一、i疾病概述

肺脓肿(lung1abscess)是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，l早期为肺组织的感染性炎症，l继而坏死、i液化、i外周由肉芽组织包围形成脓肿。

【病因和发病机制】

根据感染途径，l肺脓肿可分为以下类型：i

1.吸人性肺脓肿11病原体常经口、i鼻咽腔吸人，l常见病原体为厌氧菌。当有意识障碍或由于受寒，l极度疲劳等诱因，l全身免疫力与气道防御清除功能降低，l吸人的病原菌可致病。脓肿常为单发性，l其发病部位与解剖结构和部位有关。由于右主支气管较陡直，l且管径较粗大，l吸人物容易进人右肺。仰卧位时，l好发于上叶后段或下叶背段；右侧位时，l则好发于右上叶前段或后段。

2.继发性肺脓肿　继发性肺脓肿可源自肺部邻近器官化脓性病变和某些细菌性肺炎、i支气管扩张、i支气管囊肿、i支气管肺癌、i肺结核空洞等继发感染。

3.血源性肺脓肿　致病菌以金黄色葡萄球菌、i表皮葡萄球菌及链球菌为常见。可源自皮肤外伤感染、i痈疖、i骨髓所致的败血症、i脓毒菌栓。常为两肺外周部的多发性病变。

如急性肺脓肿治疗不彻底，l或支气管引流不畅，l导致大量坏死组织残留脓腔.炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿。

急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、i上呼吸道的常存细菌相一致，l包括需氧、i兼性厌氧和厌氧细菌。90％的患者合并有厌氧菌感染，l毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。

【临床表现】

1.症状11吸人性肺脓肿患者常急性起病，l畏寒、i高热，l体温达39～40℃.伴有咳嗽、i咳痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，l且与呼吸有关。此外还有精神不振、i全身乏力等全身中毒症状。如感染不能及时控制，l可于发病后10～14d，l突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，l此时体温明显下降。

血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒，l高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、i咳痰，l痰量不多。肺脓肿破溃到胸膜腔，l有突发性的胸痛、i气急，l出现脓气胸。

2.体征病　变较小或位于肺脏深部，l多无异常体征；病变较大，l脓肿周围有大量炎症，l叩诊呈浊音或宴音，l因气道不畅使呼吸音减低，l有时可闻及湿啰音；病变继续发展，l出现肺实变体征，l可闻及支气管呼吸音，l肺脓腔增大时，l可出现空瓮音，l并发胸膜炎时，l可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。血源性肺脓肿体征大多阴性。

X线检查吸人性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，lX线呈大片浓密模糊浸润阴影，l边缘不清，l或为团片状浓密阴影。脓肿形成后，l脓液经支气管排出，l脓腔出现圆形透亮区及液平面，l其四周被浓密炎症浸润所环绕。

CT能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸、i发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔，l并有助于作体位引流和外科手术治疗。

【诊断和鉴别诊断】

对存在上述诱因，l突发畏寒、i高热、i咳嗽和咳大量脓臭痰的患者，l其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，lX线示浓密的炎性阴影中有空腔、i液平，l作出急性肺脓肿的诊断并不困难。痰、i血培养对确定病因诊断、i指导抗菌药物的选用有重要价值。肺脓肿还应与细菌性肺炎、i空洞性肺结核继发感染、i支气管肺癌引起远端肺化脓性感染、i肺囊肿继发感染等鉴别。

二、i检验诊断

肺脓肿是由病原菌造成的肺部化脓性感染，l肺脓肿诊断的实验室检查主要为病原菌的检查。

【一般检验】

1.血常规　急性肺脓肿血液白细胞总数可达(20～30)×109／L，l中性粒细胞在90％以上，l核明显左移，l常有中毒颗粒。慢性患者的血液白细胞可稍升高或正常，l红细胞和血红蛋白减少。

