一、i疾病概述
急性上呼吸道感染(acute1upper1respiratory1tract1infec-riot)是鼻腔、i咽或喉部急性炎症的总称，l是由病毒、i细菌等引起的常见的呼吸系统传染病。本病冬春季节多发，l也常在气候突变时流行。主要通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，l多为散发性，l大多预后良好。
【病因和发病机制】
急性上呼吸道感染大多由病毒引起。主要包括流感病毒(甲、i乙、i丙)、i副流感病毒、i呼吸道合胞病毒、i腺病毒、i鼻病毒、i埃可病毒、i柯萨奇病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，l以溶血性链球菌为多见，l其次为流感嗜血杆菌、i肺炎链球菌和葡萄球菌等，l偶见革兰阴性杆菌。
当机体在受凉、i淋雨、i过度疲劳等时，l全身或呼吸道局部防御功能明显下降，l存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，l引起发病。
【临床表现】
1.普通感冒(common1cold)11以鼻咽部卡他症状为主要表现。起病急，l发病同时或数小时后，l可有喷嚏、i鼻塞、i流清水样鼻涕，l2～3d后鼻涕变稠。发热及全身症状少见，l或仅有低热、i不适、i轻度畏寒和头痛。
2.病毒性咽炎和喉炎 病毒性咽炎表现为咽部发痒和灼热感，l咽痛不明显。急性喉炎多为声嘶、i讲话困难、i咳嗽时疼痛。伴喉部水肿、i充血，l局部淋巴结轻度肿大和触痛。
3.疱疹性咽峡炎 多表现为发热、i明显咽痛、i咽充血，l软腭、i悬雍垂、i咽及扁桃体表面可见灰白色疱疹及浅表溃疡。
4.咽结膜热11多发生在儿童，l临床表现为发热、i咽痛、i畏光、i流泪、i咽及结膜充血。病程4～6d。夏天多见。
5.细菌性咽-扁桃体炎 常出现高热、i畏寒、i咽痛、i咽部充血明显，l扁桃体肿大、i表面可有黄色点状渗出物，l颌下淋巴结肿大、i压痛。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、i流行情况、i症状和体征，l结合血象和胸部X线检查可作出临床诊断。通过细菌培养和病毒分离，l或病毒血清学检查，l一般可确定病因诊断。需要鉴别的疾病有：i
1.过敏性鼻炎11主要特点是起病急骤、i鼻腔发痒、i频繁喷嚏、i流清水样鼻涕，l发作与环境或气温突变有关。检查可见鼻黏膜苍白、i水肿，l鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。
2.流行性感冒 具有明显的流行性特点。起病急，l全身症状较重，l高热、i全身酸痛、i眼结膜炎症状明显.但鼻咽部症状相对较轻。
3.急性传染病前驱症状 临床上一些传染病如麻疹、i脊髓灰质炎、i脑炎等常在患病初期出现上呼吸道症状.但具有季节和地区流行的特点，l辅以必要的实验室检查，l可以区别。
二、i检验诊断
急性上呼吸道感染绝大多数由病毒引起，l细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，l以溶血性链球菌为多见。
【一般检验】
1.白细胞计数及分类
(1)检测方法：i目视显微镜法、i血液学分析仪计数法。
(2)标本；EDTA-K2抗凝全血。
(3)参考范围：i白细胞数成人(4～10)×109／L，l儿童稍高
分类计数 中性粒细胞1150％～70％(0.50～0.70)
淋巴细胞111120％～40％(0.20～0.40)
单核细胞11113％～8％(0.03～O.08)
嗜酸性粒细胞0.5％～5％(0.005～0.05)
嗜碱性粒细胞0.0％～1％(0.00～0.01)
(4)临床诊断价值与评价
