钩端螺旋体病(Leptospirosis)简称钩体病，l是由致病性钩端螺旋体引起的一种人畜共患的自然疫源性疾病。鼠类和猪是主要的传染源。临床表现复杂多样，l起病急，l严重者可引起黄疸、i出血、i多脏器功能衰竭，l不及时治疗可引起死亡。本病呈全球性分布，l我国是钩体病疫情较严重的国家之一。
(一)疾病概况
【病原学】
钩端螺旋体(Leptospira)简称钩体，l根据生物学特点的不同分为双曲钩钩端螺旋体和问号状钩端螺旋体两大群，l前者为非致病性或腐生性钩端螺旋体，l后者为致病性钩端螺旋体。钩体形态纤细，l螺旋整齐而致密，l一端或两端成钩状。革兰染色阴性不易着色，l镀银染色呈棕黑色。暗视野显微镜下，l见发亮活动的钩体沿长轴方向作扭转运动，l两端柔软，l中间僵硬。初次分离的菌株需用含兔血清的培养基，l生长缓慢。在体外温度和湿度适宜条件下，l如在水和湿土中可存活数周至数月。
目前，l全世界已从人和动物中分离出致病性钩体有25个血清群，l200多个血清型，l并有新型不断发现。我国是世界上钩体血清群、i型最多的国家，l至少可以确定有26个国际新血清型，l其中包括我国特有的曼耗新菌群的3个血清型。我国重要的流行血清群有黄疸出血群、i波摩那群、i犬群、i爪哇群、i流感伤寒群、i澳洲群、i秋季群和七日热群，l其中以黄疸出血群和波摩那群最重要。
研究发现，l不同血清型不同毒力株间钩体外膜蛋白存在差异，l但尚未发现同一血清型钩体不同毒力株外膜蛋白有差异。外膜蛋白与钩体的毒力和致病力有关，l具有较强的抗原性，l能刺激宿主产生相应的抗体，l外膜抗体是一种保护性抗体。
应用限制性内切酶图谱分析、i限制性内切酶片段长度多态性分析和限制性内切酶酶切位点多态性分析可反映不同群、i型钩体间的核酸序列同源性和差异，l而这些差异可能与株间毒力的大小有关。与传统的血清学方法比较，l该分类方法具有更快速、i更简便和更准确的特点。
【流行病学】
1886年德国医师Weil最早从临床角度描述了此病。1939年日本Tuada分离确定了病原体。我国于1934年杨泽光在广东首次发现本病。本病分布广泛。我国是受钩体病危害十分严重的国家。
1.传染源 多种动物可感染带菌，l特别是鼠类和猪是重要的储存宿主，l也是人类钩体病的主要传染源。
2.传播途径 钩体主要存在于宿主的肾脏当中，l随尿排出体外造成环境污染。人类主要通过接触污染水源而传播。
3.易感性11人群普遍易感，l感染后及病后可获同型免疫力。
我国钩体病的流行主要有稻田型、i洪水型和雨水型三种形式。稻田型多由黄疸出血群钩体引起，l多发生在南方，l主要由黑线姬鼠传播；洪水型或雨水型则多由波摩那群钩体引起，l多发生在北方，l主要由猪传播。发病有明显的季节性，l常见于多雨温暖的夏秋季或洪水泛滥的季节。发病年龄多为青壮年。农民、i渔民的发病率较高，l畜牧业者及屠宰工人常与病畜接触，l亦易发病。
【发病机制】
尚未完全阐明。通常认为钩体难于穿过完整的皮肤，l但以其特有的螺旋状运动方式，l易透过皮肤微小破损处和黏膜侵人人体，l经血管和淋巴管进入血液繁殖，l并释放毒素，l产生轻重不一的全身毒血症症状和发热。钩体随血流进一步侵犯各组织器官，l尤其是肝、i肺、i肾和中枢神经系统，l引起全身毛细血管损害，l和不同程度的靶器官功能紊乱，l而分为不同的临床类型。部分患者在恢复期，l由于机体对钩体产生的迟发变态反应，l可出现后发症。
钩体病的临床类型及病情严重程度，l与感染钩体的数量、i毒力、i菌群和人体的免疫力有关。钩体本身可能并无直接的致病作用，l引起组织器官损伤的机制可能系钩体毒素与器官组织间相互反应的结果，l但至今尚未肯定。国内外研究发现，l钩体结构组分的差别与其致病力有关。
【临床表现】
