黑热病(Kala-azar)又称内脏利什曼病(Visceral1Leishmaniasis)，l是由杜氏利什曼原虫(Leishmania1donouani)经白蛉传播所引起的慢性地方性传染病。临床表现为长期不规则发热、i进行性脾脏肿大、i消瘦、i贫血、i外周血粒细胞减少及血浆球蛋白明显增高为主要特征。
(一)疾病概况
【病原学】
杜氏利什曼原虫分前鞭毛体和无鞭毛体两个阶段。前鞭毛体在白蛉消化道内，l在22～25℃培养基中，l呈纺锤形，l前端有一游离鞭毛，l其长度与体长相仿。无鞭毛体在人体内，l通常称为利杜体，l见于人和哺乳动物单核巨噬细胞内，l在37℃组织培养中，l呈卵圆形。
当雌性白蛉叮咬受感染动物和患者时，l将血中利杜体吸人胃中，l2～3天后发育为成熟前鞭毛体，l1周后前鞭毛体大量聚集于白蛉口腔及口器，l当其叮咬人或动物时前鞭毛体即侵入体内，l鞭毛脱落成为利杜体(无鞭毛体)。
【流行病学】
1.传染源11内脏利什曼病是一种人兽共患疾病。患者、i带虫者与病犬为主要传染源。
2.传播途径 主要传播媒介是中华白蛉，l通过白蛉叮咬传播，l偶可经破损皮肤和黏膜、i胎盘或输血传播。
3.易感性 人群普遍易感，l病后有持久免疫力。
4.流行特征 本病为地方性传染病，l我国流行于长江以北16个省市自治区。发病无明显季节性。
【发病机制】
当受染白蛉叮咬人时，l将前鞭毛体注入皮下组织，l并在单核-巨噬细胞系统中反复繁殖，l导致大量巨噬细胞破坏及增生，l引起内脏病变。
本病的基本病理变化为巨噬细胞及浆细胞明显增生。脾、i肝、i骨髓及淋巴结是主要病变部位，l其组织内含大量利杜体，l浆细胞明显增多。此外，l扁桃体、i小肠、i肺、i肾、i睾丸、i肾上腺等组织内亦有巨噬细胞增生，l含有利杜体。肾小球系膜内可见免疫复合物沉积。
【临床表现】
潜伏期3～6个月，l也可长达9年。起病缓慢，l症状轻而不典型。典型临床表现有长期不规则发热，l近半数患者呈双峰热型。全身中毒症状不明显是其特点。脾、i肝及全身淋巴结肿大，l可出现巨脾。重者可有黄疸及腹水。在病程的晚期，l可有贫血及营养不良。皮肤颜色变黑且又有发热故称之为黑热病。可有鼻衄、i牙龈出血及皮肤淤点等。
起病1个月左右可出现病情的缓解，l此期症状好转，l脾脏缩小，l血象好转。缓解期持续数日至数周不等，l症状再次发作。如此反复病程迁延数月。
(二)检验诊断
【一般检查】
由于脾功能亢进和骨髓造血减少，l导致贫血；白细胞减少；血小板减少。血清中球蛋白(IgG)显著增加，l清蛋白降低导致清蛋白／球蛋白比例倒置。红细胞沉降率升高。经常出现蛋白尿或血尿等尿液改变。
【痛原学检查】
从黑热病患者的脾、i肝、i骨髓或皮肤采取组织检查无鞭毛体，l是确诊黑热病的最可靠的依据。常用方法有：i
1.穿刺涂片检查 取骨髓液作涂片，l甲醇固定，l瑞氏或姬氏染色，l油镜镜检。本法简便安全，l原虫检出率高达80％～90％。也可选浅表肿大的淋巴结穿刺，l抽取少量的淋巴结组织液注于载玻片上，l作涂片染色检查，l或摘除淋巴结切面做涂片，l染色后镜检。本法检出率较低，l为46％～87％；患者治疗后，l原虫从淋巴结消失最晚，l常是复发病灶，l在评价疗效和追踪观察复发时，l可采用此法。如果骨髓和淋巴结穿刺均为阴性，l可考虑脾或肝穿刺，l阳性率较高分别为90.6％～99.3％、i77％～95％，l但不安全，l有引起大出血的危险。对疑似皮肤型黑热病患者，l可从皮肤病变明显处刮取或抽取少量组织液做检查。以上穿刺物直接涂片，l瑞氏或姬氏染色镜检，l查找利杜体。利杜体虫体卵圆形，l大小为(2.9～5.7)μm×(1.8～4.0)／μm，l与血小板相似，l染色后虫体的胞质呈淡蓝色或略带紫色，l胞膜薄，l深染的片子才易看清，l较大、i团块状核1个，l染成红色，l位于虫体的一侧，l另一侧有一细小杆状紫红色的动基体，l在染色良好时，l动基体前方可见-红色粒状的基体和丝状的根丝体。