1)病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，l细胞分类淋巴细胞比例升高。细菌性感染时白细胞总数与中性粒细胞增多,1可出现核左移现象。中性粒细胞核左移是指杆状核细胞比例增多。核左移伴有白细胞数增多者称再生性左移，l多见于急性化脓性感染；核左移伴白细胞数减少者，l称退行性左移，l常见于抵抗力低下时的重度感染。
2)在病毒感染时可出现异常淋巴细胞，l异常淋巴细胞的出现是各种病毒感染的表现。其形态学特点为细胞体积增大,1胞浆量增多，l颜色深蓝，l胞浆内出现数量不等的空泡，l核结构疏松。根据形态不同可分为空泡型、i不规则单核样型、i幼稚型。
(5)方法学评价及问题：i血液学分析仪计数法为临床最常用的血常规检测方法，l但其对白细胞的分类不能区分中性粒细胞杆状核细胞，l也不能辨认一些异常细胞如异常淋巴细胞等，l因此在必要时需行目视显微镜法进行手工白细胞分类。
2.尿液蛋白质定性测定
(1)检测方法：i加热乙酸法、i磺基水杨酸法、i干化学试带法等，l以干化学试带法最为常用。
(2)标本：i尿液。
(3)参考范围：i阴性。
(4)临床诊断价值与评价：i急性上呼吸道感染时由于发热或受寒等因素，l引起肾血管痉挛或充血，l导致肾小球通透性增加，l尿液中可暂时出现蛋白。其尿蛋白多为一过性阳性，l随着病情的好转或恢复，l尿蛋白可恢复正常。
(5)方法学评价及问题
1)干化学试带法利用pH指示剂的蛋白质误差原理进行尿蛋白定性检查。对清蛋白比较敏感，l对球蛋白的敏感性仅为清蛋白的1／100～1／50。
2)磺基水杨酸法对清蛋白和球蛋白的敏感性基本一致。因此，lNCCLS推荐磺基水杨酸法作为干化学分析的参比方法。
3)尿液pH值变化对检测结果影响较大，l特别是服用奎宁、i奎尼丁和嘧啶等药物患者的强碱性尿液会出现假阳性反应。此外，l阿司匹林、i青霉素、i庆大霉素、i氯丙嗪、i干扰素、i利福平、i磺胺类、i造影剂等均可能导致假阳性反应。尿液标本如含有其他分泌物或较多细胞成分也可出现假阳性反应。
【特殊检验】
1.病毒的分离培养
(1)检测方法：i细胞培养、i组织培养、i鸡胚培养等。
(2)标本：i急性期患者咽漱液或鼻咽拭子。
(3)临床诊断价值与评价
1)急性上呼吸道感染70％～80％由病毒引起。如果能通过病毒的分离培养检到相应病原体，l则对诊断有重要意义。
2)从标本中分离到流行性感冒病毒、i副流感病毒、i麻疹病毒、i腮腺炎病毒和呼吸道合胞病毒等病毒有实际临床诊断意义，l因为这类病毒通常急性发作，l无症状携带和长期排毒很少。而另有些病毒则需考虑健康带毒、i隐性感染、i混合感染和持续状态感染，l比如巨细胞病毒、i肠道病毒、i单纯疱疹病毒和腺病毒等，l其阳件结果不能区别潜伏性感染和活动性感染病毒，l与临床症状并不一定相关。分离阳性的组织标本中可能缺乏疾病的组织学改变，l需结合流行病学资料、i临床表现、i病毒种类和自身机体情况综合分析。
3)病毒的分离培养通常需要较长时间才能获得结果，l一般是流行病学调查和基础研究时，l用于回顾性诊断以及找出病毒抗原的变异和流行规律时才做。
(4)方法学评价及问题
1)病毒分离和培养法在确定病原上是“黄金标准”，l常用
检测方法主要是采用鸡胚培养法和组织培养法.但阳性率低、i
所需时间长、i步骤多，l而且仅在有设备、i实验条件及合格工作
人员的实验室方可进行，l基层医院较难开展。
2)病毒的培养方法很多，l各有其特点：i①细胞培养所用培养液是含血清(通常为胎牛血清)、i葡萄糖、i氨基酸、i维生素的平衡溶液，lpH7.2～7.4，l适于绝大多数病毒生长；②传代细胞培养采用由癌细胞或二倍体细胞突变而来(如Hela、iHep-2细胞系等)的传代细胞，l其生长迅速，l可无限传代，l在液氮中能长期保存，l目前广泛用于病毒的实验室诊断工作，l可根据病毒对细胞的亲嗜性，l选择敏感的细胞系；③鸡胚培养是根据病毒的特性分别接种在鸡胚绒毛尿囊膜、i尿囊腔、i羊膜腔、i卵黄囊、i脑内或静脉内，l如有病毒增殖，l则鸡胚发生异常变化或羊水、i尿囊液出现红细胞凝集现象，l常用于流感病毒及腮腺炎病毒等的分离培养，l但需注意很多病毒在鸡胚中不生长。
