莱姆病(Lyme1disease)是一种新发现的由蜱传伯氏疏螺旋体(B.Burgdorferi，lBb)感染所致人兽共患的自然疫源性疾病。首次病例在美国康涅狄格州莱姆镇(Lyme)发现，l故称莱姆病。现认为本病呈全球性分布，l具有分布广、i传播快、i致残率高等特点，l早期诊断和治疗是治愈菜姆病的关键。临床主要表现为皮肤、i心脏、i神经及关节等多系统、i多器官损害。
我国于1985年首次在黑龙江海林县发现莱姆病，l1987年在牡丹江林区分离到病原体。据资料报道，l我国的长白山、i天山、i祁连山、i六盘山、i太行山和武夷山等，l都有莱姆病疫源地。莱姆病已成为我国一种新的重要虫媒传染病。
(一)疾病概况
【病原学】
1982年，lBurgdorferi从蜱及患者体内成功地分离到一种疏螺旋体。1984年将此病原体正式命名为伯氏疏螺旋体。Bb属于包柔氏疏螺旋体属，l革兰阴性，lGiemsa染色呈淡红的蓝色，l有3～7个疏松而不规则的螺旋，l两端稍尖。有鞭毛，l运动活泼，l暗视野显微镜下可有扭转、i翻滚、i抖动等多种运动方式。在BSK-Ⅱ(Barbour1Stoenner1Killy-Ⅱ)培养基中于30～35℃条件下生长良好，l但生长缓慢。
大量的研究表明，lBb含有100多种不同的蛋白质，l已检出其体内30多种不同分子量的蛋白质带。外膜蛋白(Outer-surface1protein，lOsp)A和B为两种主要的外膜蛋白，l具有较强的抗原性，l可刺激机体产生特异性IgG和IgA抗体，l从感染后2～3个月开始，l滴度逐渐增加，l并可保持多年，l主要用于流行病学调查。OspC是一种具有高度异质性的外膜蛋白，l有强抗原性，l是人体感染后早期出现的特异性免疫反应的主要外膜蛋白。外膜蛋白在疾病过程中可发生抗原性变异。鞭毛蛋白具有强免疫原性，l可刺激机体产生特异性IgM抗体，l人体感染后一周内即可出现，l持续6～8周，l以后逐渐下降，l可用于早期诊断。
近年来利用分子生物学方法，l将Bb至少分为10个基因种，l其中致病性基因种有三个：i狭义伯氏疏螺旋体(B.butgdorferi1sensu1stricto)、i伽氏疏螺旋体(B.garinii)和阿弗西尼疏螺旋体(B.afzelii)。我国分离的菌株以伽氏和阿弗西尼疏螺旋体占优势。
【流行病学】
早在20世纪初欧洲就有慢性游走性红斑(erythema1chronicum1migrams，lECM)的记载。1905年美国康涅狄格州开始有ECM的病例报道。1975年在该州的莱姆小镇附近发生曾被诊断为青少年类风湿关节炎的疾病流行，l称为“莱姆关节炎”。1978年证明该病是由硬蜱叮咬传播的一种多系统受累的新的传染病。据世界卫生组织统计，l莱姆病在全世界五大洲的30多个国家都有病例报告。
1.传染源 现有30多种野生动物如鼠、i鹿、i兔、i狐、i狼等，l49种鸟类及多种家畜如狗、i牛、i马等可作为本病的储存宿主。其中啮齿类动物如鼠类是主要传染源。我国报道的有黑线姬鼠、i褐家鼠、i白足鼠等。患者作为传染源意义不大。
2.传播途径硬蜱是本病主要传播媒介(我国一些地方俗称“草爬子”)。主要使人感染的虫期是若虫(8腿)至成虫阶段，l尤其是若虫期。Bb存在于蜱的肠道、i脑、i卵巢等部位，l可经卵传播。当蜱叮咬人或动物时，l涎腺内或肠内所含Bb通过反流至吸食腔使人感染。这种动物→蜱→人(动物)的传播方式是莱姆病主要传播途径。垂直传播和经输血传播少见。
3.易感性 人群对Bb普遍易感。
莱姆病发病具有季节性，l6～10月尤其是6、i7月份是发病高峰。以青壮年多见。野外工作者、i林业工人感染率较高。
【发病机制】
当雌蜱叮咬人体时，lBb侵人人体皮肤的微血管向周围扩散，l引起早期的皮肤损害，l以环形红斑为特征，l持续时间长。病原体再侵入血循环引起菌血症，l释放内毒素样物质，l出现发热和全身毒血症状，l并累及全身各器官组织，l造成持续的病变，l主要影响心脏、i神经系统等。其具体的发病机制尚未完全明了。
