一、i疾病概述
卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis1carinii1pneumonia，lPCP)是人畜共患的机会性感染性疾病。其病原体卡氏肺孢子虫(pneumocystis1carinii，lPC)是由Chagas于1909年从豚鼠肺中发现的，l可寄生于人和其他哺乳动物肺组织中。免疫功能低下易致病。近年PCP急剧增加.主要与器官移植、i免疫抑制剂、i糖皮质激素等的广泛应用以及艾滋病(AIDS)的出现和流行有关，l艾滋病患者早期约30％伴发卡氏肺孢子虫性肺炎，l当CD4+T细胞计数<200／μl时，l极易患本病。
【病因和发病机制】
PC包括3种结构形态，l即滋养体、i包囊和子孢子(囊内体)。PC可寄生于多种动物，l也可寄生于健康人体。PCP的主要感染途径为空气传播和体内潜伏状态PC的激活。电镜所见各期PC均以滋养体为主。PC在肺内繁殖并逐渐充满整个肺泡腔，l引起肺泡上皮细胞空泡化，l脱落。宿主的免疫应答包括肺泡巨噬细胞吞噬PC，l支气管周围和血管区域淋巴细胞浸润，lⅡ型肺泡细胞增生等。
【临床表现】
本病起病时间大多不能确定，l临床表现多样，l故常被原发疾病所掩盖。大多数患者有发热，l呼吸困难及干咳，l此类症状可能以亚急性形式于数周内逐渐产生，l也可能以急性形式于数日内出现。根据临床表现通常分为两型。
1.流行型或经典型 发生于未成熟儿童、i营养不良或先天性免疫缺陷婴幼儿。起病隐匿，l进展缓慢。初期大多有拒睡或食欲下降、i腹泻、i低热、i体重减轻，l逐渐出现进行性气急、i呼吸困难、i发绀。有时可发生脾肿大，l病程一般持续3～8周，l如不及时治疗，l可死于呼吸衰竭。
2.散发型或现代型11目前最常见类型，l多发于免疫缺陷者，l化学药物治疗或器官移植患者并发PCP时进展迅速，l而AIDS患者并发PCP时进展较缓慢。初期表现为食欲不振，l继而出现干咳、i发热、i发绀、i呼吸困难，l迅即出现呼吸窘迫，l未及时治疗者病死率高达70％～100％。PCP患者常表现症状和体征分离现象，l即症状虽重，l体征常缺如。少数患者可有几次复发，l特别在AIDS者中更为常见。
由于患者常合并肺部细菌或真菌感染，l故肺部X线表现多不典型。10％～20％的患者X线正常，l早期典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，l呈网状和小结节状影，l然后迅速进展成双侧肺门的蝶状影，l呈肺实变，l可见支气管充气征。
【诊断和鉴别诊断】
对器官移植后、i免疫功能低下、i长期使用糖皮质激素、i肿瘤化疗、i艾滋病等患者如出现低热、i腹泻，l并出现干咳、i呼吸困难，lX线胸片有典型改变者，l须警惕PCP。进行呼吸道分泌物、i纤维支气管镜标本或肺活检标本病原体检查有助于该病的诊断。
二、i检验诊断
卡氏肺孢子虫肺炎的检验诊断项目主要包括病原学检查和免疫功能检查，l由于卡氏肺孢子虫经常感染免疫功能低下的患者，l免疫功能的检查对疾病的诊断具有非常重要的意义。
【一般检验】
1.血常规 卡氏肺孢子虫肺炎患者白细胞常正常或升高，l少数白细胞可降低。分类正常或核左移，l嗜酸性粒细胞可轻度增高。
2.涂片染色检查
(1)检测方法：i直接涂片染色(吉姆萨染色法、i亚甲胺蓝染色法、i六亚甲基四胺银染色法)。
(2)标本：i痰液、i支气管肺泡灌洗液、i支气管组织等。
(3)临床诊断价值和评价：i在呼吸道标本中经直接涂片找到卡氏肺孢子虫对疾病有确诊意义。痰液标本虽取材方便，l且安全，l但阳性率低，l检出率只有30％～60％。支气管肺泡灌洗液的阳性率可达85％以上。肺组织活检标本的肺孢子虫的检出率最高.可达90％以上，l但样本需穿刺取样，l对患者有剖伤，l且易导致气胸，l尽管阳性率高，l但在临床上的应用须谨慎，l仅在各种方法不能确诊时考虑使用。
3.乳酸脱氢酶(LDH)
(1)测定方法：i终点比色法、i连续监测法(LD-L法；LD-P法)。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i连续监测法 LD-L，l法109～245U／L，lLD-p法200～380U／L
