体偶可随尘埃经呼吸道、i口腔或眼结膜感染。

3.易感性　人对本病普遍易感。患病后可产生持久的免疫力。

【发病机制】

普氏立克次体侵入人体后，l先在小血管内皮细胞内繁殖，l并引起血管病变，l病原体释放入血形成立克次体血症，l侵袭全身小血管内皮细胞，l病变多见于皮肤、i心肌、i中枢神经系统。立克次体不产生外毒素，l死亡释放少量的内毒素。病程第2周产生变态反应，l使血管病变进一步加重。立克次体偶可长期潜伏于单棱巨噬细胞内，l当机体免疫力降低时引起复发，l称为复发性斑疹伤寒，l亦称为Brill-Zinsser病。

【临床表现】

潜伏期5～21天，l平均10～14天。常急性发病，l少数患者有头痛、i头晕、i畏寒、i乏力等前驱症状。

1.侵袭期11多急起寒战、i高热，l稽留热型，l伴严重全身毒血症症状等。患者面颊、i颈、i上胸部皮肤潮红，l球结膜高度充血，l似“酒醉貌”。肺部可有湿性啰音。

2.发疹期　约在病程第4～6天稽留热时出现皮疹。先见于躯干、i很快波及全身，l但面部无皮疹，l下肢较少。皮疹初起常为充血性斑疹或丘疹、i压之褪色，l继之转为暗红色或出血性斑丘疹，l压之不褪色，l持续一周左右消退。退后留有棕褐色色素沉着。此时全身症状加重，l体温持续升高可达40～41℃，l伴有神经精神症状加重，l甚至昏迷或精神错乱。亦可有脑膜刺激征，l脑脊液压力增高。部分患者有中毒性心肌炎，l严重者可出现休克。多数患者脾肿大。

3.恢复期病程第13～14天开始热退，l3～4天恢复正

常。整个病程2～3周。

复发型流行性斑疹伤寒的特点是：i①病程短，l约7～1O天；②发热不规则，l病情轻；③皮疹稀少或无皮疹；④外斐试验常为阴性或低滴度，l但补体结合试验阳性且滴度很高。

(二)检验诊断

【一般检查】

1.外周血检查　疾病早期外周血白细胞总数多正常或降低，l淋巴细胞升高；后期白细胞数增高至(10～15)×109／L，l并有核左移或中毒颗粒。如果计数较高需要考虑继发细菌感染或出血。感染第10天可出现中度的正色素性贫血。血小板计数通常<150×109／L。红细胞沉降率升高。

2.其他检查　血清总蛋白和白蛋白降低，l血清钠通常降低；尿素氮可能增高，l尿液中白蛋白、i红细胞及颗粒管型轻度增加；血培养细菌阴性。

【病原学检查】

病原体分离一般很少用于常规诊断，l通常只是为了供进一步研究需要。立克次体血症多在病后一周内出现，l应尽可能在抗生素治疗前，l取发热期(最好5病日以内)患者血液3～5ml接种于雄性豚鼠腹腔内，l第7～10天豚鼠发热，l取其腹膜刮片或取脑、i肾上腺、i脾组织涂片染色镜检，l可在细胞浆内查见大量立克次体。亦可将豚鼠脑、i肾上腺、i脾等组织制成悬液接种鸡胚卵黄囊分离立克次体。接种前应采血，l进行血清学试验以确定有无隐性感染以及作为接种感染后的对照。

【免疫学检查】

1.外斐反应(Weif-Felix)最早于第4病日可出现阳性反应，l病程第2～3周达高峰，l阳性率以第4周最高，l之后抗体滴度及阳性率均迅速下降。抗体滴度1：i160以上或双份血清呈4倍以上升高有诊断意义。也有少数患者始终呈阴性反应。外斐反应阳性还可见于：i①其他类型的立克次体病如地方性斑疹伤寒等；②非立克次体病如伤寒、i疟疾、i肝炎等，l不过抗体滴度一般较低；回归热、i布氏菌病、i钩体病等有时亦可发生阳性反应。曾接种过斑疹伤寒疫苗或患复发型流行性斑疹伤寒者，l外斐反应常为阴性或低滴度。本试验对斑疹伤寒诊断的阳性率达74％～84％，l但不能区分斑疹伤寒的型别，l也不能排除变形杆菌感染。

2.立克次体凝集反应11以普氏立克次体颗粒抗原与患者血清作凝集反应。滴度1：i4。以上即为阳性。病程第5病日阳性率达85％，l第16～20病日可达100％；此方法与奠氏立克次体有一定交叉，l但后者滴度较低。如出现高滴度抗体反应则可以鉴别流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒。

3.补体结合试验对于复发型流行性斑疹伤寒的诊断有重要参考价值。在病程早期即可检测出抗体为IgG型的阳性反应，l抗体滴度于第8～10天达高峰；如抗体为IgM型，l则提示为初次感染的流行性斑疹伤寒。如用普氏立克次体可溶性抗原进行补体结合反应，l则不能与地方性斑疹伤寒相鉴别；补体结合抗体持续时间长，l可用作流行病学调查。

4.间接血凝试验　用斑疹伤寒立克次体可溶性抗原致敏鞣化后的人“O”型红细胞、i绵羊或家兔的红细胞，l进行微量间接血凝试验。其灵敏度较外斐反应及补体结合试验高，l特异性强，l与其他群立克次体无交叉反应，l便于流行病学调查及早期诊断。但不易区分普氏、i莫氏立克次体和复发型斑疹伤寒。

5.间接免疫荧光试验　用两种斑疹伤寒立克次体作抗原进行间接免疫荧光试验检查抗体，l可鉴别流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒。检测特异性IgM及IgG抗体，lIgM抗体的检出有早期诊断价值。

【核酸检测】

通常采用巢式PCR方式。根据普氏立克次体rpa14／16基因设计的引物pgRp1：i5'-TCAGAAAG-GAGAAAAGATT-3'和pgRp2:5'-CTTGCGTAATAAT-TCTTTTC-3'，l只能特异性扩增普氏立克次体。

(三)诊断建议

流行地区，l好发季节，l有虱寄生或人虱接触史，l结合患者急起发热、i头痛、i皮疹和中枢神经系统症状较为明显与脾肿大，l临床要考虑本病；间接免疫荧光法和ELISA法检查特异性IgM抗体有较高的灵敏度和特异性，l有早期诊断价值并可以替代外斐反应；双份血清IgG有4倍以上增高可确定诊断；单份血清间接免疫荧光抗体滴度≥1：i128强烈提示诊断；这些试验的特异性为100％。外斐反应敏感性和特异性不高。补体结合试验缺乏足够的敏感性和灵敏度。单份血清的IgG阳性仅提示既往感染过并持续存在的免疫状态。雄性豚鼠接种和显微镜观察检查病原体的方法并不常用。

流行性斑疹伤寒需与以下疾病进行鉴别诊断：i伤寒、i钩端螺旋体病、i虱传回归热、i地方性斑疹伤寒及恙虫热、i流脑、i大叶性肺炎、i成人麻疹及流行性出血热等。