潜伏期2～30天，l平均10天。临床表现轻重不一，l典型者可分为三期和四型。
1.早期(钩体血症期) 起病后1～3天，l起病急，l表现为发热、i身痛、i全身乏力以及眼结膜充血、i腓肠肌疼痛、i淋巴结肿痛等“三症状，l三体征”。发热多呈稽留型，l部分患者呈弛张热，l体温39℃以上。发病早期眼结膜就充血，l但无分泌物、i疼痛或畏光感，l充血在热退后仍持续存在。腓肠肌痛、i压痛在发病第1日即司出现，l重者痛如刀割。淋巴结肿痛以腹股沟淋巴结多见，l其次是腋窝淋巴群。
2.中期(脏器损伤期) 起病第3天后，l部分患者出现脏器受累的表现，l可分：i①流感伤寒型：i约占钩体病病例的90％以上，l无明显器官损伤症状；②肺出血型：i在临床上可分为肺普通出血型与肺弥漫性出血型，l后者临床病情危重；③黄疸出血型：i在病程第4～8天，l体温开始下降时出现进行性黄疽、i出血和肾功能损害，l肾功能衰竭是本型患者死亡的主要原因；④脑膜脑炎型：i在早期的钩体血症期后可出现脑膜刺激症状，l不同程度的意识障碍，l重症可有昏迷、i抽搐、i脑疝及呼吸衰竭等。
在钩体病的病程发展过程中，l各型间不能截然划分，l各型的主要症状可相互演变或同时存在。
3.恢复期 多数患者热退后获得痊愈，l不留后遗症。少数在病后2周至6月内，l再次发热，l出现眼或脑部的症状，l称后发症。再次发热通常在38℃左右，l不伴有钩体血症，l多自行消退。眼或脑部的症状主要以眼葡萄膜炎、i虹膜睫状炎、i脉络膜炎、i脑膜脑炎和闭塞性脑动脉炎为临床特点，l多见于波摩那群钩体感染后。
(二)检验诊断
《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病诊断标准(试行)中对钩端螺旋体病的确诊规定：i疑似病例需经临床诊断和检验诊断。其中实验确诊标准规定具有以下任1项者可确诊：i①采早期血液或脑脊液标本检到钩体，l培养或接种动物，l病原体阳性；②采第2周后尿液培养或接种动物，l病原体阳性；③早期及恢复期双份血清显微镜凝集试验，l抗体滴度4倍以上升高；④血清特异性IgM抗体阳性。
传统的检验诊断主要是显微镜凝集试验、i培养或血清抗体测定等诊断方法。
【一般检查】
外周血白细胞总数和中性粒细胞百分比轻度增高或正常。黄疸出血型常增高，l白细胞总数常大于20×109/L。约70％患者有轻度蛋白尿，l可见红、i白细胞及管型。血沉通常增快。
脑脊液检查压力增高，l蛋白质增加，l白细胞数一般在0.5×109/L以内，l以淋巴细胞为主，l糖正常或略有F降，l氯化物多正常。脑脊液分离出钩体的阳性率较高。
【病原学检查】
1.暗视野镜检法 病原体检查第1周取血液，l有脑膜炎者取脑脊液；第2周取尿。差速离心后收集菌液，l作暗视野检查或用Fontana镀银法染色镜检；或甲苯胺染色后镜检，l可查见典型钩体，l但阳性率较低；用荧光抗体检查，l特异性与敏感性均高。自然疫水中可直接取被污染的水，l差速离心去杂物，l高速离心取沉淀物，l在暗视野显微镜下直接观察，l可见明亮透明、i纤细、i两端弯曲成钩状的钩体。钩体以长轴为中心，l作扭转运动。由于标本或污染水源中常存在有非致病性钩体，l钩体血清型别又多，l镜检发现螺旋体需进一步鉴定。
2.分离培养 将标本接种到Korthodf培养基，lpH7.2～7.4，l加入10％的灭活兔血清，l28℃下培养2～4周，l每隔1周暗视野显微镜检查1次。钩体生长缓慢，l在暗视野显微镜下，l1个月内能观察到钩体，l说明标本阳性；继续观察1个半月左右，l还不能培养出钩体，l说明标本阴性。阳性标本还须继续用血清学方法鉴别其群和型。阳性率为30％～50％。在培养过程中，l必须无菌操作以免杂菌污染，l影响培养结果。
