一、i疾病概述
真菌感染分为浅表真菌病和深部真菌病，l前者指表皮、i毛发和指甲等的真菌感染，l后者指人体表层以下的组织，l包括皮下组织、i内脏器官及中枢神经系统的真菌性疾病。近年来由于广谱抗生素、i糖皮质激素、i免疫抑制剂的广泛使用，l人免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病增多，l真菌感染有增多趋势。深部真菌感染已成为临床上致死及致残的主要原因之一，l肺部真菌感染是最常见的深部真菌病.约占50％～60％。因此.控制肺部真菌感染已成为临床上关注的又一热点。
【病因和发病机制】
大多数真菌在土壤中生长，l孢子飞扬于空气中，l可能被吸人肺部引起肺真菌感染(外源性)，l如曲霉、i诺卡菌、i隐球菌等。有些真菌为寄生菌，l当机体免疫力降低时可引起机体感染，l如念珠菌。体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，l如放线菌。真菌的孢子极易被人体吸入而致敏，l致敏机体再次吸人真菌物质，l可引起过敏性肺泡炎，l类似支气管哮喘。
【临床表现】
1.肺念珠菌病 肺念珠菌病(pulmonary1candidiasis)是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、i亚急性或慢性肺炎。其感染途径主要是吸人，l其次为血源性播散。念珠菌尚可产生致病性强的水溶性毒素，l在临床上可引起休克。
肺念珠菌病有两种类型，l亦是病程发展中的两个阶段。
(1)念珠菌支气管炎：i类似慢性支气管炎症状，l阵发性刺激性咳嗽，l咳多量似白泡沫塑料状稀痰，l随病情进展，l痰稠如
干浆糊状。X线仅示两肺中下野纹理增粗。
(2)念珠菌肺炎：i表现为畏寒、i高热，l咳白色泡沫黏痰，l有腥臭味，l亦可呈胶胨状。胸部X线显示双下肺纹理增多，l纤维条索影伴散在的结节状阴影，l呈支气管肺炎表现；或融合的大片浸润，l自肺门向周边扩展，l可形成空洞。少数病例可并发渗出性胸膜炎。
2.肺曲霉病 肺曲霉病(pulmonary1aspergillosis)主要由烟曲霉引起。烟曲霉常寄生在上呼吸道，l只有在慢性病患者免疫力严重低下时才出现侵袭性曲霉病。曲霉屑广泛存在于自然界，l空气中到处有其孢子。本病易继发于支气管囊肿、i支气管扩张、i肺炎等疾病。临床上主要有三种类型：i
(1)侵袭性曲霉病：i侵袭性肺曲霉病(invasive1aspergillo-sis)是最常见的类型.肺组织破坏严重，l治疗困难。肺部曲霉感染多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，l伴脓肿形成。症状以干咳、i胸痛常见，l部分患者可有咯血。影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞；胸部CT早期为晕轮征(halosign)，l后期为新月体征(orescent1sign)。
(2)曲霉肿：i曲霉肿(aspergilloma)又称曲菌球，l曲菌寄生在肺部慢性疾病所伴发的空腔内(如肺囊肿、i支气管扩张、i肺结核空洞中)繁殖，l与纤维蛋白和黏膜细胞凝聚形成曲菌球。可有刺激性咳嗽，l常反复咯血，l甚至发生威胁生命的大咯血。若有新月形透亮区形成为曲菌感染的典型X线表现。
(3)变应性支气管肺曲霉病：i变应性支气管肺曲霉病(al-lergic1bronchopuhnonary1aspergillosis，lABPA)多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。患者喘息、i畏寒、i发热、i乏力、i刺激性咳嗽、i咳棕黄色脓痰。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，l烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现，l一般解痉平喘药难以奏效，l周围血嗜酸性粒细胞增多。
【诊断和鉴别诊断】
诊断肺曲霉病除职业史、i机体免疫状态、i临床表现及X线检查外，l确诊有赖于组织培养(病变器官活检标本)及组织病理学检查。
二、i检验诊断
真菌性肺炎的检验诊断主要包括真菌的直接涂片检查、i抗原的检查及真菌的培养等，l对真菌性肺炎有确诊价值的是通过病理切片在组织中寻找真菌菌体或菌丝。
【一般检验】
1.血常规 真菌性肺炎时外周血白细胞数正常或轻度增高，l个别患者明显增高，l且以中性粒细胞增多为主。继发性真菌肺部感染与白细胞的总数密切相关，l当原发性疾病或使用免疫抑制剂致白细胞总数低于0.1×109／L时，l发生真菌性肺炎的可能性增大。
