疟疾(Malaria)是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，l主要由按蚊(Anopheles)叮咬传播。临床上以反复发作的间歇性寒战、i高热、i继之大汗后缓解为特点，l贫血、i脾肿大常见。
(一)疾病概况
【病原学】
可感染人类的疟原虫有4种，l即间日疟原虫(P.lasmodium vivax)、i卵形疟原虫(P.ovale)、i三日疟原虫(P.malariae)和恶性疟原虫(P.falciparum)。疟原虫的生活周期包括在人体内和在按蚊体内两个阶段。
1.人体内阶段疟原虫在人体内的裂体增殖阶段为无性繁殖期，l分红细胞外期和红细胞内期。寄生于雌性按蚊体内的感染性子孢子随按蚊叮咬进人人体血循环，l并很快进入肝细胞(红细胞外期)，l在肝细胞内发育为成熟的裂殖体。被寄生的肝细胞破裂时，l释放出大量裂殖子进入血液，l绝大多数裂殖子被巨噬细胞吞噬，l只有少部分侵入红细胞(红细胞内期)经环状体、i滋养体而发育为成熟的裂殖体。红细胞破裂释放出裂殖子及其代谢产物，l引起疟疾临床发作。释放的裂殖子再侵犯未被感染的红细胞，l再次新一轮的无性繁殖周期。不同的疟原虫有不同时间的红细胞内期，l间日疟及卵形疟约为48小时，l三日疟约为72小时，l恶性疟约为24～48小时，l导致l艋床发作间歇的不同。部分疟原虫裂殖子在红细胞内经数代增殖后发育为雌性及雄性配子体。
间日疟及卵形疟的迟发型子孢子在肝细胞内发育缓慢，l需经半年或更长才完成红细胞外期的发育，l认为是其远期复发的根源。而三日疟及恶性疟无迟发型子孢子，l故无复发。
2.按蚊体内阶段 疟原虫在按蚊体内的交合繁殖阶段为有性繁殖期。雌雄配子体在蚊体内经偶合子、i动合子、i囊合子，l发育成成熟的孢子囊，l内含数千个感染性子孢子。当按蚊再次叮咬人体时，l感染性子孢子进入人体血循环，l开始人体内的无性繁殖期。
【流行病学】
1.传染源 疟疾患者和带虫者是其传染源。
2.传播途径 雌性按蚊是其传播媒介，l经叮咬人体传播。也有因输入带疟原虫的血液后而发病的报道。
3.易感性 人群对疟原虫普遍易感。感染后可获得一定免疫力，l但不持久，l各疟原虫之间无交叉免疫性。
4.流行特征 疟疾主要流行于热带和亚热带地区，l其次为温带地区。疟疾的流行与按蚊的活动孳生有关。发病以夏秋季较多，l但热带地区受季节影响较小。我国除海南和云南两省有间日疟及恶性疟混合流行外，l主要以间日疟流行为主。
【发病机制】
感染疟原虫后，l当红细胞胀破并释放出裂殖子及其代谢产物时，l引起异体蛋白反应，l释放激肽类物质，l单核-巨噬细胞、i内皮细胞产生一系列细胞因子(TNF、iIL-1、iIL-2等)，l作用于体温调节中枢，l引起疟疾临床发作。
感染了疟原虫是否发病及病情的轻重与感染疟原虫的数量、i种类密切相关。问日疟和卵形疟原虫侵犯较年幼的红细胞，l红细胞受感染率较低，l在血液中受感染的红细胞常<25×109／L。三日疟仅感染较衰老的红细胞，l在血液中受感染的红细胞常<10×109／L，l故贫血和其他临床表现都较轻。恶性疟原虫能侵犯任何日龄的红细胞，l可使20％以上的外周血红细胞受感染，l血液中疟原虫密度很高，l在红细胞内的繁殖周期较短，l只有36～48小时，l因此贫血和其他临床表现都较严重。
