一、i疾病概述
支气管哮喘(bronchial1asthma)是由多种细胞(包括嗜酸粒细胞、i肥大细胞、iT淋巴细胞、i中性粒细胞、i气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症。导致气道反应性增加，l常出现广泛多变的可逆性气流受限，l患者常有反复发作的喘息，l胸闷、i气急或咳嗽等症状，l常在夜间和(或)清晨发作或加剧，l多数患者可自行缓解或经治疗缓解。如治疗不及时.可产生气道不可逆的狭窄和气道重塑。
据估计，l全世界约有1.55亿人患有哮喘.且呈上升趋势。我国成人患病率为1％～4％，l儿童为0.12％～3.34％。男女患病率大致相同，l老年人群患病率有增高趋势。约40％患者有家族史。
【病因和发病机制】
1.病因 哮喘与多基因遗传有关，l受遗传和环境因素的双重影响。
(1)遗传因素：i目前认为，l支气管哮喘是由若干作用微小但有累积效应的致病基因构成了其遗传因素。许多调查资料表明，l哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，l并且亲缘关系越近，l患病率越高；在一个家系中，l患病人数越多，l其亲属患病率越高；患者病情越严重，l其亲属患病率也越高。
(2)激发因素：i哮喘的形成和反复发病，l常是许多复杂因素综合作用的结果。
1)吸人物：i特异性吸人物如尘螨、i花粉、i真菌、i动物毛屑等，l非特异性吸人物如硫酸、i二氧化硫、i氯氨等。职业性哮喘的特异性吸人物如甲苯二异氰酸酯、i邻苯二甲酸酐、i乙二胺、i青霉素、i蛋白酶、i淀粉酶、i蚕丝、i动物皮屑或排泄物等，l非特异性的尚有甲醛、i甲酸等。
2)感染：i哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在哮喘患者中，l可存在有细菌、i病毒、i支原体等的特异性IgE，l如果吸人相应的抗原则可激发哮喘。在病毒感染后，l可直接损害呼吸道上皮，l致使呼吸道反应性增高。
3)食物和药物：i食物如鱼类、i虾蟹、i蛋类、i牛奶，l药物如心得安(普萘洛尔)、i阿司匹林等可引起哮喘发作。
4)气候改变：i当温度、i气压和(或)空气中离子等改变时可诱发哮喘，l故患者多在寒冷季节或秋冬气候转变时发作。
5)运动和情绪：i约有70％～80％的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，l称为运动性哮喘，l多见于青少年。激动、i紧张不安、i怨怒等情绪变化也会促使哮喘发作。
6)月经、i妊娠：i不少女性哮喘患者在月经期前3～4d有哮喘加重的现象，l妊娠对哮喘的影响并无规律性，l有哮喘症状改善者，l也有恶化者，l但大多病情没有明显变化。
2.发病机制11目前尚不完全清楚。
(1)变态反应：i支气管哮喘的发病与变态反应有关，l已被公认的主要是Ⅰ型变态反应。患者多为特应性体质，l当变应原进人体内刺激机体后，l合成特异性IgE，l并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性Fcε受体(FcεR1)；也能结合于某些B细胞、i巨噬细胞、i单核细胞、i嗜酸粒细胞、i自然杀伤细胞及血小板表面的低亲和性Fcε受体(FcεR2)。FcεR2与IgE的亲和力比FcεR1约低10～100倍。如果过敏原再次进人体内，l可与结合在FcεR上的IgE交联，l合成并释放多种活性介质，l致使支气管平滑肌收缩、i黏液分泌增加、i血管通透性增高和炎症细胞浸润等。而且炎症细胞在介质的作用下又可释放多种介质，l使气道炎症加重。
根据过敏原吸人后哮喘发生的时间，l可分为速发型哮喘反应(IAR)、i迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(DAR)。
(2)气道炎症：i气道炎症是近年来哮喘发病机制研究领域的重要进展。支气管哮喘患者的气道炎症是由多种细胞特别是肥大细胞、i嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与，l并有多种炎症介质和细胞因子相互作用的一种气道慢性非特异性炎症。气道炎症是哮喘患者气道可逆性阻塞和非特异性支气管高反应性的重要决定因素。