终点比色法 190～437金氏单位
(4)临床诊断价值和评价：i当免疫缺陷患者合并卡氏肺孢子虫肺炎时，l约90％患者血清LDH含量增加，l而且在恢复期逐渐下降。当LDH含量7>450U／L时高度怀疑卡氏肺孢子虫肺炎，l而当LDH<200U／L则卡氏肺孢子虫肺炎可能性较小。血清LDH是一项敏感的、i非创伤性的诊断卡氏肺孢子虫肺炎的方法，l且对疾病的预后有一定的诊断价值。
(5)方法学评价：i终点比色法在临床的应用较少，l临床上主要采用连续监测法。连续监测法具有操作简便、i快速、i准确性和重复性好的优点。由于红细胞内的LDH活性高于血清LDH活性，l在检测LDH时应严禁使用溶血标本。
4.血气分析 卡氏肺孢子虫肺炎时常有严重的低氧血症和呼吸性碱中毒，l晚期可有高碳酸血症与呼吸性酸中毒。血气分析的相关检测内容参见第14章呼吸衰竭。
5.T细胞亚群的检测
(1)检测方法：i流式细胞仪法。
(2)标本：i肝素抗凝全血。
(3)参考范围：iCD3+细胞百分率 71.5％±6.2％
CD4+细胞百分率45.7％±5.3％
CD8+细胞百分率27.9％±5.0％
CD4+／CD8+比值1.66士0.33
(4)临床诊断价值和评价：i肺孢子虫多感染免疫功能低下的患者，l如早产儿、i营养不良婴幼儿、i先天性免疫缺陷者、i长期使用免疫抑制剂的肿瘤患者及器官移植患者，l特别是易继发于艾滋病患者。免疫功能正常者感染肺孢子虫一般不引起临床症状，l而成为带虫者。检测T细胞亚群对诊断卡氏肺孢子虫肺炎有辅助诊断意义。当有肺部感染的临床症状时，l而同时CD4+T细胞降低时，l有肺孢子虫感染的可能，l应进一步对肺孢子虫病原学及血清学进行检测。
(5)方法学评价及问题；细胞免疫表型分析常用于淋巴细胞分群(如T细胞、iB细胞和NK细胞，lCD4细胞和CD8细胞)及活化的淋巴细胞测定；而细胞免疫分型多采用流式细胞仪，l其具有性能稳定、i操作方便、i结果可靠等特点。特别是现在检测T淋巴细胞亚群的商品试剂盒的供应使检测结果更加准确、i方便。
【特殊检验】
1.特异性抗肺孢子虫抗体检测
(1)检测方法；ELISA、i免疫荧光法、i免疫印迹法、i补体结合试验。
(2)标本：i血清。
(3)临床诊断价值和评价：i若双份血清抗体的效价增加4倍以上对诊断卡氏肺孢子虫肺炎有较大意义，l但由于卡氏肺孢子虫肺炎患者多为免疫功能低下者，l不能正常地产生抗卡氏肺孢子虫的抗体，l因而即使活动性感染也可能出现血清阴性应答。因敏感性低，l卡氏肺孢子虫抗体的检测阳性率较低，l对诊断卡氏肺孢子虫肺炎的帮助不大。
2.卡氏肺孢子虫抗原的检测
(1)检测方法：i免疫荧光试验、iELISA。
(2)标本：i痰液、i肺泡灌洗液、i肺穿刺活检组织。
(3)临床诊断价值和评价：i使用抗卡氏肺孢子虫单克隆抗体检测呼吸道分泌物或组织中的肺孢子虫，l敏感性和特异性都较高。其阳性率在95％～100％之间，l是诊断卡氏肺孢子虫肺炎的较好方法。
3.卡氏肺孢子虫特异性核酸检测
(1)检测方法：i核酸杂交、iPCR。
(2)标本：i痰液、i肺泡灌洗液、i肺穿刺活检组织。
(3)临床诊断价值和评价：i设计肺孢子虫特异性核酸引物或探针来检测呼吸道分泌物或肺组织中的肺孢子虫的特异性核酸，l对卡氏肺孢子虫肺炎的诊断有较大的意义，l敏感性和特异性都较高。特别是当涂片或免疫学方法检测不到肺孢子虫或其抗原时，l选择检测肺孢子虫的核酸更具有价值。由于肺孢子虫易感染免疫功能低下的患者，l检测特异性抗体的阳性率低，l核酸的检测可以补充抗体检测阳性率的不足。对轻型患者或亚临床感染的患者也可做出早期诊断。
【应用建议】
可通过对痰液或肺泡灌洗液进行直接涂片查找卡氏肺孢子虫来快速诊断卡氏肺孢子虫肺炎，l但阳性率低；主要可通过分子生物学方法对卡氏肺孢子虫的核酸进行检测来进行快建、i早期诊断；特异性抗原、i抗体的检测对疾病诊断有一定帮助。对疑似卡氏肺孢子虫肺炎患者除了进行病原学检查外，l还应进行免疫功能学方面的检查。对原发疾病造成免疫功能低下的患者，l应注意是否发生卡氏肺孢子虫的继发感染。