2.总蛋白测定

(1)测定方法：i双缩脲法。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围；成人60～80g／L。

(4)临床诊断价值和评价：i肺脓肿时，l由于蛋白质的丢失可造成血清总蛋白降低。

(5)方法学评价及问题；双缩脲法测定血清总蛋白，l有很好的特异性、i精密度以及合适的线性范围。高脂血症混浊标本、i黄疸标本会干扰比色，l影响测定结果。

3.清蛋白测定

(1)测定方法：i溴甲酚绿(BCG)法和溴甲酚紫(BCP)法。

(2)标本：i血清。

(3)参考范围：i35～55g／L。

(4)临床诊断价值和评价：i肺脓肿时由于胸腔积液增多，l可造成血清清蛋白降低。

(5)方法学评价：iWHO将BCG法作为推荐方法介绍给各实验室，l是临床实验室测定清蛋白的常用方法。适用于手工操作、i自动化仪器，l但必须严格控制反应时间。溴甲酚紫法兼有演甲酚绿法的主要优点。

4.痰液一般检查

(1)检测方法：i理学检查和显微镜检查。

(2)标本：i痰液。

(3)临床诊断价值和评价：i正常人有少量痰，l肺脓肿时痰液量显著增多。正常人的痰液呈白色或灰白色黏液.肺脓肿患者痰液的颜色皇黄色。肺脓疡时可呈浆液脓性痰，l放置后可分为4层：i上层为泡沫黏液，l中层为浆液，l下层为脓细胞，l底层为暗色组织碎片等。肺脓肿时痰液常有恶臭味，l膈下脓肿时与肺相通的患者的痰液可有粪臭味。正常人的痰涂片中查不到红细胞，l而肺脓肿时的脓性痰中可见少量红细胞和大量的白细胞，l白细胞常成堆存在，l多为脓细胞。

(4)方法学评价：i痰液检查取材方便、i简单易行，l对呼吸道疾病的类型可做出初步的诊断。虽不能做出准确的诊断，l但可为下一步的诊断提供线索。

5.痰或胸腔积液涂片检查

(1)检查方法：i直接涂片、i革兰染色。

(2)标本：i痰液、i胸腔积液。

(3)临床诊断价值和评价：i肺脓肿多为细菌性感染造成，l经革兰染色的痰涂片在显微镜下可发现可疑病原菌，l如金黄色葡萄球菌、i化脓性链球菌、i肺炎克雷伯菌、i铜绿假单胞菌等，l可协助对疾病的病原学做出初步的诊断。但痰液含有大量的正常菌群，l在确定哪些细菌可能是病原菌时存在很大的困难。因正常人的胸腔积液是无菌的，l若在胸腔积液的涂片找到病原苗对疾病的病原学诊断更具价值。

(4)方法学评价及问题：i痰液或胸腔积液的直接涂片革兰染色检查，l可初步判断病原菌的种类。但由于痰液有大量正常细菌的存在，l确定可疑病原菌存在较大困难，l只能为下一步的细菌培养提供线索。而胸腔积液直接涂片检查的价值较大。直接涂片简单、i易行，l在临床上有一定的应用价值。

5.细菌培养　对肺脓肿患者的痰液、i血液及胸腔积液进行需氧或厌氧培养，l有助于确定肺脓肿的病原菌，l特别是胸腔积液和血液培养阳性时对肺脓肿病原菌的确定更具有诊断价值。对分离出的病原菌进行抗菌药物的体外敏感试验.可以为临床提供合理使用抗菌药物的实验依据。细菌培养的其他相关内容参见本章第一节。

【应用建议】

检测外周血液白细胞总数及分类计数、i血清总蛋白和清蛋白对肺脓肿的诊断具有一定的参考价值，l进一步检查应进行细菌培养。培养出病原菌后，l在体外进行抗生素的药物敏感试验，l临床可根据病原菌的耐药谱合理选择抗生素。