恙虫病(Tsutsugamushi1disease)又名丛林斑疹伤寒(Scrubtyphus)，l是由恙虫病东方体(Orientia1tsutsugamushi，lOt)引起的自然疫源性疾病。临床特征为突然起病、i发热、i叮咬处有焦痂或溃疡、i淋巴结肿大及皮疹。

(一)疾病概述

【病原学】

恙虫病东方体呈双球或短杆状，l多成对排列，l大小不等，l寄生于细胞浆内。Giemsa染色细胞核呈紫红色，l胞浆为淡蓝色，l东方体为紫红色靠近胞核旁，l成堆排列。恙虫病东方体各株间的抗原性差异较大，l致病力也不尽相同。根据抗原性的不同分为12个血清型，l可能还有新的血清型发现。我国大陆约半数是Gilliam型，l其次是Karp型。

【流行病学】

本病分布很广。我国主要发生在东南沿海地区，l有明显季节性与地区性。北方10～11月高发季节，l南方则以6～8月为流行高峰。

1.传染源11鼠类是主要传染源和储存宿主。鼠类感染后多隐性感染，l体内保存东方体时间很长，l故传染期较长。患者作为传染源的意义不大。

2.传播途径　恙螨幼虫是本病传播媒介。通过叮刺感染鼠类获得东方体的恙螨幼虫，l发育成成虫产卵而传至第二代幼虫，l当第二代幼虫叮刺鼠类时可造成病原体在鼠间传播，l形成自然疫源地。人因进入该地被恙蜡幼虫偶然叮咬而感染。故恙螨又是东方体的原始储存宿主。

3.易感性　人群对本病普遍易感。感染后只能获得对同株病原体的免疫力。

【发病机制】

病原体进入人体后先在局部繁殖，l然后直接或经淋巴系统人血，l在小血管内皮细胞及单核巨噬细胞内生长繁殖，l不断释放东方体及毒素，l引起恙虫病东方体血症和毒血症，l导致全身毒血症状和多脏器的病变等。病情的严重程度与感染不同血清型东方体及人体的反应性有关。东方体死亡后释放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病理病变为弥漫性小血管炎和小血管周围炎。

【临床表现】

潜伏期4～20天，l通常为10～14天。

1.毒血症症状　起病急骤，l有畏寒或寒颤、i高热，l稽留型、i弛张型或不规则型。伴有相对缓脉、i全身酸痛、i疲乏嗜睡、i颜面潮红，l结合膜充血。严重者出现中毒性脑病等。发热多持续1～3周。

2.焦痴及溃疡　是本病特征性表现，l见于多数患者。发病初期在被恙螨幼虫叮咬处出现，l多数患者只有1个焦痂或溃疡，l常见于腋窝，l腹股沟、i会阴等处。

3.淋巴结肿大　全身表浅淋巴结肿大，l近焦痂的局部淋巴结尤为显著。

4.皮疹　多数患者在病程的第4～6天出现暗红色斑丘疹，l无痒感，l先见于躯干，l后蔓延至四肢。皮疹持续3～10天消退，l无脱屑，l可留有色素沉着。有时在第7～8病日发现软硬腭及颊粘膜上有粘膜疹。

5.其他　半数患者有脾大；少数有肝大。心肌炎较常见。

(二)检验诊断

【一般检查】

外周血白细胞总数多减少，l最低只有2×109／L，l亦可正常或增高；白细胞分类常有核左移。约半数患者尿液中可短暂出现蛋白、i红细胞和管型。

【病原学检查】

1.病原体分离染色镜检是分离恙虫病东方体最直接的检测方法。必要时取发热期患者血液0.5ml，l接种小白鼠腹腔，l小白鼠于1～3周死亡，l剖检取腹膜或脾脏作涂片，l经Gi-emsa染色或荧光抗体染色镜检，l于单核细胞内可见东方体。也可作鸡胚接种、i组织培养分离病原体。但进行病原体分离涉及到动物敏感性、i病原体毒力变异等问题使其难以分离成功。所以一般不作为恙虫病的常规诊断方法，l但对疫源地调查及证实新疫源地是必不可少的手段之一。

2.电镜观察　电镜技术可观察到东方体的超微结构，l确定其与宿主细胞的关系及破坏机制，l并可观察宿主细胞和组织的病理变化。对四环素治疗前、i后7天的肝组织活检的观察，l发现治疗前可见棒状双膜东方体完整地存在于肝细胞和库普弗细胞的胞浆中，l治疗后分布在空泡化的肝细胞、i窦状隙及库普弗细胞中，l在内皮细胞核中发现核内东方体，l显示出不同程度损伤。因此可以对东方体在患者肝脏细胞中的部位进行超微定位。在临床诊断上意义不大，l但在病原超微结构和病理学研究中有重要意义。

【免疫学检查】

1.抗原检测　迄今已报告用斑点ELISA技术、i免疫荧光试验、i酶联免疫吸附等多种方法检测东方体抗原，l能有效地在疾病早期作出明确诊断，l同时也能进行分型及抗原性分析。用抗恙虫病东方体Karp毒株的单抗检测恙虫病患者血清，l阳性率可达92.9％。