疟疾患者经反复多次发作或重复感染后可获得一定的特异性免疫力，l能减少原虫血症的数量，l但不能彻底清除，l成为疟原虫携带者。
【临床表现】
疟疾的典型发作为：i
1.寒战期：i突起畏寒，l寒战，l面色苍白唇指发绀，l脉搏有力。持续约10分钟～2小时。
2.高热期：i寒战开始后，l体温迅速上升，l常达40℃或更高。全身酸痛，l口渴、i烦躁甚至谵妄，l面色潮红，l皮肤干热，l脉搏有力，l本期持续约2～6小时。
3.大汗期：i高热后期全身大汗淋漓，l大汗后体温骤降至正常或正常以下。自觉症状明显缓解，l但仍感疲乏。历时1～2小时。
4.间歇期：i在两次典型发作之间有缓解间歇期，l症状缓解，l可有乏力。问歇期间日疟及卵形疟为48小时，l恶性疟因发育先后不一，l发热无规律，l通常无明显的间歇。初发疟疾发热常不规则，l发作数次以后才有典型的周期性发作。输血疟疾，l治疗后不会复发。
其他症状与体征有肝、i脾肿大，l血清ALT可增高，l贫血等。恶性疟可出现脑型疟疾、i严重贫血、i肾功能衰竭、i肺水肿或ARDS、i低血糖、i循环衰竭或休克、i反复惊厥、i黑尿热等。
(二)检验诊断
【一般检查】
间日疟和恶性疟患者贫血严重；通常是低色素性贫血。慢性患者外周血红细胞平均为2.5×1012／L，l在一些患者中可出现巨红细胞。网织红细胞计数增多。单核细胞计数增多，l在大的单桉细胞中可出现色素。白细胞计数减少。血小板减少。红细胞沉降率增高。红细胞渗透脆性正常。
血清直接胆红素增加，l以及溶血性贫血的其它表现。血清球蛋白增加(尤其是优球蛋白)而清蛋白降低。ALT、iAST和ALP可升高。恶性疟患者可出现黑尿症以及肾功能受损的表现。
骨髓像显示红系增生活跃，l红细胞内包含疟原虫；慢性患者增生也许不明显。
【病原学检查】
1.血涂片姬氏或瑞氏液染色镜检法11取外周血制成厚、i薄血膜，l经姬氏或瑞氏液染色后镜检疟原虫，l是临床诊断和流行病学调查中最常用的方法。此法的关键在于检验者需有熟练的技术和敏感的观察力。在原虫密度较低时容易漏检，l厚涂片的敏感性为2个疟原虫／110001000无感染红细胞。
(1)采血时间的选择：i需根据各种疟原虫在人体外周血液中出现的规律，l间日疟和三日疟患者可在发作后任何时间进行采血，l以发作后6～8小时以内最佳。恶性疟原虫应在发作开始后不久即可血检，l此时可查到环状体，l发作后数小时因晚期滋养体寄生的红细胞滞留于皮下脂肪及内脏微血管中，l不易查见。
(2)采血部位的选择：i成人为耳垂或指尖，l婴幼儿取脚跟或脚大拇指；或采取静脉血，l抗凝送检。
(3)采旺方法：i轻轻按摩采血部位，l使局部组织充血；用75％乙醇棉球消毒采血部位，l用左手拇指和食指固定采血部位使其皮肤和皮下组织绷紧，l右手持一次性消毒采血针迅速刺人，l深度2～3mm，l立即出针；待血液自然流出后，l用无菌干棉球擦去第一滴血；用第二滴血推成血膜。采血完毕后，l用干棉球压伤口止血。
(4)制片：i制作血涂片的载玻片要求表面光滑，l清洁无油渍。疟原虫检查采用薄血膜或厚血膜，l薄血膜取血量少，l涂片细胞展开面积大，l原虫分散而结构清晰，l易于作虫种鉴别；厚血膜取血量较多，l红细胞较集中，l在原虫数量较少时便于发现，l但因血细胞堆积积压，l缺乏经验者较难辨认。薄血膜跟血液常规涂片类似；厚血膜的制作为用推片的一角取血1滴，l置于玻片中，l用该玻片由里向外顺一个方向旋转，l使血滴涂成直径约11cm大小的圆形血膜。血膜厚度要求均匀适中，l过厚易脱落，l过薄则达不到浓集原虫的目的。