3)标本收集时间越早越好，l应于发病早期(1～3d内)采取，l较易检出病毒。病毒离活体后在室温下很易死亡，l采集标本后应尽快送检，l或将标本放人装有冰块或干冰的容器内送检。鼻咽分泌液等还可加入青霉素、i链霉素或庆大霉素等，l以免杂菌污染而影响病毒分离。
4)棉拭子擦抹法用于采集儿童标本，l咽喉洗漱法用于采集成人标本，l采集时先让患者咳嗽，l然后用10ml左右的收集液反复洗漱咽喉部约1min，l吐人管内。
5)临床上也可根据病毒形态与结构的观察来初步判断：i病毒悬液经高度浓缩和纯化后，l借助磷钨酸负染及电子显微镜可直接观察到病毒颗粒，l根据大小、i形态可初步判断病毒属哪一科。用电子显微镜观察病毒颗粒的形态，l若发现病毒颗粒可早期确认病毒的感染。其诊断敏感性和特异性相对不高，l适合检查含高浓度病毒的标本，l往往需要超速离心予以浓缩，l因受实验条件限制，l一般的实验室很少采用。
2.病毒抗原的检测
(1)检测方法：i免疫荧光法(IF)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)等。
1)IF：i直接免疫荧光技术是用荧光素直接标记特异性抗体，l检测病毒抗原；间接免疫荧光技术是先用特异性抗体与标本中抗原结合，l再用荧光素标记的抗体与特异性抗体结合，l从而间接识别抗原。可取咽喉脱落细胞、i呼吸道、i尿沉淀物等检查相应病毒抗原.如观察到三个以上胞浆内或胞核内荧光阳性细胞即可判为阳性。
2)ELISA：i先将特异性抗体包被在塑料微孔板中以捕捉标本中相应抗原，l然后加入酶标特异性抗体，l加入酶的底物后显色，l显色程度直接反映了标本中病毒抗原的量。
(2)标本：i儿童可采用咽拭子，l成人采用咽漱液、i鼻咽洗液等。
(3)临床诊断价值与评价
1)由于病毒的主要感染部位是在呼吸道上皮细胞，l通过直接检查脱落上皮细胞内抗原有助于诊断。
2)对于一些血清型别不多的病毒或寻常细胞培养系统中还不能成功增殖的病毒，l直接从患者呼吸道分泌物、i脱落细胞中检测抗原，l是快速而实用的方法。
(4)方法学评价及问题
1)免疫荧光(IF)法：i可用于细胞培养病毒的鉴定，l也适合检测标本中病毒抗原，l具有快速、i特异的优点。近年来使用单克隆抗体大大提高了检测的灵敏度和准确性。
2)ELISA法操作简单、i不需特殊仪器，l主要用于体液标本的检测。
3)也可将患者呼吸道标本经接种敏感细胞增殖1～3d后，l将细胞消化分散制成抗原片，l再用如免疫荧光法等检查细胞内抗原。将标本中的病毒在敏感细胞增殖后查抗原，l能明显提高其诊断的敏感性，l可在细胞病变出现以前查到抗原，l并可直接定型，l而且比常规鸡胚分离病毒法要快得多，l一般24～72h即可诊断。
3.病毒抗体的检测
(1)检测方法：i血凝抑制试验、i补体结合试验、i中和试验、i血细胞吸附抑制试验等，l常用血凝抑制试验及特异性补体结合试验。
1)血凝抑制试验：i某些病毒(流感病毒、i副流感病毒、i腮腺炎病毒、i脑炎病毒等)能凝集红细胞，l而抗体与这些病毒结合后却能阻止它们的凝集，l其抑制程度与抗体滴度相关。用定量血凝素与不同稀释度血清抗体作用后，l能完全抑制血凝的最高稀释度，l即为血凝抑制抗体效价。
2)特异性补体结合试验；抗原与抗体混合，l加入定量补体，l若抗原与抗体相对应，l则补体被消耗；加入溶血素致敏的绵羊红细胞，l若补体已与抗原抗体复合物完全结合，l那么绵羊红细胞不会溶血，l结果为阳性，l出现阳性结果时血清标本最高稀释度为抗体的效价。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值与评价
1)患者恢复期抗体效价如较急性期增高4倍或以上，l即有诊断价值，l阳性率一般可达60％～80％。