近年来还发现一些引起气道收缩和重建的重要介质如内皮素(ET)、i肿瘤坏死因子(TNF-α)和黏附分子等等。可见哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、i炎症介质和细胞因子参与.其关系十分复杂，l有待深入探讨。
(3)气道高反应性(AHR)：i气道高反应性是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气遭收缩反应。气道高反应性是哮喘的重要特征之一。当气道受到变应原或其他刺激后，l由于多种炎症细胞、i炎症介质和细胞因子的参与、i气道上皮和上皮内神经的损害等而导致AHR。气道高反应性程度与气道炎症密切相关，l但两者并非等同。BHR者并非都是支气管哮喘，l如接触臭氧、i长期吸烟、i病毒性上呼吸道感染、i过敏性鼻炎、i慢性阻塞性肺疾病(COPD)等患者也可出现AHR。
(4)神经因素：i支气管的自主神经支配很复杂，l除胆碱能神经、i肾上腺素能神经外，l还存在非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。支气管哮喘与β肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，l并可能存在α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张气道平滑肌的神经递质如血管活性肠肽(VIP)和一氧化氨(NO)及引起支气管平滑肌收缩的介质，l如P物质、i神经激肽、i降钙素基因相关肽等，l结果可能引起支气管平滑肌收缩、i血管通透性增强、i黏液分泌增多等。
【临床表现和并发症】
常见的临床表现为发作性呼吸困难、i胸闷和咳嗽，l伴有哮鸣音，l严重者坐位呼吸。典型者发作前有先兆症状如打喷嚏、i流清涕、i咳嗽、i胸闷等。咳嗽变异性哮喘患者常以咳嗽为唯一症状。症状可在数分钟之内发作，l经数小时至数天消失，l常在夜间及凌晨发作和加重，l可自行缓解或用支气管扩张剂缓解。
发作时胸部呈过度充气状态，l听诊呼气相延长，l两肺可闻及广泛的哮鸣音。然而在轻度或非常严重哮喘发作时，l哮鸣音可不出现，l后者即为“静默胸”(silent1chest)。严重哮喘发作时被迫采取坐位或呈端坐呼吸，l出现发绀、i胸腹部反常运动、i心率加快和奇脉等表现。非发作期体检可无异常。
哮喘发作时可并发气胸、i纵隔气肿，l反复发作后可并发慢性支气管炎、i阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断标准
(1)反复发作气急、i喘息、i胸闷或咳嗽，l多与接触变应原、i冷空气、i物理、i化学性刺激、i病毒性上呼吸道感染或运动等有关。
(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，l以呼气相为主的哮呜音，l呼气相延长。
(3)上述症状可自行缓解或经治疗后缓解。
(4)除外其他疾病所引起的喘息、i胸闷、i气急和咳嗽。
(5)症状不典型者应至步具备以下一项试验阳性：i①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性(一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15％以上，l且FEV1增加绝对值>200m1)；③最大呼气流量(PEF)昼夜波动率≥20％。
符合(1)～(4)条或(4)、i(5)条者，l可诊断为支气管哮喘。
气促、i咳嗽、i胸闷等症状突然发生或在数小时或数天内加重，l称之为急性加重期；如没有急性加重，l但在相当长的时间内仍有不同程度或频度的出现上述症状，l称之为慢性持续期；不论是否经过治疗，l症状、i体征消失，l肺功能恢复到急性发作前水平，l并维持4周以上，l称之为缓解期。