(5)显微镜镜检：i薄片上疟原虫常集聚于涂片边缘的红细胞内，l厚涂片的优点是可浓缩疟原虫，l提高检出率。显微镜下可见①核：i染成红色，l环状滋养体时，l核比较小而致密；成熟裂殖体核常分裂成很多小块；配子体的核通常较大，l雌性核稍小，l染色质致密，l雄性核较大，l染色质疏松；②胞浆：i胞浆通常呈蓝色到青色，l不完全连成一片，l环状滋养体只见一圈蓝色胞浆，l连着红色的核，l很像“戒指”；③色素：i又称疟色素，l是原虫吞噬了红细胞中血红蛋白消化后的产物。只有大滋养体以下才有，l呈棕黄色至黑褐色，l形状似短杆或砂粒；④斑点.指红细胞上的各种红色斑电。
我国常见两种疟原虫的形态比较：i①问日疟原虫：i环状体较大，l为红细胞直径的1／3左右，l胞浆淡蓝色，l核1～2个，l红细胞内通常只寄生一个原虫；大滋养体虫体较大，l形状不规则，l呈阿米巴状，l空泡明显，l疟色素棕褐色，l呈细小杆状，l分散分布；未成熟裂殖体核开始分裂，l随分裂增加，l空泡逐渐消失，l虫体逐渐呈圆形，l疟色素开始集中；成熟裂殖体虫体充满整个红细胞，l裂殖子12～24个，l排列不规则，l疟色素集中成堆；雌配子体虫体圆形或卵圆形，l充满整个红细胞，l胞质蓝色，l核深红色，l小而致密，l偏于一侧，l疟色素均匀分布在胞质内；雄配子体虫体圆形，l略大于成熟正常红细胞，l胞质呈蓝色略带红色，l核呈淡红色、i疏松，l位于中央，l疟色素均匀分布于胞质内；被寄生红细胞自大滋养体期开始张大，l色变淡，l可呈长圆形或其他形状，l开始出现薛氏点；在外周血液中可见间日疟原虫以上各期形态；②恶性疟原虫：i环状体环纤细，l为红细胞直径的1／5左右，l核1～2个，l红细胞内常有2个以上环状体寄生，l虫体常位于红细胞边缘；未成熟裂殖体核虫体似滋养体，l核分裂成2个以上，l形状不规则，l胞浆蓝色，l疟色素黑褐色，l细小的颗粒，l聚集成团块；成熟裂殖体裂殖子8～36个，l一般16～24个，l排列不规则，l疟色素黑褐色，l聚集在中央或一侧；雌配子体虫体呈新月型，l核较小，l深红色、i致密位于中央，l胞浆深蓝色，l疟色素黑褐色，l分布于核周围；雄配子体虫体呈腊肠形，l两端钝圆，l核较大，l淡红色、i疏松位于中央，l胞浆淡蓝或蓝略带红色，l疟色素黑褐色，l分布于核周围；被寄生红细胞大小正常或略缩小，l环状体期可见数粒粗大的紫褐色茂氏点。外周血片中只可见到恶性疟原虫的滋养体期和配子体期。
被疟原虫寄生后的红细胞比重变小，l可取抗凝血11500转／分钟，l离心3～5分钟，l取上层红细胞涂片可提高原虫检出率。
2.血涂片吖啶橙染色法11血涂片制作方法与姬氏液染色法相同。用甲醇固定血膜，l滴加吖啶橙应用液，l1～2分钟后加盖玻片，l置荧光显微镜下观察。疟原虫核和白细胞核发出黄绿色荧光，l疟原虫胞浆和白细胞胞浆发橙红色荧光，l红细胞不发光，l根据核和胞浆的大小形态特征辨认疟原虫。本法染色快，l较易观察，l但需荧光显微镜并在暗室中观察，l还有将染料渣误认为是疟原虫的可能。
3.定量血沉棕黄层(quantitative1buffy1coat，lQBC)检查法11根据被寄生的红细胞比正常红细胞轻，l比白细胞重，l通过离心使受感染的红细胞浓集于正常红细胞之上，l白细胞之下层，l在落射荧光显微镜下疟原虫核呈绿色光点，l胞浆呈橘黄色或红色，l集中在白细胞与正常红细胞交界约1mm的区带中。
