弓形虫病(Toxoplasmosis)是由刚地弓形虫(Toxoplasmagondii)寄生于人体所引起的一种人畜共患的传染病。人感染后多为隐性感染，l但免疫功能低下者感染弓形虫可引起中枢神经系统损害和全身性播散感染。先天性感染常导致胎儿畸形。
(一)疾病概况
【病原学】
弓形虫是一种专性寄生于有核细胞内的原虫，l其发育过程中出现5种形态：i速殖子(滋养体)、i缓殖子(组织包囊)、i裂殖体、i配子体和卵囊。
弓形虫的生活史分有性生殖和无性增殖两个阶段，l完成其生活史需要两个不同的宿主。中间宿主是人及其他哺乳动物和鸟禽类动物，l终宿主是猫科动物如家猫。当人等中间宿主感染弓形虫速殖子、i缓殖子或卵囊，l都会发育成速殖子。后者在有核细胞内迅速繁殖，l可形成假包囊。细胞胀破后释放的速殖子又侵入新的细胞。部分速殖子变成缓殖子后发育成组织包囊，l在体内可长期存在。因此，l速殖子是本虫的主要致病形态。终宿主吞食了假包囊、i包囊或卵囊后，l在小肠上皮细胞内经无性增殖形成裂殖体，l发育为配子体进行有性生殖，l雌雄配子体结合受精形成合子，l最后发育为卵囊。卵囊随粪便排出体外，l经数日发育为感染性的成熟卵囊。成熟卵囊含2个孢子囊，l每个孢子囊含4个子孢子。
不同发育阶段弓形虫的抵抗力有明显不同。卵囊的抵抗力最强，l包囊的抵抗力次之，l速殖子的抵抗力最弱。
【流行病学】
本病呈全球性分布，l大多数为隐性感染或原虫携带者。
1.传染源 动物是本病的主要传染源，l而猫及猫科动物则为重要传染源。人类只有通过胎盘垂直传播才具传染源的意义。
2.传播途径 ①先天性传播：i当孕妇初次感染时，l不论有无临床表现，l虫体均可通过胎盘垂直传染胎儿，l或虫体污染羊水，l胎儿吞食进入胃肠道而引起宫内感染；②获得性感染：i占绝大多数。主要因吞食被污染的食物或水经消化道感染。与猫、i狗和兔等密切接触也可引起传播。此外，l输血或器官移植也可传播弓形虫病。
3.易感性 人类对弓形虫普遍易感。其中以动物饲养员、i屠宰场工作人员、i抗弓形虫抗体阴性的孕妇、i医务人员、i恶性肿瘤患者、i长期服用免疫抑制剂，l以及免疫缺陷如艾滋病等患者，l更易患本病。
【发病机制】
弓形虫侵入人体后，l造成弓形虫血症(急性期感染)，l侵人到除红细胞外的其他各组织器官的有核细胞内，l并迅速繁殖，l导致以单核细胞浸润为主的急性炎症反应，l局部组织细胞坏死。常见的受累部位有淋巴结、i眼、i脑、i心、i肺、i肝和肌肉，l其中又以淋巴结、i眼和脑的病变最具有特征性。组织中的包囊(慢性感染期)引起的组织损伤不明显，l但当机体免疫力下降时，l包囊活化可形成新的弓形虫血症导致组织病变，l并诱导机体的变态反应，l形成肉芽肿样炎症。
【临床表现】
临床表现极为复杂，l可以从隐性感染到急性播散性致死等现象。一般分先天性和获得性感染两类，l两类均以隐性感染为最常见。
1.先天性弓形虫病 早期官内感染，l引起流产、i死胎及先天畸形；后期宫内感染，l新生儿出生后表现各种先天性畸形，l以眼、i脑等损害多见，l如脉络膜视网膜炎、i精神运动障碍(智力障碍、i痉挛、i肌强直、i麻痹)、i癫痫、i脑积水等。
2.获得性弓形虫病 其临床表现主要取决于患者的免疫状态。免疫功能正常者多为隐性感染。有症状者发病7～21天后出现局部或多处无痛性淋巴结肿大，l多于1～3周内消失，l伴有低热、i头痛、i倦怠和乏力或皮疹、i肝脾肿大等。免疫功能缺陷者感染弓形虫的机会极大，l尤其是潜在性感染的复发，l表现全身播散感染，l引起脑炎、i脑膜炎、i脉络膜视网膜炎、i心肌炎、i肺炎、i肝炎等重要器官损害。