2)正常人群补体结合抗体滴度一般在1：i16以下，l如单份恢复期血清抗体滴度在1：i32以上时，l结合临床症状可作诊断的参考。
3)急性上呼吸道感染是白限性疾病，l时间短暂，l等待病原的鉴定结果往往是不现实的。有些病毒无法培养或难以分离，l如冠状病毒，l病原学诊断可借助血清学检查协助诊断。
(4)方法学评价及问题
1)最常用和最简单的方法是采用血凝抑制试验，l必要时采用补体结合试验。急性期血清于发病3d内采取.恢复期血清于发病后2～4周采取。
2)血凝抑制试验简便、i快速、i经济、i特异性高，l常用于流行病学调查等。
3)由于补体结合抗体产生早，l消失快，l因此特异性补体结合试验适于诊断病毒近期感染。甲、i乙、i丙三型流感病毒各具有特异的可溶性抗原(核蛋白抗原)，l甲型流感病毒各亚型均具有相同的可溶性抗原，l与乙型或丙型的可溶性抗原完全不同，l因此可利用补体结合试验来区别它们。
4.细菌的分离培养与鉴定
(1)检测方法：i直接涂片、i普通培养或特殊培养并进行药物敏感性试验。
1)直接涂片：i将标本涂片后，l直接湿片或固定染色镜检。湿片直接镜检主要检查病原体的动力和运动状况，l以相差显微镜观察效果好。染色标本除用普通光镜油镜观察外，l还可用荧光显微镜检测一些特定病原体如军团菌、i结核杆菌等。
2)普通培养：i标本在经过初步的病原体形态学检查之后，l可用棉拭直接划线接种于血琼脂平板上，l37℃做普通培养。初次分离最好置5％～10％二氧化碳孵育箱或烛缸内培养，l24～48h后观察结果。如发现有可疑致病菌菌落，l可作涂片染色检查、i进一步分别进行纯培养、i生化反应或自动生化鉴定，l必要时作血清学和动物试验等方法进一步鉴定、i报告。疑有败血症的血液标本，l应先在增菌肉汤中增菌后再在血平板上分离鉴定。
3)特殊培养：i尽管血琼脂平板可分离呼吸道感染的大部分细菌，l但若分离流感嗜血杆菌、i军团菌、i分枝杆菌、iL型细菌、i真菌及厌氧菌等特殊病原体时，l不同细菌培养需要的条件有所不同。应根据不同细菌选用相应的培养基和培养方法，l以防止一些特殊细菌的漏诊。
4)药敏试验：i常用方法有稀释法、i扩散法、iE-test法、i自动化药敏测定仪测定法等。
(2)标本：i急性期患者咽漱液、i鼻咽拭或血液。
(3)临床诊断价值与评价
1)急性上呼吸道感染少数是由细菌、i真菌、i支原体、i衣原体等引起，l但在病毒感染后由于局部免疫力下降也可以继发细菌感染。以溶血性链球菌为多见，l其次为流感嗜血杆菌、i肺炎链球菌和葡萄球菌等，l偶见革兰阴性杆菌。
2)通过病原体培养可以明确病原体，l确立感染疾病的诊断；药物敏感性试验可以判断病原体的耐药性，l并指导临床医生合理使用抗生素；比较治疗前后病原学检查结果，l判断抗生素的治疗效果；通过细菌耐药性监测，l可以了解本医院、i本地区以至全国某种致病菌的耐药性变迁情况，l亦可为抗菌药物管理和开发新药提供实验室依据，l同时对细菌耐药谱的分析和分型有助于细菌的鉴定和医院流行病学调查。
3)尽管微生物检验中仍以细菌分离培养并鉴定作为检验的标准，l但按照临床必须快速作出早期诊断的要求，l应结合直接显微镜检查、i微生物抗原抗体与核酸检测的快速诊断原则。上呼吸道感染的病原体检测只对于某些疾病的诊断具有意义，l因此在分析结果时应紧密结合临床。
(4)方法学评价及问题
1)直接涂片法对病原学早期、i初步诊断或提示某些感染有一定价值。但其缺点是阳性率一般不高，l需结合其他检查方法以提高检查的敏感性。
2)急性咽炎和扁桃体炎患者咽拭经普通培养，l如取样、i培养方法正确，l大多数患者可获阳性结果，l仅约10％患者呈假阴性。一般来说，l经口腔咳出的痰液对厌氧菌培养无送检价值。
3)药敏试验可有多种方法，l临床常用Kirby-Bauer(K-B)法，l主要适用于生长较快的需氧菌和兼性厌氧菌的药敏测定。
4)由于上呼吸道寄生菌的污染，l上呼吸道感染一些病原体常规往往很难分离，l特异性和敏感性均较低，l常易造成病原学早期诊断的困难以及影响临床使用有效抗生素。
