一、i疾病概述
慢性阻塞性肺疾病(chronic1obstuctive1pulmonary1disease，lCOPD)是一种以气流受限为特征，l可以预防和治疗的肺部疾病，l常与有害气体或有害颗粒物对肺部的异常炎症相关。其气流受限呈进行性发展，l不完全可逆，l可伴有气道高反应。COPD和慢性支气管炎和肺气肿密切相关。不伴有气流受限的慢性支气管炎或(和)肺气肿，l被视为COPD高危期。COPD在全世界死亡原因中居第4位。我国15岁以上人口中，lCOPD患病率约3.17％，l4。岁以上的人群中可能高达8.2％，l至2020年COPD将成为世界上医疗费用第5位的疾病。
【病因】
COPD的病因极为复杂，l目前认为与下列因素关系密切。
1.吸烟 现今公认吸烟为COPD发病的重要因素，l吸烟损伤气道上皮细胞，l使支气管上皮纤毛变短，l不规则，l运动发生障碍，l削弱巨噬细胞的吞噬功能，l同时支气管黏膜充血水肿、i黏液分泌增多，l易继发感染。长期吸烟又能引起支气管痉挛，l增加气流受限。研究表明，lCOPD的发病率与患者的烟龄、i吸烟量明显相关。
2.大气污染 有害气体如二氧化硫、i二氧化氮、i氯气及臭氧等对气道黏膜上皮有刺激和细胞毒作用。其他粉尘如二氧化硅、i煤尘、i棉屑以及油烟也刺激支气管黏膜，l降低肺清除功能，l增加了细菌入侵的可能性。
3.感染 呼吸道感染是COPD重要的致病因素。据国内外研究，l肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能是COPD急性发作的最主要的病原菌。病毒、i肺炎衣原体和支原体可能参与COPD发病。细菌感染常继发于病毒或支原体感染引起的气道上皮受损。
4.职业粉尘和化学物质11烟雾、i过敏原或有机粉尘等增加了气道高反应性，l接触时间过长或浓度过大，l易产生COPD，l尤其是合并吸烟或支气管哮喘。
5.遗传因素 最常见是α1-抗胰蛋白酶的缺乏。蛋白酶和抗蛋白酶的平衡是维持肺组织正常组织结构的重要因素，l两者之间的失衡可导致组织结构破坏而产生肺气肿。
6.其他 气候变化、i自主神经功能失调、i营养以及老年人肾上腺皮质功能减退，l细胞免疫功能受损等因素也可能参与了COPD的发病。
【临床表现】
1.COPD起病较隐匿，l进展缓慢，l病程较长。主要表现：i
(1)慢性咳嗽：i常为首发症状。初起呈间歇性，l晨间严重，l随病程进展，l早晚或整日均有咳嗽。
(2)咳痰：i通常为少量白色黏液性痰，l或偶带血丝。合并感染时痰量增多，l可为脓性痰。
(3)气短或呼吸困难：i是COPD的标志性症状。早期仅在劳力后出现，l后逐渐表现为日常活动甚至休息时也感气短。
(4)喘息和胸闷：i喘息多见于急性加重期，l胸闷多见劳力后或重度患者。
(5)晚期患者常伴体重减轻、i纳差、i营养不良、i精神抑郁和(或)焦虑等全身症状。
(6)后期并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭，l出现低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症。
2.体征 早期体征不明显。随疾病进展，l出现严重肺气肿，l患者的胸廓前后径增大，l呈桶状，l剑突下胸骨下角增宽，l部分患者呼吸浅快，l辅助呼吸肌参与呼吸运动。呼吸困难加重常呈前倾位。触觉语颤减弱。肺部叩诊呈过清音，l心浊音界缩小或消失，l肺下界和肝浊音界下降。呼吸音和听觉语音减低，l呼气延长，l部分患者双肺可闻及干湿啰音。
【并发症】