(二)检验诊断
【一般检查】
外周血白细胞可出现从白细胞减少到类白血病反应等多种变化，l可以发现异型淋巴细胞。有贫血的表现。血液涂片有传染性单核细胞增多症的表现，l但嗜异性凝集试验阴性。10％～20％患者出现嗜酸细胞减少。血清中γ球蛋白增加。
脑脊液中单核细胞中度增高，l蛋白轻度增加，l葡萄糖正常。
【病原学检查】
由于本虫寄生于细胞内，l且无组织器官选择性，l病原检查较为困难。对可疑患者的体液及病变组织可用以下方法检查。
1.直接涂片法 取急性感染患者的脑脊液、i胸水、i羊水、i眼房水等样本离心沉淀，l取沉渣涂片，l经瑞氏或姬氏染色后镜检；或取待检组织作切片或印片染色镜检，l查找滋养体或包囊。滋养体为散在细胞外的虫体，l呈新月形或香蕉形，l一端较尖，l一端钝圆，l大小(4～7)μm×(2～4)μm，l核红色，l位于虫体中部，l在核与尖端之间有染成浅红色的颗粒称副核，l胞质蓝色；包囊在肌肉组织内为椭圆形，l在脑内为圆球形，l内含数个或数千个缓殖子，l外有一层弹性囊壁。此法检出率较低。
2.免疫酶染色法(immumoenzymatic1staining1test，lIEST)11取病变组织作冰冻切片，l用酶标记抗弓形虫单克隆抗体进行直接免疫酶染色，l或用弓形虫特异性抗血清及酶标第2抗体作间接免疫酶染色，l加人相应底物后出现显色反应，l用肉眼或光学显微镜观察结果，l观察结果时注意排除背景干扰。亦可用过氧化酶抗过氧化物酶法(PAP法)检测组织内弓形虫。此法敏感性、i特异性和重现性较好，l对涂片染色可疑者配合使用，l以提高检出率。
3.虫体分离法 取患者体液或病理材料接种小鼠、i鸡胚卵黄囊或猴肾细胞组织培养，l1～3周后从小鼠腹腔渗出液中查滋养体，l或从鼠脑组织中查包囊，l或用培养细胞染色镜检，l查假包囊或游离虫体。
【免疫学检查】
为本病常用的检验诊断方法，l急性期以检出特异性IgM抗体或循环抗原为可靠指标，l也可观察特异性IgG抗体的动态变化；慢性期则以检测IgG抗体为主。对免疫抑制患者感染的诊断由于IgM抗体通常缺失。而IgG抗体的滴度仅轻度升高(<4倍)，l对诊断没有意义；抗体的滴度变化与疾病的变化无关。
1.染色试验(dye1test，lDT)11为弓形虫特有的、i经典的免疫诊断方法，l用于检测IgC；抗体。采用活速殖子为抗原，l在含有辅助因子(补体)的新鲜血清参与下，l待测样本中特异性抗体使虫体表膜破坏而不为美蓝着色。镜检见半数以上虫体不着色者为阳性；半数以上虫体着色为阴性。在感染后1～2周出现阳性，l3～5周抗体滴度达高峰(>1：i11000)，l以后逐渐下降至低水平(1：i4～1：i64)维持数年。本法必须用活虫材料，l含辅助因子血清须经筛选获得。
2.间接血凝试验(IHA)11本法所测抗体阳性出现在感染后较晚时间，l一般为发病1个月左右，l适用于隐性感染及血清流行病学调查较适宜。但该法特异性差，l非特异性凝集出现假阳性反应。检测IgM抗体阳性，l可作为现症患者诊断依据。新生儿血清中IgM抗体阳性，l提示先天性感染。病程中取双份血清检测IgG抗体，l滴度升高4倍，l较单次检测阳性的诊断意义更大。由于急性感染后3周IgG抗体即可升高2倍，l在1～2个月内可达高峰，l而IgG抗体的最高滴度一般<1：i11000，l为了能够测定IgG抗体有4倍以上的增高变化，l必须尽早采集第1份血清样品。