2.培养法 ①前鞭毛体培养：i穿刺物中虫体少不易发现时，l可将穿刺物接种于含兔血清的NNN培养基，l置22～25℃温箱内，l每2～3天取少量培养液镜检或染色镜检，l一旦查见运动活泼的前鞭毛体转种新鲜培养基，l即可确诊。若为阴性，l应转种培养1个月再报告结果。②利杜体培养：i利什曼原虫的利杜体寄生在哺乳动物的单核吞噬细胞内，l可以在该类细胞内进行体外培养，l培养温度为33℃，l每96小时转种一次。需时较长。
3.动物接种法将无菌操作的穿刺吸取物加生理盐水稀释后，l取0.5ml接种敏感动物如地鼠、iBALB/c小鼠等，l1～2月后取其肝、i脾、i淋巴结或骨髓作印片或涂片，l瑞氏染色镜检，l以找到利杜体即可确诊。
4.皮肤组织检查法11对于皮肤型黑热病患者，l可选择皮损较明显之处，l作局部消毒后，l用消毒针头在皮肤结节处刺破皮肤，l取少许组织液涂片；或用手术刀刮取少许组织作涂片；或用消毒的手术剪刀，l从皮损处剪取一小片组织，l以切面作涂片，l瑞氏或姬氏染色镜检，l查找利杜体。若涂片阴性，l可割取小丘疹或结节，l作组织切片染色镜检。
【免疫学检查】
用于个例辅助诊断或流行病学调查。可能与锥虫病、i疟疾或麻风病有交叉反应。
1.血清抗体检测
(1)直接凝集试验(direct1haemagglutination1test，lDAT)：i用经胰蛋白酶处理和福尔马林固定的前鞭毛体为抗原，l在凹玻片上直接与患者血清一起孵育，l发生凝集则为阳性，l血清滴度在1：i32以上为阳性。
(2)间接荧光抗体试验(IFA)：i用福尔马林固定或不同定的前鞭毛体作抗原片，l阳性符合率高达100％，l健康对照血清多在1：i20以下。本法具有高度的特异性和敏感性，l操作简便，l已在国内普遍使用。黑热病治愈后数年仍有部分人呈阳性反应，l但抗体滴度明显下降。
(3)间接血凝试验(indirect1haemagglutination1test，lIHA)：i抗原与抗体反应通过红细胞间的凝集而表现出来，l国内报告阳性符合率为80.7％～100％。
(4)ELISA：i采用培养的前鞭毛体全虫可溶性抗原包被反应板，l或用完整的前鞭毛体作抗原，l与病原检查的阳性符合率达100％。
2.循环抗原检测 循环抗原指活虫释放到宿主血液及其他体液和分泌排泄物中具有抗原活性的虫源性物质，l生化组分为蛋白质或糖蛋白。国内已有用单克隆抗体—抗原斑点试验(McAb-AST)诊断黑热病，l平均阳性符合率达97％。患者经锑剂治疗后，l血清循环抗原阴转率为100％。具有很好的疗效考核价值。
3.皮内试验(intraderminal1test1ID)利什曼素皮内试验为检测细胞免疫方法之一。在前臂屈面表皮内层注入利什曼抗原后可引起局部红晕和硬结。皮试方法简便，l但是现症患者由于细胞免疫受到抑制，l黑热病整个病程中均呈阴性，l直至治愈1个月后始转为阳性，l所以对诊断现症患者无意义，l但对防治效果的考核及流行病学调查均有较大应用价值。本法常用于流行病学调查。
【核酸检测】
近年来，l用PCR及DNA分子杂交检测黑热病取得较好效果，l但因操作复杂，l技术要求条件高而尚未普遍推广。
(三)诊断建议
流行病学资料很重要，l有流行区居住史，l居住期间经过5～9月的白蛉活动季节；临床表现有起病缓慢，l长期反复不规则发热而全身中毒症状相对较轻，l并伴有肝脾肿大、i消瘦及贫血；实验室检查外周血“三系”减少，l血浆球蛋白显著增高；应怀疑本病。骨髓、i淋巴结或脾、i肝组织穿刺涂片找到利杜体或穿刺物培养查到前鞭毛体可确诊；血清特异性抗原抗体检测阳性有助诊断；对高度疑诊而未检出病原体者，l可给诊断性治疗，l若疗效显著有助于本病诊断。
本病应与其他发热伴脾脏肿大的疾病进行鉴别诊断，l如疟疾、i伤寒、i结核病、i布氏菌病等。