霍乱(Cholera)是由产霍乱毒素的霍乱弧菌(Vibrio1chol1erae)引起的急性烈性肠道传染病，l在我国被列为甲类法定传染病。呈世界性流行，l属国际检疫传染病。主要经污染的水和食物引起传播。发病机制主要是由霍乱毒素(Cholera1toxin)引起的分泌性腹泻。临床表现轻重不一。轻者仪有轻度腹泻，l典型者起病急、i剧烈吐泻，l泻出大量的“米泔水”样大便，l并迅速出现脱水虚脱、i肌肉痉挛，l严重者可因代谢性酸中毒、i循环衰竭或肾功能衰竭而死亡。
(一)疾病概况
【病原学】
霍乱弧菌属弧菌科弧菌属，l革兰阴性短小杆菌，l兼性厌氧，l菌体呈弧形或逗点样。菌体的末端有单鞭毛，l运动活泼。
霍乱弧菌有共同的鞭毛(H)抗原和不同的菌体(O)抗原。根据O抗原的不同目前至少可分成78个血清群。1980年WHO腹泻控制中心将霍乱弧菌分为以下几类：i①O1群霍乱弧菌：i是国际检疫的霍乱病原体。有两个生物型：i古典生物型(Classical1biotype)和埃尔托生物型(EL-Tor1biotype)；②不典型O1群霍乱弧菌：i可与O1群霍乱弧菌混合多价血清发生凝集，l但不产生肠毒素，l无致病性；③非O1群霍乱孤菌：i不与O1群霍乱弧菌混合多价血清和单克隆抗体发生凝集，l常引起散发性轻度腹泻，l无流行病学意义。1992年10月在印度和盂加拉国发现了一个引起霍乱流行的新血清型菌株——O139血清型。O139血清型引起的霍乱在临床表现及传播方式上与古典型霍乱完全相同。O139血清型能产生霍乱毒素，l引起流行性腹泻。WHO确定O139血清型菌株引起的腹泻，l与O1群霍乱弧菌引起的霍乱相同对待。
【流行病学】
1传染源 患者和带菌者是霍乱的唯一传染源，l特别是轻型患者和健康带菌者是重要的传染源。
2.传播途径11主要经粪口传播。由于水源容易受到污染，l而且霍乱弧菌在水中存活时间较长，l所以水的传播作用更大；其次是污染的食物。日常生活接触和苍蝇的传播作用也不可忽视。
3.易感性 人群对霍乱普遍易感。
我国以夏秋季节发病为主，l7～10月为高峰季节。在沿海或沿江地区发病率高。
【发病机制】
人类在自然情况下是霍乱弧菌的唯一易感者。霍乱弧菌通过毒素协同菌毛(toxin1coregulated1pilus，lTCP)粘附于小肠粘膜，l并产生足量的外毒素性质的霍乱毒素而致病。
霍乱毒素是分子量为84kD的蛋白质，l具有1个A亚单位及6个B亚单位。A亚单位为毒性单位，lB亚单位为结合单位，l能识别肠上皮细胞上的受体(由神经节苷脂GM1组成)，l并与之迅速结合。之后具有酶活性的A亚单位进入细胞内。激活腺苷环化酶(AC)，l使三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP)，l细胞内cAMP浓度增高，l刺激隐窝细胞功能大为亢进，l分泌水、i氯化物及碳酸氢盐，l同时抑制绒毛细胞对钠的正常吸收，l大量水分及电解质快速在肠腔积聚，l致使患者很快出现上吐下泻，l泻出“米泔水样”并含大量弧菌粪便，l这是本病典型的临床特征。
霍乱弧菌不侵入小肠黏膜上皮细胞和肠腺体，l也不侵入血流，l故肠黏膜炎症轻微，l全身中毒症状轻。
【临床表现】
潜伏期常为1～3天，l短则数小时，l长则7天。典型者突然起病。临床病程可分3期：i
1.泻吐期 突然发生剧烈腹泻，l继之呕吐。腹泻每日数次至10余次，l甚至排便失禁，l难以计数。大便初为黄色稀便，l迅速变为“米泔水”样，l少数重症患者可有洗肉水样便。呕吐一般为喷射状，l呕吐物初为胃内食物残渣，l继之呈“米泔水”样，l少有恶心。多无腹痛，l亦无里急后重，l一般无发热或仅有低热。该期持续数小时或1～2天。
2.脱水虚脱期11由于剧烈吐泻，l患者迅速出现脱水、i电解质紊乱和周围循环衰竭。可引起肌肉痛性痉挛，l以腓肠肌、i腹直肌最为突出；低钾血症；低血容量性休克；如不及时纠正可并发肾功能衰竭、i代谢性酸中毒等。
3.反应恢复期 脱水纠正后，l患者临床症状消失，l体温、i脉搏和血压逐渐恢复正常，l尿量增多。少数患者可有反应性发热，l体温约38～39℃，l持续1～3天自行消退。
整个病程平均3～7天。古典生物型和O139血清型引起的霍乱临床症状重，l表现典型。埃尔托生物型则以轻型和隐性感染者为多。根据病情可分为轻、i中、i重三型。极少数患者尚未出现吐泻症状即发生循环衰竭而死亡，l称为“暴发型”或“干性霍乱”(Cholera1sicca)。
(二)检验诊断
【一般检查】
外周血细胞总数和血球压积增高，l白细胞总数可达(115～60)×109／L，l分类计数中性粒细胞和大单核细胞增多。血清钠、i钾降低，l并发肾功能衰竭者血尿素氮、i肌酐升高。
【病原学检查】