3.间接荧光抗体试验(IFA) 采用完整的速殖子作抗原，l以荧光标记第二抗体检测待检血清中的IgM或IgG抗体。IgM抗体在感染1周后出现，l1个月内达高峰，l2～3个月消失。75％孕期感染的新生儿和97％急性感染的成人阳性。由于所测抗体多为虫体表膜抗原诱导的特异性抗体，l因此具有早期诊断价值。3周内阴性结果可以排除急性感染，l但不能排除以往(几月前)感染。单次滴度≥1：i80或双份血清中滴度有4倍以上的升高可以认定为是最近感染、i新的感染或重新激活感染。血清中有类风湿因子或抗核抗体时可出现假阳性反应。
4.ELISA 用于检测患者血清特异性抗体(IgM或IgG)或弓形虫循环抗原。检测IgM抗体，l可作为早期和现症患者的特异性诊断方法。已有多种改良ELISA广泛用于本病的检验诊断及血清流行病学调查。有人用双抗体夹心ELISA法检测实验感染弓形体虫的鼠和兔血清，l发现循环抗原阳性与病原分离阳性及血清IgM抗体阳性均有很高的符合率，l而且用此法检测其他虫体抗原均为阴性。我国最近采用以抗人IgM(μ链)抗体检测患者血清中IgM抗体，l用于先天性以及急、i慢性弓形虫患者IgM检测，l可克服类风湿因子的干扰。
【核酸检测】
近年来，l将DNA探针技术及PCR用于临床弓形虫感染的检测，l收到了较好效果。国内有人用32P标记的弓形体DNA探针，l进行斑点杂交和Southern印迹法检测弓形虫患者和实验感染弓形虫的动物血液及组织标本。研究表明，l标本中有500pgDNA或100个虫体量就能出现阳性反应。用上述探针检测8例无脑儿死胎，l4例为阳性，l其中3例弓形虫分离阳性。1例DNA杂交阳性的淋巴结肿大患者，l弓形虫分离亦为阳性，l提示该检测方法具有较高的应用价值。适用于检测早期及活弓形体虫感染。
(三)诊断建议
具有与弓形虫病的有关临床病征，l如有视网膜脉络膜炎、i脑积水、i头小畸形、i眼球过小或脑内钙化者，l应考虑有本病的可能；但确诊则必须找到病原体或血清学反应阳性。
当血清抗体阳转或有4倍以上升高，l或者DT、iIFA测定抗体滴度≥1：i11024，l或出现与临床症状相符的IgG抗体升高均指示患者为急性感染状态；单个IgG抗体升高而IgM不升高，l提示感染可能发生在6个月前。高滴度IgG和IgM同时存在，l提示感染发生在最近3个月内。中、i低程度的IgM和高滴度IgG同时存在，l提示感染发生在前3～6个月内。
宫内先天感染筛查可选用ELISA方法测定IgM抗体，l阳性率约为20％。胎儿IgM抗体阳性或白细胞中或凝血块接种小鼠或组织培养阳性可以确诊。产前诊断的方法有：i①在头3个月可采用绒毛膜的绒毛进行组织培养；②在孕2～22周可采用胎儿脐带血或羊水进行组织培养；③羊水进行PCR检测(敏感性>97％，l阴性预测值>99％)。
先天性弓形虫脑病应与巨细胞病毒、i疱疹病毒、i风疹病毒等所引起的脑病进行鉴别；视网膜脉络膜炎除与上述病毒所引起的进行鉴别外，l也应与结核、i梅毒、i波浪热、i麻风、i肉样瘤及组织胞浆菌病所引起者相鉴别。获得性弓形虫淋巴结肿大，l应与传染性单核细胞增多症、i巨细胞病毒、i淋巴瘤、i结核、i波浪热、i野兔热、i猫抓热、i立克次体病等所引起者相鉴别；脑膜脑炎应与细菌或真菌等所引起脑膜脑炎者相鉴别。病原体应与利杜体和荚膜组织胞浆菌相鉴别。