Bb含有两种粘附素(adhesin)A、iB，l细胞壁中有脂多糖成分(LPS)，lOspA、iOsp1B、iOsp1c等均为其重要的致病力和侵袭力。病原体可诱导宿主细胞释放细胞因子，l加重病变组织的炎症反应。晚期有变态反应参与发病，l刺激机体产生特异性IgM和IgG，l在血液循环中可检测到免疫复合物，l引起神经脱髓鞘病变和关节损害等。
【临床表现】
潜伏期3～30天，l平均7～9天。临床表现复杂多样，l典型的临床病程分3期：i
1.早期即皮肤损害期 ECM是本病早期的主要临床特征。约80％患者在蜱叮咬处首先出现斑疹或丘疹，l数日或数周内向周围扩散呈直径约6～52cm的椭圆形充血性皮损，l外周呈鲜红色，l中央部渐苍白，l有些可见水疱或坏死。局部可有灼热、i痒或痛感。通常以肢体近端或躯干多见，l儿童多见于耳后发际，lECM通常在3～4周自行消退。伴有全身毒血症状。此期在皮疹处和血液中可检到Bb。
2.中期即感染扩散期11主要是神经系统和心脏病变。神经系统病变多发生于ECM出现后第3周。脑神经炎、i脑膜脑炎和神经根炎是其主要的三大症状。脑神经中以面神经累及较多，l其次为外展神经和动眼神经。15％～20％的患者可有脑膜脑炎，l但症状较轻。神经根痛呈游走性、i烧灼样，l夜间加重。皮肤感觉过敏，l轻微的碰触即可有剧烈的疼痛，l经抗生素治疗可以缓解。未治疗者半数可有轻瘫。约10％患者可有心脏病变，l主要为螺旋体性心肌炎，l病变较轻县自限性。少数患者有眼病变如结膜炎、i角膜炎等。此期在心肌、i肌肉、i脑脊液、i骨、i眼玻璃体等部位可检到Bb。
3.晚期即持续感染期 关节炎是其主要临床表现，l多发生在起病后6个月内。膝关节最多，l其次为踝、i肘等大关节，l偶见指、i趾关节受累。其特点为对称性反复发作、i开始呈游走性，l可先后累及一到多个关节。有关节积液，l其嗜酸性粒细胞及蛋白含量增加，l亦可检出Bb，l但血清类风湿因子和抗核抗体阴性。反复发作可呈慢性关节炎，l可长达数年。每次发作时可伴有发热和中毒症状。此期神经病变进一步加重。中枢神经常表现为脑炎脑膜炎。脊髓常表现为脊神经根炎及横贯性脊髓炎。可并发脑血管炎常导致一过性或永久性的偏瘫或单瘫等。周围神经病变常有皮肤感觉异常、i疼痛、i肌无力和肌痉挛等。根据报道，l常在ECM出现几月或几年后晚期皮肤病变有慢性萎缩性肢皮炎(Acrodematitis1chronic1atrophicans，lACA)。多发生在肢端的伸肌侧，l特别是膝部和足处最为常见。起初皮肤为蓝或紫红色，l并伴有水肿，l数年后，l皮肤逐渐萎缩。在ACA附近的手和足小关节可呈脱位或半脱位。晚期另一种皮肤病变是皮肤淋巴细胞瘤(Lymphocytoina，lBLC)，l多见于耳廓、i乳头乳晕、i鼻和阴囊等处，l单个，l直径1～5cm肿瘤样的蓝红色结节或斑块，l轻度压痛，l伴局部淋巴结可肿大。此期难于检到Bb，l而且治疗效果差，l患者常发生病残。
先天性莱姆病可引起早产、i死胎和新生儿畸形。以上各期可依次或重叠表现。
(二)检验诊断
【一般检查】
中期可出现红细胞沉降率升高，l淋巴细胞计数增高，lAST升高，l冷球蛋白血症等。
【病原学检查】
莱姆病患者的受损组织、i血液、i脑脊液、i关节液、i关节滑膜、i淋巴结、i尿液中均能检测到Bb及相关抗原成分，l因此应用病原学检查应是确诊莱姆病的直接依据。但Bb生长缓慢，l操作周期长，l分离的阳性率较低，l难以作出及时诊断，l一般仅作为流行病学调查。近年来PCR技术因其灵敏、i快速、i特异而成为莱姆病病原学检查新的发展方向。
(1)病原体直接镜检：i将可疑患者多种组织切片或体液涂片，l置暗视野显微镜下直接镜检，l亦可用各种组织切片经Bosma-Steiner银染法、i品红法、iFontanna镀银染色法等染色后镜检，l可见典型Bb。如用直接荧光抗体染色后镜检，l则可提高检出率。
(2)病原体分离：i常用BSKⅡ培养基分离Bb。Bb生长缓慢，l从患者各种标本中分离到病原体需培养数周，l阳性率低(仅为3％～8％)，l因而不宜用于常规的临床诊断。