2.真菌的直接涂片检查
(1)标本：i痰、i肺泡灌洗液、i胸腔积液等。
(2)测定方法：i直接涂片镜检和革兰染色镜检。
(3)临床诊断价值和评价。
1)真菌性肺炎时痰液量增加，l在痰液中可见到白细胞数增多。变应性支气管肺曲霉病时，l痰中可找到大量的嗜酸性粒细胞及曲霉丝。念珠菌肺炎时在痰液中可找到念珠菌及菌丝，l但需注意，l找到念珠菌不能就诊断为念珠菌性肺炎。
2)健康人痰中可查见念珠菌，l为排除寄生于咽喉部的念珠菌污染，l留痰标本时应先用3％过氧化氢溶液含漱数次，l弃去前两口痰，l取以后的痰标本，l立即送检。送检后在1h内进行检查，l若时间过长，l可能有菌丝体生长。在痰中找到念珠菌或菌丝只能怀疑有念珠菌感染的可能，l应进一步进行痰培养及组织病理学检查来确诊。特别是当检出少量的念珠菌时，l不能作为诊断的依据，l阴性结果亦不能排除真菌感染。
(4)方法学评价及问题：i直接镜检不如真菌培养敏感，l在直接镜检时应注意鉴别区分真菌与其他混杂物。但该方法简便、i快速，l可对肺炎的病原学进行初步的判断。用经支气管镜或气管导管吸出的下呼吸遭痰液进行痰涂片检查念珠菌效果更佳，l因为可以避免口腔咽部寄居的念珠菌的污染。
3.痰涂片检查新型隐球菌
(1)测定方法：i直接涂片、i墨汁染色。
(2)标本：i痰液。
(3)临床诊断价值和评价：i由新型隐球菌引起的肺炎可在痰液中经墨汁染色找到厚美膜的新型隐球菌。新型隐球菌形态学上具有明显的荚膜，l周围有较宽阔的折光，l并有出芽的球形孢子，l直径5～20μm.菌体内有一个较大的或多个较小的反光颗粒。发现上述特征者，l可报告“检出隐球菌”，l然后进一步作真菌培养。
(4)方法学评价及问题：i该方法操作简单，l不需特殊仪器，l在普通实验室就可以进行检测，l对隐球菌性肺炎可做出初步的诊断。溶解的淋巴细胞在痰液中经墨汁湿片染色易误认为新型隐球菌，l应注意区别。
【特殊检验】
1.真菌抗原的检测
(1)测定方法：i胶乳凝集试验、iELISA等。
(2)标本：i痰、i肺泡灌洗液、i胸腔积液等。
(3)临床诊断价值和评价：i可利用胶乳凝集法检测念珠菌甘露聚糖抗原，l用ELISA法检测隐球菌多糖英膜抗原、i曲霉菌半乳甘露聚糖抗原及荚膜组织胞浆菌的循环多糖抗原。在治疗前进行抗原检测敏感性和特异性都非常高，l有助于疾病的快速诊断。
2.特异性抗体检测
(1)血清特异性IgE和总IgE测定
1)测定方法：i免疫化学发光法。
2)标本：i血清。
3)临床诊断价值和评价：i血清抗念珠菌或曲霉的特异性IgE抗体测定有助于临床诊断，l通常在感染14d后血清中出现血清抗体，l是一项比较敏感的检测方法。但其诊断特异性不强，l如需确诊，l仍需进一步进行培养或需组织病理学的证据。血清总IgE的测定对念珠菌性肺炎和曲霉肺炎辅助诊断也有一定价值。
(2)曲霉菌抗体测定
1)测定方法：iELISA。
2)标本：i血清、i脑脊液及肺泡灌洗液等。
3)临床诊断价值和评价：i在血清和肺泡灌洗液中检测出曲霉抗体对诊断有意义，l在脑脊液中，l曲霉抗体阳性可推测伴有中枢神经系统感染。抗体检测试验的敏感性和特异性较差，l并且需要较长时间才能测到高的或上升的抗体滴度，l对指导初期的治疗帮助不大。
3.真菌培养
(1)测定方法：i常规分离培养和药敏试验。
(2)标本：i痰液、i肺泡灌洗液、i尿液、i血液、i骨髓等。
(3)临床诊断价值和评价：i通常以从痰液、i尿液、i血液、i骨髓或感染组织等标本中检出病原真菌作为诊断依据，l但痰培养阳性对白念珠菌等其生菌或曲霉菌等环境中常见的真菌则难以确定其临床意义。一般来说，l要求连续3次以上痰培养有念珠菌生长，l涂片查见菌丝，l可认为是致病菌。只有通过证实组织已受侵害，l并从受损的组织中分离到真菌才能确定其致病作用。
(4)方法学评价及问题：i虽然真菌培养可以诊断真菌性肺炎，l但培养时间长，l不利于早期渗断。从下呼吸道通过支气管镜取出的痰液培养出真菌由于没有受到口咽部真菌的污染，l分离出的真菌可以认为是病原菌，l如念珠菌、i隐球菌、i曲霉等。
【应用建议】
当原发性疾病或使用免疫抑制剂致白细胞总数低于0.1×109／L时，l应注意发生真菌感染的可能。真菌性肺炎的快速检查可选择在痰液、i肺泡灌洗液、i胸腔积液等中通过直接涂片寻找真菌菌体或菌丝，l也可通过免疫学方法检测真菌抗原的存在。真菌特异性抗体的检测对诊断也具有一定的价值，l但不适合早期诊断。在痰液、i肺泡灌洗液、i胸腔积液等标本中培养出真菌对真菌性肺炎的诊断具有重要价值，l但不能确诊。若需确诊，l应对感染组织进行病理切片寻找真菌菌体或菌丝，l也可对感染组织进行真菌培养。