1.自发性气胸 患者突感胸痛.呼吸困难加重或伴明显发绀，l患侧叩诊呈鼓音，l呼吸音减弱或消失，l胸部X线检查可确诊。多为胸膜下肺大泡破裂所致。
2.呼吸衰竭 在呼吸道感染、i痰液阻塞、i氧疗不当、i应用镇静剂等多种诱因下，l患者肺功能障碍进一步加重，l导致呼吸衰竭，l出现低氧血症和二氧化碳潴留的临床表现。
3.慢性肺源性心脏病 缺氧致肺细小动脉收缩痉挛，l肺气肿引起毛细血管床减少、i血管重塑以及高碳酸血症均可引起肺动脉高压，l右心负荷加重，l发生右心肥大或右心衰竭。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 肺功能检查是COPD确诊的必要条件。吸入支气管扩张剂后，l第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1／FVC)<70％，l第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1％预计值)<80％预计值，l可认为不完全气流受限。结合患者有吸烟或粉尘接触的高危因素、i逐渐加重的气短或呼吸困难的病史，l肺气肿体征，l可明确诊断。部分患者无明显咳嗽、i咳痰症状，l但肺功能符合上述指标，l在排除其他疾病后，l也可诊断COPD。
2.严重度分级 COPD严重度分级主要根据气流受限程度和症状确定。肺功能中FEV1的变化是其重要的标准(见下表)。
3.COPD病程分期 COPD急性加重期常指患者的呼吸困难、i咳嗽、i咳痰等有急性加重的表现，l痰液呈脓性或黏液脓性，l可伴发热等症状；稳定期则指患者上述症状稳定或轻微。
4.鉴别诊断
(1)支气管哮喘：i多在儿童或青少年起病，l常伴过敏性体质、i过敏性鼻炎或家族遗传史，l发病迅速，l以喘息为特征，l双肺可闻及广泛哮鸣音，l症状起伏较大，l完全可逆性气流受限，l支气管舒张试验阳性。
(2)支气管扩张：i幼年时有麻疹或百日咳病史，l反复咳嗽、i咳脓性痰和(或)咯血，l肺部可闻及粗大固定的湿性啰音。高分辨率CT可见支气管柱状或囊状扩张。
(3)局限性气胸：iCOPD患者因胸膜粘连，l气胸多为局限，l临床上呼吸困难加重及体征易被忽视，lCT检查多能确诊。
(4)肺癌：i反复咳嗽、i咳痰或伴痰中带血，l胸部X线或CT提示肺部占位、i阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，l应警惕肺癌。痰找肿瘤细胞、i支气管镜检查以及肺活检有助于明确诊断。
(5)肺结核：i好发于上叶，l可有午后低热、i盗汗、i乏力等结核中毒症状，l胸部影像学检查和痰找抗酸杆菌有助于诊断。
二、i检验诊断
实验室检查对慢性阻塞性肺疾病的诊断、i鉴别诊断起辅助性作用。在疾病的发生、i发展过程中有许多检测项目，l可作为COPD不同病程的诊断与治疗的依据。主要介绍以下几种。
【一般检验】
1.血常规 由于COPD加重期组织缺氧、i促红细胞生成素代偿性增多可造成红细胞增加，l血红蛋白增高，l血细胞比容增高。COPD继发感染时白细胞计数增多，l以中性粒细胞增高为主，l淋巴细胞减少，l严重的出现中性粒细胞核左移和中毒性改变。在治疗过程中白细胞检查还可以用以了解抗感染治疗的效果及病情的轻重。随着病情的好转，l血常规可恢复正常。