2.抗体检测　检测患者血清中抗体是应用较久、i适用范围较广的东方体诊断方法。尤其近年来随着分子生物学技术的应用，l重组抗原取代天然抗原作为诊断抗原，l使得血清学方法有了更广泛的应用前景。

(1)外斐反应：i单份血清对变形杆菌OXk凝集效价在1：i160以上或双份血清滴度呈4倍增高者有诊断意义。最早第4病日出现阳性，l第3～4周达高峰，l5周后下降。外斐反应抗原来源容易，l方法简单，l但它属非特异性诊断方法，l仅能作为辅助临床诊断。所有的外斐反应阳性血清中的IgM抗体都能识别OXk抗原，l表明主要是IgM抗体参与反应。

(2)补体结合试验：i补体结合试验有良好的特异性和敏感性，l但制备抗原较困难，l操作繁杂，l影响因素多，l所以难以推广。应用当地代表株或多价抗原测定，l特异性高，l抗体持续时间可达5年左右。抗体滴度1：i10为阳性。

(3)间接免疫荧光技术(IFA)：i血清抗体于起病第1周末出现，l第2周末达高峰，l阳性率高于外斐反应，l抗体可持续10年，l对流行病学调查意义较大。间接免疫荧光技术特异性强、i灵敏度高，l是临床应用较为广泛的一种诊断方法。

(4)免疫酶染色法(IP)：i免疫酶染色法特异性好，l敏感性高，l可检测东方体感染早期的血清中IgM及IgG。敏感性和特异性高于外斐试验，lIP结果与IFA结果相符合。

(5)被动凝集试验(PHA)：i将东方体可溶性抗原致敏于绵羊红细胞表面，l与患者血清中抗体起凝集反应，l1～2小时内即可判定结果。我国研制的冻干恙虫病PHA诊断试剂盒无交叉凝集反应，l敏感性和特异性较好。适合在疫区推广应用。将3个标准株Gilliam、iKarp和Kato的56kDa蛋白克隆表达纯化后作诊断抗原，l用PHA法检测也可获得满意效果。可替代常规的免疫荧光抗体试验和免疫酶染法进行快速诊断。

(6)斑点印迹法(dot-blot)：i将抗原固定在载体上，l滴加待测血清及酶标抗体后，l肉眼观察棕黄色斑点快速判定结果。与间接免疫酶染法相比，l敏感性为90％，l特异性为81.4％，l宜于在疫区现场和农村推广。目前国外已有商品化的斑点印迹免疫试剂盒。

(7)ELISA：i近年来用重组56kDa抗原替代天然抗原，l与纯化Karp株完整抗原敏感性符合率达91％。能提高反应敏感性和特异性.降低与其它疾病的交叉反应性，l对二次或复发性感染的检测有重要意义。

(8)快速免疫亲和层析流体试验(RFA)：i在重组r56kDa外膜蛋白的实验基础上建立的一种新方法，l即双向条带状膜片的流体试验，l可同时检测IgM和IgG。用时只需将此膜片插人待测血清及缓冲液的混合物中，l根据膜片上的条带即可肉眼判定结果。对重复感染病例有相同敏感性，l但在初次感染者的早期诊断上RFA法有显著优势。

【核酸检测】

恙虫病立克次体抗原主要有150kDa、i110kDa、i72kDa、i58kDa、i56kDa、i47kDa和22kDa抗原，l其中56kDa和58kDa抗原蛋白最丰富，l是主要的表面抗原，l基因检测也主要针对这2个抗原基因进行。在发病初期抗体滴度太低，l血清学方法检测阴性，l病原分离困难。PCR可作为一种恙虫病早期诊断的有价值方法，l国内外均有报道。根据恙虫病Gilliam株的56kDa抗原基因序列合成的引物，l进行套式PCR扩增，l对Gilliam、iKarp、iKato、iKawasaki、iKuroki及Shimokoshi等菌株扩增都得到目的条带，l对10个患者血标本进行扩增，l扩增出特异性片段。还有应用PCR技术扩增患者淋巴细胞中东方体56kDa特异DNA，l评价化学药物治疗疗效的报道。

(三)诊断建议

夏秋季节，l发病前3周内有在流行地区野外作业史，l结合患者有急起的发热、i局部淋巴结肿大，l皮疹及肝脾肿大，l特别是发现有特征性焦痂、i溃疡，l可作出临床诊断；用ELISA或间接免疫荧光测定血清IgM及IgG是目前用于诊断的最合适的方法。外斐反应对OXK的滴度有4倍以上升高而对OX2和OX19没有反应(约有50％～70％患者)可以确定诊断；单次测定滴度≥1：i160可以诊断；敏感性和特异性比补体结合试验高。血清学检查阳性或分离到病原体可确诊。

恙虫病应与伤寒、i斑疹伤寒、i炭疽、i腺鼠疫、i钩端螺旋体病等相鉴别。