2.鉴别诊断
(1)喘息型慢性支气管炎：i多见于中老年人，l有慢性咳嗽史，l咳嗽常早于喘息，l常合并肺气肿，l两肺可闻及湿啰音。现认为其本质上为慢性支气管炎合并哮喘。
(2)左心功能不全：i发作时症状与哮喘相似，l又称为心源性哮喘。多有原发心脏病史和体征。有阵发性咳嗽，l常咳大量稀薄水样或泡沫状痰，l典型者咳粉红色泡沫样痰，l体检两肺可闻及干湿性啰音，l左心界扩大，l心率增快，l心尖区常可闻及奔马律。如一时难以鉴别.可雾化吸人β2肾上腺素受体激动剂或缓慢静注氨茶碱作诊断性治疗，l若呼吸困难缓解，l则可排除心源性哮喘。未确诊前忌用肾上腺素或吗啡。
(3)大气道阻塞：i如中央型肺癌压迫、i气管肿瘤、i异物吸人等。除原发病表现外，l与哮喘的主要鉴别点在于前者为吸气性呼吸困难，l严重者可有三凹征。干啰音也以吸气相为主。胸部影像学、i纤维支气管镜检查可明确诊断。
(4)变态反应性肺浸润：i多有接触过敏原如寄生虫、i原虫、i花粉、i化学药品、i职业粉尘等。患者常有发热。症状较轻。X线可见肺部多发、i此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，l可自行消失或再发。
二、i检验诊断
哮喘的本质是气道的变应性炎症，l其诊断和鉴别诊断除了其临床表现外，l实验室的检查亦有一定帮助。
【一般检验】
1.血常规 哮喘急性发作期，l血液常规检查可见嗜酸性粒细胞增高，l许多哮喘病患者的外周血嗜酸性粒细胞比例可在6％以上，l在儿童哮喘增高较为明显。哮喘病患者红细胞计数及血红蛋白变化不明显，l可在正常范围内。如合并有慢性呼吸衰竭，l红细胞计数及血红蛋白可轻度增高。当哮喘病患者合并呼吸道感染时，l外周血白细胞总数及中性粒细胞可增高。
2.痰液细菌培养 除合并呼吸道感染外，l哮喘病患者的痰细菌培养通常无致病菌生长。当哮喘病患者合并呼吸道感染时，l可通过痰培养发现和鉴定病原菌并可进行药物敏感性试验指导临床用药。
【特殊检验】
1.嗜酸性粒细胞直接计数(eosinophil1cell1count)
(1)检测方法：i血液中的嗜酸性粒细胞在嗜酸性粒细胞稀释液中能保持完整的形态并被染成红色.而红细胞和其他白细胞则被溶解，l故可以在显微镜下直接计数标本中的嗜酸性粒细胞。
(2)标本：iEDTA-K2抗凝全血，l毛细血管采血。
(3)参考范围；成人(0.05～0.50)×109／L。
(4)临床诊断价值与评价：i在哮喘急性发作期，l嗜酸性粒细胞直接计数常可增高，l可在(0.40～0.60)×109／L，l有时可高达(1.0～2.0)×109／L或更高。
(5)方法学评价及问题
1)因嗜酸性粒细胞在外周血中百分率较低，l经白细胞总数和嗜酸性粒细胞百分率换算而来的绝对值误差较大，l在临床需要较准确了解嗜酸性粒细胞的变化时，l应采用直接计数法。
2)嗜酸性粒细胞直接计数为手工显微镜计数法，l相对重复性较差，l精确性不够。
3)血液与稀释液混匀后应放置5～10min，l使其他细胞破坏完全，l并使嗜酸性粒细胞染色鲜艳；但放置时间不宜过长，l如超过30min则有可能导致嗜酸性粒细胞破坏而使检验结果数值偏低。
2.血清总免疫球蛋白E(IgE)
(1)检测方法：i荧光酶免疫测定；酶联免疫吸附试验。
(2)标本：i血清或血浆。
(3)参考范围；<100IU／ml。
(4)临床诊断价值和评价
1)约50％成年哮喘患者和80％以上儿童哮喘患者血清总IgE增高。
2)单纯依靠总IgE测定，l其诊断价值不大，l因吸烟、i寄生虫感染者等，l血清总IgE可明显增高，l则需结合皮试、i特异性IgE测定等才有意义。
3)对有症状、i有过敏史患者，l血清总IgE增高提示有必要进一步查找过敏原或其他原因。
(5)方法学评价及问题：i血清总IgE在不同人群中分布有较大差异。年龄可影响血清总IgE水平，l新生儿和老年人水平较低，l青春期水平最高，l学龄前儿童接近成人水平。男性高于女性。不同种族水平也有差异，l混血人种的总IgE比白人高3～4倍，l黑人水平更高，l黄种人水平也较高，l这可能与遗传有关。
3.特异性免疫球蛋白E(sIgE)