2.痰液检查 COPD伴有呼吸道细菌感染时应及时进行痰液检查，l了解病情的轻重，l明确病原菌，l调整临床用药并控制病情。对COPD稳定期病人痰液的检查一般改变不大。在疾病的加重期.继发感染时痰液通常变成脓性，l痰量增加，l镜下白细胞增多，l以中性粒细胞增高为主，l也可出现少量的红细胞以及来自气管、i支气管脱落的上皮细胞。涂片革兰染色常显示混合细菌，l常见革兰阳性双球菌(肺炎链球菌的特征)和多形细小的革兰阴性杆菌(流感嗜血杆菌的特征)，l需通过痰培养来鉴定，l但可先根据涂片革兰染色结果并结合临床初步诊断采取相应的抗生素治疗。在COPD感染加重期痰中可培养到细菌，l常见的为肺炎链球菌、i流感嗜血杆菌、i卡他莫拉菌、i肺炎克雷伯菌等，l并且可以进行药敏试验。如连续两次或两次以上痰培养出同一种细菌，l则病原学诊断就更明确。
3.前清蛋白
(1)测定方法：i速率散射免疫比浊法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围；0.15～0.36g／L。
(4)临床诊断价值和评价
1)前清蛋白(PA)是由肝细胞合成的一种血浆蛋白质，l参与血浆中甲状腺素的转运，l运输血循环中维生素A。因电泳分离位置在清蛋白之前，l故称前清蛋白(PA)。前清蛋白、i清蛋白都是维持机体免疫防御功能的物质基础，l其质和量对免疫功能均有影响。由于PA半衰期短，l仅1.9d，l只有清蛋向的1／12～1／9，l所以它是体内蛋白质更新转换的敏感指标，l在营养状态监测方丽是一项更灵敏的指标.为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一。
2)COPD血清中前清蛋白减少明显。低蛋白血症使蛋白代谢障碍，l导致机体合成各种酶减少，l酶活性降低，l使机体免疫力下降。而对COPD由于免疫力下降，l极易发生各种感染，l影响呼吸、i通气及弥散功能，l从而更易导致呼衰发作。因此，lCOPD患者检测血清PA，l可了解其营养状况，l指导临床合理补充蛋白加强营养支持疗法，l对改善呼吸功能，l防止呼衰的发作有很大的价值。
(5)方法学评价和问题：i检测PA主要采用免疫比浊法，l已有商品试剂盒可购，l也可上机检测，l简单、i快速、i特异。此外也可通过血清蛋白电泳进行检测，l但操作繁琐。
【特殊检验】
1.血气分析
(1)测定方法：i电极法血气分析仪测定。
(2)标本：i肝素抗凝全血。
(3)参考范围(动脉血)
酸碱度(pH) 7.35～7.45
氧分压(PO2) 10.64～13.3kPa(80～100mmHg)
二氧化碳分压(PCO2) 4.65～5.98kPa(35～45mmHg)
(4)临床诊断价值和评价
1)血气分析主要是指PaO2和PaCO2。PaO2是缺氧的敏感指标，l当PaO2低于正常值低限时，l应考虑缺氧的可能，l如PaO2<50mmHg可能出现呼吸衰竭。PaCO2升高提示通气不足；PaCO2降低则为通气过度；PaCO2<25mmHg或>60mmHg则会危及生命。pH17.1～7.3是严重的失代偿性酸中毒，lpH17.5～7.6是严重的失代偿性碱中毒。
2)COPD稳定期血气改变不明显.呼吸增快、i气道阻塞较轻时动脉血1PaO2轻度降低，lPaCO2正常或降低。如气道阻塞明显和换气功能障碍.缺氧及二氧化碳潴留时动脉血PaO2降低.PaCO2升高，l严重的可出现代偿性呼吸性酸中毒；如COPD慢性代偿性呼吸性酸中毒在使用碱性药物或排钾、i排氯利尿剂可导致呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；如COPD使用氯化铵或合并心衰、i休克、i肾衰则可出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；如COPD辅助呼吸不当通气量过大则导致呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。