3.动物试验法应用体重120～200g的幼龄豚鼠或金黄地鼠，l将患者的血液、i脑脊液、i尿液或病理组织等标本注入腹腔，l饲养观察。一般3～5天内发病，l取心脏向和腹腔液镜检、i培养。此法适合于检测有杂菌污染的标本，l可分离培养出较纯的致病性钩体，l阳性率70％以上。
【血清学检查】
取早、i晚双份血清，l分别查抗原、i抗体。
1.显微镜凝集试验 是WHO当前所使用的标准参照方法，l以活标准型别钩体作抗原，l与不同稀释度的患者血清反应，l37℃下作用2小时，l暗视野观察。如血中有特异抗体，l则在暗视野下可见形如小蜘蛛样状的凝集团，l称显微镜凝集试验。一次凝集滴度达到或超过1：i400，l或早、i晚期双份血清滴度递增4倍以上可确诊。病后1周出现，l15～20天达高峰，l可持续多年，l故多用于流行病学调查。该试验用于血清学检查，l特异性和灵敏性都比较高。但必须经常传代以保存一套不同型别的标准菌株作抗原。
2.补体结合试验 测定属特异性抗体。滴度1：i20有诊断价值。本法不能分型，l但抗体在病后2～3天即可查出，l可协助早期诊断。
3.间接凝集试验：i测定属特异性抗体。可用钩体抗原致敏绵羊红细胞、i炭末、i乳胶等载体进行凝集试验。近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳胶凝集试验，l于病初3天内可查出钩体抗原，l有早期诊断价值。
4.玻片凝集试验：i检测速度快，l操作方法简易成本费用低廉，l且实验条件要求也很低。该法是取一定量的灭活抗体和患者血清在玻片、i平板或纸片上混合，l一段时间后就可用肉眼检查凝集反应。作为早期诊断的方法更敏感。
5.纤维素膜渍片法：i纤维素膜渍片法是最近发展的一种方法，l该方法是用一张含钩体广谱反应原浸渍的热稳定的纤维素片，l和一张不含反应原的对照纤维素片。目的是检测人类钩体特异性IgM抗体。检测的血清群、i型较广，l灵敏度在70％～80％，l特异性更高，l但是当钩体抗体水平较低时，l灵敏度比较低。对于钩体病的诊断和快速筛查有实用价值。
其次，l有酶联免疫吸附试验、i荧光抗体测定、i反向血凝、i红细胞凝集试验等。
【核酸检测】
PCR检测的关键是从致病钩体中选择一段保守核苷酸序列作为引物。在致病性钩体中广泛存在基因IS1533的保守序列，l采用这个序列合成的引物，l对保存在美国钩体病资源中心的182株致病血清型钩体的DNA进行扩增，l结果与血清学检测的符合率为97％。是诊断钩体感染的快速、i敏感、i特异的方法，l尤其是在发病开始的头几天。G1、iG2引物是荷兰皇家热带病研究院WHO钩体病参考中心从黄疸出血型钩体菌株基因库经多次亚克隆筛选出的一段核苷酸序列，l并根据其末端序列合成的一对引物，l能特异性扩增各群、i型致病性钩体。而对非致病性钩体和其它细菌则不能扩增，l为国际通用钩体引物，l其序列如下：iG1：i5'-CTGAATCGCTGTATATAAAAGT-3'和G2：i5'-GGAAAACAAATGGTCGGAAC-3'。其特异性扩增DNA产物为284bp片段。
(三)诊断建议
诊断主要根据流行地区和流行季节，l有明确的疫水接触史，l表现发热、i身痛、i全身乏力以及眼结膜充血、i腓肠肌疼痛、i淋巴结肿痛等“三症状，l三体征”及脏器损害的表现，l可作出临床诊断，l青霉素治疗有效或首剂治疗后出现赫氏反应者有助于诊断；但确诊要依靠血液及其他体液标本分离到钩体或显微镜下凝集试验抗体滴度≥1：i400，l双份血清滴度4倍以上增高可确诊，l后者更重要。
需与以下疾病进行鉴别诊断：i流行性感冒、i伤寒、i败血症、i肾综合征出血热、i急性黄疽性肝炎、i大叶性肺炎、i肺鼠疫、i肺炭疽、i流行性乙脑及其他病毒性脑膜炎等。