(1)检测方法：i荧光酶免疫测定。
(2)标本：i血清或血浆。
(3)参考范围：i依据标准品划分成六级报告<0.35IU／ml为0级，l0.35～0.70IU／ml为Ⅰ级，l0.71～3.50IU／ml为Ⅱ级，l3.51～17.50IU／ml为Ⅲ级，l17.51～50.00IU／ml为Ⅳ级，l50.01～100.00IU／ml为Ⅴ级，l>100.00IU／ml为Ⅵ级。
(4)临床诊断价值和评价
1)血清sIgE测定是目前体外检测变应原的重要手段，l具有很高的灵敏度和特异性。通过检测某一种过敏原特异性IgE，l以判断患者对该过敏原是否过敏。一般而言，lⅠ级sIgE水平较低，l为可疑或轻度过敏。Ⅱ级sIgE中等水平，l为轻度过敏。Ⅲ级sIgE水平较高，l为中度过敏。Ⅳ级以上sIgE水平特高，l为中度到重度或严重过敏，l需注意临床症状有时并不与sIgE水平相一致。
2)sIgE的检测在过敏反应体外诊断中占有重要地位，l现已被广泛使用，l与过敏原皮试相比，l血清sIgE检测具有更高的可靠性。
3)sIgE的检测在判断及排除引起哮喘的过敏原上具有较高的诊断价值。
(5)方法学评价和问题
1)检测的特异性依赖于包被抗原的纯度。目前可供检测的常见变应原有上百种，l大致包括吸人性(如尘螨、i花粉、i真菌、i特殊气体等)、i食物(如牛奶、i鸡蛋、i肉类、i水果、i海产品等)、i药物(如青霉素)、i接触性(如油漆、i毛发、i避孕工具等)等几大类。
2)注意变应原具明显的地域性(不同生产国的变应原可能有差异)及存在同属不同种现象，l因此抗原性可能有所不同。
4.血气分析
(1)检测方法、i标本及参考范围等参见第十三章。
(2)临床诊断价值和评价
1)哮喘急性发作时，lPaO2下降可达60mmHg以下，l同时由于肺泡通气增大，lPaCO2可降至35mmHg以下，l甚至可至25mmHg，l导致呼吸性碱中毒，l如失代偿，l则pH>7.45。
2)在危重度哮喘的晚期，l因气道闭塞加重，l加之体力消耗致呼吸运动减低，l通气减少可引起酸中毒，lPaCO2上升，l出现呼吸性酸中毒。从碱中毒到酸中毒有短时间PaCO2、ipH值正常，l此时称为交叉点，l这并不意味呼吸状态改善，l而表明呼吸困难加重，l发作危重的过程。如PaCO2继续上升，lpH下降，l为“失代偿性呼吸性酸中毒”。如果此状态持续3～5d，l则肾脏发挥代偿作用致[HCO-13]排泄减少，l回吸收增加，lpH值可能接近正常，l为“代偿性呼吸性酸中毒”。在治疗过程中，l可能因为过多使用利尿剂或皮质类固醇激素而致钾排出过多，l导致低钾性代谢性碱中毒，l则呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒，l为混合性酸碱平衡失调。
(3)方法学评价及问题
1)在血气标本抽取中，l用注射器抽血时较易混入气泡，l应在抽血后立即排出气泡。混人气泡会使血气分析PaCO2下降，lPaO2升高。
2)抽血的注射器中肝素残留过多或抽血量过少，l也会使血气分析结果PaCO2下降，lPaO2升高，l以及pH值改变。
3)标本抽取后应尽快检测，l一般在抽血后20min内应予测定。因血液离体后在室温下存放，l由于血细胞的代谢耗氧，lPaO2可下降，lPaCO2可升高，lpH值可减小，l这种改变在白细胞增多的患者标本中尤为明显。标本如果不能及时送检或仪器故障不能及时分析，l样品应放人碎冰块中或置0～4℃冰箱内，l以延缓血细胞的代谢速度，l同时样本应在2h内分析完毕。
【应用建议】
1.诊断支气管哮喘主要依据临床症状、i体征和肺功能检查。嗜酸性粒细胞直接计数可协助诊断。如需寻找过敏原，l可检测血清总免疫球蛋白E(IgE)，lIgE增高者可进一步检测特异性免疫球蛋白E(sIgE)。
2.血气分析是评价哮喘严重程度的指标之一，l当患者出现呼吸困难明显、i大汗淋漓、i“静默胸”、i点头样呼吸、i口唇发绀、i神志不清等情况时应立即行血气分析。
3.如怀疑合并感染，l则可行血常规、i白细胞分类检查。如患者咳嗽咳痰增多，l痰色转为黄绿色，l应尽早行痰培养和药物敏感试验。