白喉(Diphtheria)是由白喉棒状杆菌(Corynebactetium1diphtheriae)引起的急性呼吸道传染病。其感染特征为咽、i喉、i鼻部等处黏膜充血，l肿胀并有灰白色假膜形成，l以及细菌外毒素引起的全身中毒症状，l严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。

(一)疾病概况

【病原学】

白喉棒状杆菌为革兰阳性菌，l细长稍弯，l排列不规则。本菌形态特征之一是菌体着色不均匀，l有异染颗粒。在含血液、i血清或鸡蛋的培养基上生长良好，l菌落呈灰白色、i光滑、i圆形凸起；在含亚碲酸钾血清培养基上菌落呈黑色。

白喉棒状杆菌可产生外毒素，l机体可产生IgG和IgA两种保护性抗体。

【流行病学】

世界各地均有本病发生。秋冬和初春多见。常散发，l城市较农村多见。

1.传染源　白喉的传染源是白喉患者及带菌者，l不典型及轻症患者更具重要性。患者在潜伏期末即可从上呼吸道排菌。

2.传播途径　主要通过飞沫经呼吸道传播，l其次通过被污染的手、i衣服、i用具等间接传播。

3.人群易感性　人群普遍易感。感染后可终身免疫。

【发病机制】

白喉棒状杆菌在易感者的上呼吸道黏膜内繁殖，l一般不引起菌血症，l但其分泌的外毒素能引起组织坏死和急性假膜性炎症。假膜不易脱落，l用力剥脱时易出血。鼻咽、i气管处的假膜脱落易引起窒息。

白喉外毒素是主要的致病因子，l由A、iB两个片段组成。A片段为毒性片段，l使tRNA移位因子(转移酶Ⅱ)及延长因子失活，l导致蛋白质合成被抑制而使细胞死亡。外毒素被机体吸收后可引起全身性病理变化，l其中以心肌、i周围神经、i肾上腺病变较明显。白喉棒状杆菌通过获得外源性的带有产毒基因(tox)的噬菌体而具有产毒能力。

【临床表现】

潜伏期1～7天，l一般为2～4天。白喉可分为咽白喉、i喉白喉、i鼻白喉和其他部位的白喉等四种类型。

咽白喉是最常见的白喉，l约占80％。常起病缓慢，l有发热、i咽部疼痛等。扁桃体中度红肿，l可见不超出扁桃体范围的乳白色或灰白色大片假膜。假膜不易剥去，l若用力拭去，l可引起少量出血，l并在24小时内又形成新的假膜。常伴有颌下淋巴结肿大压痛。严重患者多伴有中毒性心肌炎和外周神经麻痹，l甚至并发休克、i心力衰竭、iDIC等。

喉白喉常见于1～5岁小儿。常伴上呼吸道阻塞症状，l吸气时有吼鸣音，l严重者吸气时可见“三凹征”。

鼻白喉及其他部位的白喉如皮肤或伤口白喉不多见。

白喉常见的并发症有：i①中毒性心肌炎：i发生率在10％以下，l一般出现于病程第2～3周；②神经麻痹：i表现为弛张性瘫痪，l多发生在病程的3～4周；③支气管肺炎：i多见于幼儿,1常为继发感染；④其他并发症：i如化脓性咽峡炎、i化脓性中耳炎、i淋巴结炎。

(二)检验诊断

【一般检查】

外周血白细胞计数大多增高至(10～20)×109／L，l中性粒细胞比例增高明显。

【病原学检查】

1.直接涂片检查　无菌棉签用生理盐水湿润后，l从患者病变部位假膜及其边缘采集标本。直接作涂片，l用美蓝或A1-bert法染色后显微镜下若发现有细长稍弯，l排列不规则，l呈L、iV、iX、iT等字形或排成栅栏状。菌体着色不均匀，l有着色深的颗粒；或在菌体一端或二端有蓝色或深蓝色颗粒，l结合临床表现可以初步诊断。

2.分离培养和鉴定11以无菌棉拭子或无菌棉拭子吸附新鲜配制的亚碲酸钾、i甘油盐水保存液从疑似患者咽喉假膜边缘蘸取标本或同时采取鼻咽拭子，l放入灭菌试管内同时送检。未见到明显的假膜的带菌者或疑似患者，l应采集鼻咽部或扁桃体黏膜上的分泌物送检。

鼻咽拭子接种吕氏血清斜面或亚碲酸钾血平板培养基，l观察菌落形态及菌体染色观察。依据形态、i培养、i生化特性可将白喉杆菌分为轻、i中、i重三型，l此分型与致病性强弱及病情严重程度无关。

3.毒力试验　白喉致病因素为外毒素，l抗原性强，l毒性剧烈。白喉棒状杆菌不是所有菌株都有毒力，l只有那些携带β-棒状杆菌噬菌体的菌株才能产生外毒素。毒力试验可测定白喉棒状杆菌产生外毒素的能力，l常用的方法有两种，l①艾立克(Elek)平板毒力试验；②豚鼠皮内接种毒力试验。也可采用SPA协同凝集试验或对流免疫电泳测定毒素。

【血清学检查】

白喉抗体的测定对临床诊断意义不大，l但可以了解人群中的免疫力。应用间接血凝法、i酶联免疫吸附试验和固相放射免疫法可以测定相应的抗体水平。也可采用白喉毒素试验(锡克试验)用于测定机体对白喉的易感性及判断白喉预防接种后是否产生免疫力。在两前臂掌侧上1／3处，l左臂皮内注射白喉毒素液0.1ml，l右臂皮内注射对照液0.1ml。若注射试验液处于注射后24～48小时呈现界线分明的红色团块，l直径达1cm以上，l72～96小时最明显，l7天以后逐渐消退，l遗留一个深褐色斑块，l数周至数月后退净；而注射对照液处呈阳性反应或假阴性反应(48～72小时基本消退)，l为锡克试验阳性反应。阳性反应表示对白喉无免疫力。两臂注射处稍有界线不清的红色硬块，l颜色较浅，l在24～36小时最为显著，l48～72小时基本消退不留痕迹，l为假阳性。两臂注射处无任何反应为阴性反应。阴性和假阳性反应表示对白喉有免疫力，l但感染量大时仍可得病。

(三)诊断建议

白喉的诊断应根据流行病学资料、i临床表现及咽拭子细菌学涂片结果做出临床诊断；确诊则需白喉棒状杆菌培养阳性，l且证明能产生毒素。检出白喉特异性抗体对临床早期诊断无意义。

白喉需与以下疾病进行鉴别诊断：i急性化脓性扁桃体炎(表面脓性分泌物附着疏松，l易擦去)、i鹅口疮、i奋森氏咽峡炎、i传染性单核细胞增多症等。