(5)方法学评价和问题：i血气分析不同于其他实验室检查，l其标本的要求特别严格。
1)血液的选择：i以动脉血为好，l只有动脉血才能真实反映体内代谢氧化作用和酸碱平衡的状况。另外动脉化毛细血管血、i静脉血也可供作血气测定，l其参考范围有所不同。
2)抗凝要求：i抗凝剂以肝素钠(<40U／ml血)为好，l采集1～2ml全血即可。不正确的肝素化易导致代谢性酸中毒的假阳性。
3)采集后标本立即与空气隔绝，l以玻璃注射器隔离空气效果好.用塑料嘴或橡皮泥封住针头，l标本应充分混匀，l不能有凝固，l否则影响结果和堵塞仪器。
4)标本放置时间：i全血中红细胞仍在继续进行代谢，lO2不断地被消耗，lCO2不断地产生。按要求，l采集的血标本应在15～30min内检测完毕，l如不能，l应将标本置于冰水中保存，l最多不超过1h。
2.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)
(1)测定方法：i免疫散射比浊法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围；1.6～3.5g／L。
(4)临床诊断价值和评价：iα1-AT能防止中性粒细胞弹性蛋白酶破坏肺泡，l防止肺泡的炎症。少数遗传性疾病患者，l其体内仅有少量或无α1抗胰蛋白酶，l使蛋白水解酶过度地作用于肺泡壁的弹性纤维而导致肺气肿的发生。所以对年轻人发生慢性阻塞性肺病，l应检测其血清α1-AT，l一旦明确存在α1-AT缺乏，l对先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏所致肺气肿引起的COPD有一定的诊断价值。
(5)方法学评价和问题：iα1-抗胰蛋白酶检测采用免疫比浊原理，l抗α1-AT抗体与待测血清标本中的α1-AT反应，l测量其透射光或散射光吸光度改变对待测标本中α1-AT进行定量。
3.凝血功能 肺部感染性疾患不仅是单纯的局部炎症反应，l由于缺血缺氧导致血管内皮受损和组织因子释放，l形成高凝血症和纤溶亢进，l易形成微血栓及并发DIC或DIC前期，l因此有必要进行凝血功能的检测，l以监测和控制病情的发展。血凝项目主要有凝血酶原时间(PT)、i活化部分凝血活酶时间(APTT)、i纤维蛋白原(FIB)、iD-二聚体(D-D)、i抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ：iA)、i纤溶酶原活性(PLG：iA)等。
(1)测定方法：i自动化血凝仪测定。
(2)标本：i血浆。
(3)参考范围
1)PT：i(12±1)S，lINR11.0±0。1
2)APTT：i男性 31.5～43.5s；女性32～43s
3)FIB：i2～4g／L
4)D-D：i<0.4mg／L
5)AT-Ⅲ：iA：i108.5％±5.3％
6)PLG：iA：i75％～140％
(4)临床诊断价值和评价
1)纤维蛋白原主要由肝脏合成，l对凝血、i血流变、i血小板聚集性及血管内皮细胞和平滑肌细胞都有较大的影响。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，l它是纤维蛋白原和纤维蛋白降解的总产物(FDP)中特异性较高的一部分，l是反映体内继发性纤溶亢进的标志物之一。抗凝血酶-Ⅲ是一种由肝脏、i血管内皮细胞合成的单链糖蛋白，l为依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物，l是机体最重要的生理性抗凝物质，l完成血浆中70％的抗凝功能。纤溶酶原为单链糖蛋白.主要由肝脏合成，l当血液凝固时，lPLG大量吸附于纤维蛋白网上，l在各种纤溶酶原激活剂的作用下，l激活形成纤溶酶，l促使纤维蛋白溶解。血浆中FIB增高、iD-D增高、iAT-Ⅲ减低、iPLG减低是血栓形成的重要危险因素。