5)需注意，l任何一份咽拭子标本所分离出的细菌不一定均与疾病有关，l另外由于患者接受某些药物的治疗，l可能使某些细菌受到抑制，l也可影响其阳性检出率。
5.细菌抗原、i抗体的检测
(1)检测方法：i常采用如凝集反应、i沉淀反应、i补体结合试验、i酶免疫技术、i荧光抗体技术等检测相应抗原、i抗体。
(2)标本：i鼻咽拭子、i细菌培养物、i血清等。
(3)临床诊断价值与评价
1)通过特定的免疫学反应检测相应的细菌抗原、i抗体在临床上常有一定的辅助诊断价值。
2)临床上可根据细菌的不同结构，l如菌体、i鞭毛、i荚膜或毒性产物的抗原性差异来检测相应病原菌，l并可辅助鉴定细菌的种、i群或型。
3)也可检测机体血清中的相应抗体，l需注意，l除患相应疾病外，l亦可因该菌隐性感染或近期预防接种所致。患者必须有抗体效价明显高于正常人的水平，l或随病程递增才有诊断价值。最好取患者急性期和恢复期双份标本，l当后者的抗体效价比前者升高4倍或以上者方有诊断意义。
(4)方法学评价及问题：i免疫学技术简便、i快速、i不受抗生素治疗的影响，l对多种难以分离培养或安全性存在危险的病原体诊断具有优势，l但其特异性还需提高。
6.核酸检测
(1)检测方法：i常用的方法有斑点杂交、i原位杂交、iSouthern杂交、iNorthern杂交等核酸杂交方法和聚合酶链反应(PCR)等。
(2)标本：i痰液、i鼻咽分泌物、i活检标本等。
(3)临床诊断价值与评价
1)从患者标本中检出相应病原体的核酸有助于疾病的诊断，l还可用于判断病原体类型。
2)临床上也可利用定量PCR方法对病原体，l特别是病毒核酸进行定量检测。有助于对病毒感染性疾病病情的评估、i药物对病毒的作用及抗病毒疗效的观察、i预后的判断。
3)利用核酸检测技术可以对细菌特别是常规方法难以检测的病原菌进行准确的株型分型，l并可用于检测其致病性和耐药性。目前临床上应用较多的细菌主要有分枝杆菌、i军团菌、i肺炎链球菌、i流感嗜血杆菌等。
(4)方法学评价及问题
1)杂交技术：i核酸杂交是定性、i定量和定位检测DNA或RNA序列片段的有力技术。其根据碱基配对的原则，l将样品DNA双链或RNA单链经变性处理，l加入已知的标记DNA或RNA探针，l与样品中具有互补序列的DNA或RNA形成稳定的异质性双链分子，l通过显示标记物来检测特定的核酸片段。常用标记物有3H、i35S和32P等放射性核素标记和生物素、i地高辛和荧光素等非放射性核素标记。核酸杂交方法特异、i敏感、i简便、i快捷。特别是生物素标记的核酸探针杂交技术不仅克服了先前放射性核素标记半衰期短、i对人体有害等缺点，l还具有保存时间长、i检测时间短等优点。不受标本中抑制物和抗生素的影响。
2)PCR技术：iPCR检测具有很高的敏感性和特异性。其影响因素包括PCR体系的影响及标本中可能存在DNA聚合酶的抑制物和核酸酶等。需注意PCR方法具高度敏感性，l易污染而出现假阳性结果。
3)注意问题：i同所有检测核酸方法的缺点一样，l核酸阳性并不说明就存在感染性病原体。对于未知病原体及可能存在不清楚核酸序列的新病原体不能用这些方法检测。且探针合成和标记费用昂贵，l操作人员需专门培训。
【应用建议】
1.对急性上呼吸道感染的诊断主要依靠流行病学和临床资料。如外周血象白细胞计数不高或降低，l细胞分类淋巴细胞占优势，l痰涂片或痰培养找不到致病菌，l提示病毒感染.对急性上呼吸道感染的诊断有参考意义。
2.对鼻咽分泌物中的病毒抗原进行快速免疫荧光检查或酶联免疫吸附试验，l可在24h得到结果。或取患者疾病初期和病后2～4周的血清，l用血凝抑制试验或特异性补体结合试验测定病毒抗体效价，l如呈4倍或以上增高，l亦有诊断价值。但较少用于常规诊断，l必要时才做。
3.病毒分离培养几乎没有用在常规诊断中，l其需要较高的实验条件，l一般是在流行病学调查和基础研究时才做病毒分离培养。