【血清学检查】
免疫诊断学是目前常用的实验室诊断方法。在莱姆病患者血清、i脑脊液、i关节液等标本中检测特异性IgM或IgG抗体，l则可明确诊断。
已经建立的特异性抗体检测法有间接免疫荧光试验(IFA)、i酶联免疫吸附测定(ELISA)和免疫蛋白印迹试验(Western1bloting)等。尽管IFA试验首先用于检测莱姆病的抗体反应，l但大多数实验室常用更敏感和特异的ELISA法。免疫蛋白印迹试验可用于确诊，l并作为鉴定假阳性结果的方法。在感染几周后几乎所有患者的莱姆病螺旋体的抗体滴度都有不同程度的升高。
1.间接免疫荧光试验 此法应用最早也最广泛。我国和欧洲以血清滴度≥1：i128为阳性。在莱姆病的早期如果已用抗生素治疗，l抗体的滴度则可能降低。正在感染或既往感染者均可能出现阳性抗体滴度。血清1：i64阳性者应与传染性单核细胞增多症相鉴别。
2.1ELISA 是主要的免疫学检查方法。ELlSA的敏感性和特异性关键在于抗原的提纯，l目前大多数ELISA试验使用的是全菌超声波破碎抗原，l但应注意与梅毒、i回归热、i立克次体、iEB病毒、iECHO病毒及某些自身免疫性疾病的交叉反应。用41kDa鞭毛蛋白抗原、i富集鞭毛蛋白抗原制备物或外膜蛋白制备物代替全菌超声波破碎抗原，l可大幅度提高敏感性和特异性。用捕获法测定IgM能检测出大多数急性期病例，l而这些血清中的相当一部分IFA检查为阴性。近年来又发展了免疫酶斑点试验(dot-ELISA)。
3.免疫蛋白印迹试验 敏感性和特异性均优于IFA和ELISA，l主要用于确认诊断。早期患者血清IgM在24kDa、i39kDa和41kDa中两条呈阳性反应即可判断为阳性，l晚期患者IgG在18、i21、i28、i30、i41、i45、i58、i66、i93kDa中有5条呈阳性反应，l可以判为阳性。
对于神经性莱姆病患者，l脑脊液中IgM抗体反应都比血清中的强。所以当患者出现神经症状时，l应同时检测脑脊液和血清中的抗体滴度。由于存在血脑屏障，l脑脊液中的抗体滴度比血清高，l提示神经鞘内存在着活跃的感染。血清检查可能存在以下问题：i①在感染早期应检测IgM抗体；②患者正在使用抗生素可降低免疫反应性；③健康人及患有梅毒、i落基山斑点热、i蜱传回归热等可能出现假阳性反应；④自身免疫病患者可出现由免疫抑制导致的假阴性。血清学试验常需进行双份血清检查，l以观察抗体滴度的动态变化。
【核酸检测】
目前用于PCR试验的引物主要有两种，l但特异性均不够理想。根据鞭毛蛋白的基因设计的WK1和WK2、iF1和F3两对引物及WK3、iF2两个探针，l对Bb和属内其他螺旋体如回归热包柔体扩增反应。
目前虽已对患者血液、i脑脊液、i关节滑膜、i尿液、i病理皮肤组织中的Bb的DNA进行了扩增，l但应根据病程和症状决定取材的时间和部位，l否则扩增将失败；标本中的抑制性物质(如尿液中的盐类和血液中的血红蛋白)通过干扰多聚酶活性，l可能导致的假阴性反应；此外PCR可从死菌中扩增DNA，l所以阳性PCR结果并不一定表示有活菌感染。
(三)诊断建议
流行病学资料非常重要，l发病前30天内到过疫区的森林或野外等硬蜱栖息地，l有疫区暴露史和硬蜱叮咬史，l出现特征性的皮疹ECM，l或并有神经系统、i心脏、i关节等多脏器多系统受累的症状和体征，l要怀疑莱姆病；确诊有赖于应用组织学染色、i病原分离技术从皮肤、i淋巴结、i血液、i脑脊液、i关节滑液等感染组织和临床标本中分离到Bb，l或在血清和脑脊液中检到特异性IgM抗体、iIgG抗体，l单份血清滴度≥1：i128，l双份血清滴度4倍以上增高。早期阳性率不高，l阴性不能排除诊断。ELISA测定IgM、iIgG类抗体可出现假阳性，l免疫蛋白印迹试验可排除。关节炎患者梅毒螺旋体的FTA-ABS抗体可出现阳性，l但VDRL阴性。
需与系统性红斑狼疮、i风湿性或类风湿性关节炎、i吉兰-巴雷综合征、i其他原因的无菌性脑膜炎等进行鉴别。