2)COPD的凝血活性明显增强并呈高凝状态，l常伴有继发性纤溶亢进，l其可能机制为：i①COPD急性发作期的缺氧、i高碳酸血症及感染，l直接或间接经多种炎症介质的作用导致血管内皮、i肺泡上皮受损，l凝血途径被激活，l同时组织型纤溶酶原激活物(t-PA)释放增加，l大量消耗PLG；②缺氧、i高碳酸血症影响肝肾功能，l从而对血浆凝血因子的清除减少；③COPD,1患者长期慢性缺氧、i高碳酸血症使体内凝血因子含量增加或活化，l而抗凝蛋白含量降低或结构异常；④COPD患者长期缺氧致使红细胞代偿性增多，l使血液的黏稠度增加；⑤COPD患者经较长时间凝血激活，l造成凝血因子慢性消耗和继发纤维蛋白溶解亢进。
3)COPD存在凝血功能的异常，l可造成血液的高凝状态和肺小动脉血栓的形成，l进而加重病情发展，l故临床上对COPD患者可考虑用抗凝药物作为辅助治疗，l促使COPD病情延缓发展或停止发展，l缓解患者的临床症状。在治疗中加强对凝血各项指标的动态观察，l使用中，l大剂量普通分子量肝素抗凝治疗时必须作APTT测定，l一般以APTTR在1.5～2.5为佳，l口服抗凝剂(华法林)治疗时必须作PT监测，l最佳剂量以INR为2.0～3.0为好。
(5)方法学评价和问题
1)抗凝剂：i止凝血和抗凝血检验中，l一般项目测定所用的抗凝剂是109mmol／L枸橼酸钠溶液，l使用时严格按血液与抗凝剂比例以9：i1配比。若患者血细胞比容值>0.55或<0.20时，l用Mac1Gann公式计算扰凝剂的用量，l其抗凝剂用量(m1)=0.185×全血量(m1)×(1-血细胞比容值)。
2)标本的采集：i采血前患者应处于平静状态，l因为剧烈运动、i情绪紧张等会影响血小板、i凝血因子及纤溶物质的测定，l应用塑料制品的采血器材.止血带不应扎得过紧，l过久(一般不超过5min)。采血要顺利.抗凝充分(颠倒混匀3次以上)。
3)标本的处理：i合格的标本，l是保证检验质量的重要一步。耍检查标本是否有血凝块、i抗凝血总量是否符合要求等。溶血的血浆标本会引起血小板活化和凝血时间缩短，l高脂血浆、i高黄疸血浆也常影响实验结果。凝血酶原时间、i活化部分凝血活酶时间等通常要在当天短时间内即进行测定，l其他项目不能当天测定的，l可分离血浆置-20℃保存。检测时置37℃水浴中快速复融。
4)自动化血凝仪的选择：i凝血功能检查以前多用手工法操作，l通过目测判断凝固时间，l整个过程操作较繁琐，l结果易受个人技术差异影响。近几年，l自动化血凝仪不断更新，l仪器自动化程度越来越高，l功能更加完善。自动血凝仪具有操作简便、i快速、i结果准确及重复性强、i能进行多项联合检测等优点。其原理分为光电比浊法和电子机械法两大类，l除用凝固通道测定凝血因子外，l还可通过比色通道、i免疫比浊通道铡定抗凝物质、i纤溶成分的活性和含量；
5)对于凝血检测的结果，l应结合临床认真审核，l如有不符，l应及时与临床联系，l具体分析病理及用药等，l使其对临床疾病的诊断、i辅助诊断和疗效的观察有可靠的价值。
【应用建议】
在COPD的病程中，l应定期检测常规检验项目了解机体的功能状态以及凝血状况，l如血常规、i前清蛋白、i凝血功能等，l对病情监测及控制疾病的发展是非常重要的。同时需做痰液检查以除外合并呼吸道感染。一旦患者出现呼吸困难，l须及时检测动脉血气及电解质，l以免发生失代偿而导致呼吸衰竭。