【免疫学检查】
当血液中几乎没有发现疟原虫或者血液涂片是在治疗后采集的没有发现疟原虫或者为了筛查供血者时可以应用免疫学检查。但检查结果不能鉴定疟疾种类，l也不能用于急性疟疾的诊断。
1.测疟原虫抗原 检测疟原虫抗原是诊断现症疟疾患者或带虫者的重要方法之一。血清中的疟原虫抗原只在血液中有疟原虫存在时方可被检出，l一旦治愈，l短期内即行消失。
(1)固相免疫抑制试验：i本法阳性率与样本原虫密度相平行，l灵敏度为5～8个疟原虫／106红细胞；当每μl血中含虫数>102时，l阳性率为68.4％；虫数为103～104时，l为91.7％；虫数>105时则为100％。100名非疟区人血样无假阳性反应。但因结果不够稳定且需用125Ⅰ作标记，l不推荐在临床使用。
(2)ELISA：i本法敏感性较高，l能测出1个虫／105红细胞。在64名镜检阳性的恶性疟患者中54例呈阳性反应，l占84.4％，l25例非疟疾者样本中24例判为阴性，l特异性为96％。
2.测疟疾抗体 受疟原虫感染后发生原虫血症1周，l即可在血清中测出疟疾抗体。由于抗体的产生需要在原虫血症显现之后，l故测抗体一般无早期诊断价值，l但对多次寒热发作又未查明原因者，l将有助于诊断。
(1)间接荧光抗体试验(indirect1fluorescent1antibody1test，lIFAT)：i用荧光素标记第二抗体可检测出疟原虫抗体。抗体滴度>1：i256提示新近感染(非流行区>1：i64)。滴度在发热开始后的1～2周开始出现并持续升高。在非流行地区患者治愈后6个月内下降。此外抗体滴度>1：i64也可能提示亚临床感染。抗原血片在适宜条件下可保存1年左右，l敏感性为90％～95％，l正常人的假阳性率为3％～5％，l重现性好。单克隆抗体测定IgM的敏感性和特异性约为100％，l但不能鉴定既往或现症感染。
(2)ELISA：i血检原虫阳性者其血清以ELISA法测抗体，l阳性率为90％～95％，l正常人假阳性率2％左右。但因使用的是粗抗原，l难以标准化，l重现性较差。
(3)斑点ELISA(Dot-ELISA)：i用硝酸纤维素膜取代固相载体，l硝酸纤维素膜可以吸附更多蛋白质，l用能形成不溶性有色沉淀的底物(如二氨基联苯胺)取代邻苯二胺，l反应结果如在纤维素膜上的抗原位点上呈现有色斑点而对照无色者为阳性反应。本法简易快速，l敏感性及特异性均好。
【核酸检测】
DNA探针技术目前主要用于恶性疟的诊断。用质粒pBR322构建恶性疟原虫基因文库，l筛选重复序列DNA片段重组克隆，l以此检测恶性疟原虫患者微量血样，l特异性和敏感性均好，l与镜检符合率高。可检出50个疟原虫／μl血，l并能鉴定耐药性。
(三)诊断建议
发病前7～30天到过疟疾流行区，l或有输血史。临床有典型疟疾的表现，l如间歇发作性寒战、i高热、i大量出汗，l间歇发作的周期有一定规律性，l但要注意在发病之初及恶性疟疾，l发热多不规则；反复疟疾发作后，l多有贫血及脾肿大，l对临床诊断亦有较大帮助；脑型疟疾多在发作数日后，l出现神志不清、i抽搐和昏迷。外周血白细胞正常或减少，l厚涂片中镜检发现疟原虫基本上可以确定诊断。
疟疾应与下列发热性疾病作鉴别：i伤寒、i败血症、i钩端螺旋体病等；脑型疟疾应与乙型脑炎、i中毒型菌痢等鉴别。