1.直接镜检 取患者“米泔水”样粪便涂片，l干燥后用乙醇固定，l革兰染色或复红单染镜检，l可见大量革兰阴性弧菌首尾相接，l平行排列呈“鱼群状”。
2.动力及制动试验 取患者“米泔水”样粪便或呕吐物制成悬滴或压滴标本，l直接镜检可见呈穿梭状快速运动的细菌。同法再做一张涂片，l加一滴O1群霍乱多价诊断血清(效价1：i64)，l可见运动活泼的细菌停止运动并发生凝集。此为制动试验阳性。
3.快速诊断 ①免疫荧光菌球法：i将标本接种于含有霍乱弧菌荧光抗体的碱性蛋白胨水中35℃培养4～6小时，l在荧光显微镜下见到发荧光的菌球即为阳性；②SPA协同凝集宴验：i以霍乱弧菌IgG抗体与SPA阳性葡萄球菌结合作为试剂，l与“米泔水”样粪便或增菌液做玻片凝集、i立即出现明显凝集者为阳性。
4.霍乱弧菌分离培养 霍乱弧菌耐碱不耐酸，l故初次分离时常选用pH8.4～8.6的碱性蛋白胨水，l既有利于弧菌的繁殖，l又能抑制其他细菌的生长。可取新鲜的粪便或肛拭子，l接种于pH8.5碱性蛋白胨水经35℃培养6～8小时，l在液体表面形成菌膜，l再接种碱性琼脂平板，l35℃培养18～24小时，l形成圆形、i较大、i扁平、i无色透明或半透明似水滴状菌落；在硫代硫酸盐-胆盐-蔗糖琼脂平板(TCBS)上，l形成较大菌落，l因发酵蔗糖产酸而使菌落呈黄色；含亚碲酸钾的选择平板有4号琼脂平板、i庆大霉素琼脂平板，l霍乱弧菌在平板上生长并将培养基中的碲离子还原成元素碲，l使菌落中心呈灰褐色。将可疑菌落用O1群和O139群霍乱弧菌的多价和单价抗血清进行凝集。将抗血清凝集确定的菌落进一步分纯培养，l依据全面的生化反应，l血清学分群及分型进行最后鉴定。符合霍乱弧菌的菌株尚需区分古典生物型和E1-Tor生物型，l两者的鉴别见下表。
5.毒素测定 霍乱毒素(CT)是霍乱弧菌的主要毒力因子，l用于产霍乱毒素测定的培养基有Syucast、iTcy、iCAYE培养基和酵母浸膏胨水培养基。Lwanagu等用一种成分与霍乱粪便特点相似的AKI培养基(内含0.5％氢氧化钠、i0.3％碳酸氢钠、i0.4％酵母浸膏和1.5％蛋白胨，lpH7.5±0.1)，l在37℃培养埃尔托弧菌获得高滴度霍乱毒素(CT)。产生的毒素比在Syucast培养基内多11000余倍。产生的毒素用以下方法测定：i
(1)乳胶凝集试验(RPLA)：i在微量稀释板中加25μl待测标本，l以含有0.5％牛血清蛋白(BSA)的PBS缓冲液倍比稀释，l加25μl经特异性兔抗霍乱毒素IgG致敏的乳胶悬液。没阴性对照，l室温20～24小时，l观察凝集结果。
(2)ELISA：i在聚丙烯微量板上包被抗霍乱毒素IgG，l加待测标本和辣根过氧化酶标记的兔抗霍乱毒素IgG，l37℃30分钟，l用联苯二胺作底物显色反应，l判断结果。
【血清学检查】
抗体的测定可用于霍乱的回顾性诊断和培养不能确定的霍乱病例的辅助诊断。在非流行地区杀菌抗体的效价将在1～6个月内降至原来的基础水平。杀菌抗体病后5天即可出现，l2周达高峰，l故病后2周血清抗体滴度1：i100以上或双份血清抗体滴度增长4倍以上有诊断意义。其他如酶联免疫吸附试验，l杀弧菌试验也可酌情采用。
【核酸检测】
1.霍乱毒力基因的检测
(1)基因探针：i
1)ctx探针：i霍乱弧菌引起霍乱的最重要致病物质霍乱肠毒素CT由一个具有酶活性的A亚单位和具有肠受体吸附功能的B亚单位组成，l编码CT1A的基因位于516～11292区域，l编码CT1B的基因序列位于11289～11663区域，l可将它们作为探针用于检测临床标本和环境样本中的致病霍乱弧菌，l该探针还可用于霍乱弧菌的分型。
2)O139特异探针：i引起霍乱暴发流行的主要菌株为O1群和O139群。
3)hly探针：iO1群的古典生物型的hly1A基因较E1-Tor生物型缺失一段11bp的序列。人工合成包含该11bp序列的寡聚核苷酸探针，l即为hly探针，l进行探针杂交检测可区分这两种生物型。
(2)PCR：iPCR不仅具有极高的灵敏度，l也具有很强的特异性，l而且快速方便。CT是霍乱弧菌的主要毒力因子。检测CT基因是霍乱病原诊断的重要手段和依据。可使阳性检出率大大提高。
(三)诊断建议
诊断根据流行病学资料、i临床特征和细菌学或免疫学检查而作出。在霍乱疫区，l患者有典型霍乱的临床表现，l或有与霍乱患者接触史，l出现吐泻症状时临床要怀疑霍乱的可能；粪便培养到O1群或O139型霍乱弧菌或双份血清抗体滴度凝集试验呈4倍以上、i杀弧菌抗体呈8倍以上增高者可确诊。“米泔水”样粪便直接涂片有参考意义，l动力和制动试验或快速诊断试验阳性可初步诊断。
霍乱需与以下疾病进行鉴别：i非O1群霍乱弧菌性腹泻、i急性菌痢、i其他细菌引起的肠炎等。