一、i疾病概述
肺栓塞(pulmonaryembolism，lPE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征，l包括肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，lPTE)、i脂肪栓塞综合征、i羊水栓塞、i空气栓塞等。PTE是肺栓塞的最常见类型，l占肺栓塞中的绝大多数。
【病因】
DVT与PTE实质上为一种疾病在不同部位、i不同阶段的表现。两者合称为静脉血栓栓塞症(venous1thrombo-embolism，lVTE)。
PTE和DVT发病率较高，l病死率亦高。在美国，lVTE的年新发病例数约为20万，l我国目前尚无准确的流行病学资料。由于PTE的发病过程较为隐匿，l症状无特异性，l确诊需采用较特殊的检查技术。
【发病机制】
急性PTE造成肺动脉系统较广泛阻塞时，l可引起肺动脉高压，l严重时导致右心扩大、i右心功能失代偿，l出现急性肺源性心脏病。引起PTE的血栓主要来源于下腔静脉径路，l也可来自上腔静脉或右心腔。其中引起严重血流动力学障碍的血栓主要形成于髂股静脉，l或由腓静脉血栓播散而来。血栓进入静脉循环，l约65％可分布于两肺，l20％分布于右肺，l10％分布于左肺，l双肺下叶受累的机会为上叶的4倍。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，l参与发病过程。
栓子阻塞肺动脉系统，l加上神经体液因素和低氧可引起的肺动脉收缩，l导致肺动脉高压；继而引起急性肺源性心脏病，l右心室扩大，l可出现右心功能不全；右心扩大致室间隔左移.导致心排出量下降，l可出现体循环低血压或休克；主动脉内低血压和有心房压升高，l使冠状动脉灌注压下降，l可诱发心绞痛。栓塞部位的通气／血流比例失调、i神经体液因素引起的支气管痉挛、i栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、i毛细血管通透性增高、i间质和肺泡内液体增多等因素最后导致呼吸功能不全，l出现低氧血症，l代偿性过度通气。
【临床表现】
1.症状11肺栓塞的临床表现无特征性，l常见症状有：i①呼吸困难，l为PTE最常见的症状，l约占90％，l尤以活动后明显，l其特征是浅而速；②胸痛，l约占88％，l包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，l约占13％，l常见于肺动脉中心部位PTE，l可为PTE的唯一或首发症状，l有时出现抽搐和神经系统症状；④烦躁不安、i惊恐甚至濒死感；⑤咯血，l常为小量咯血，l大咯血少见；⑥咳嗽，l心悸等。各病例可同时出现以上几种症状。临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，l即同时出现呼吸困难、i胸痛及咯血，l但仅见于不足30％的患者。
2.体征
(1)肺部：i呼吸困难最为常见，l肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音，l出现肺不张和胸腔积液时可有相应的体征。
(2)心血管：i心动过速及血压变化，l严重肺栓塞时可出现血压下降甚至休克。如为大面积PE，l可产生急性右心功能不全和静脉系统淤血。
(3)其他：i可出现发热，l多为低热，l少数患者有38℃以上的发热，l有时可出现黄疸。
3.DVT的症状与体征 DVT与PTE实质上为一种疾病在不同部位、i不同阶段的表现，l因此在考虑PTE诊断的同时，l必须注意是否存在DVT，l特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、i周径增粗(大于健侧1cm)、i疼痛或压痛、i皮肤色素沉着，l行走后患肢易感疲劳或肿胀加重。
【诊断】
检出PTE的关键是提高诊断意识，l对有疑似表现、i特别是高危人群中出现疑似表现者，l应及时安排相应检查。
1.螺旋CT和电子束CT 进行CT肺动脉造影(CT-PA)，l是简单、i安全的方法，l能够发现段以上肺动脉内的血栓，l是最常用的PTE确诊手段之一。可见肺动脉内的低密度充盈缺损，l部分或完全包周在不透光的血流之间(轨道征)，l或者呈完全充盈缺损，l远端血管不显影。
2.肺动脉造影 为诊断PTE的经典方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，l伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，l局部低灌注等。是一种有创性检查技术，l应严格掌握其适应证。
3.放射性核素肺通气／灌注扫描 是PTE的重要渗断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，l并与通气显像不匹配。
4.磁共振显像(MRI) MRI肺动脉造影(MRPA)对段及段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另外，l可用于对碘造影剂过敏的患者。
5.超声心动图 对于严重的PTE病例，l可以发现右心室壁局部运动幅度降低，l为划分次大面积PTE提供依据。若在右心房或右心室发现血栓，l同时患者的临床表现符合PTE，l即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉中心端的血栓而直接确诊。若长期存在肺动脉高压，l可见右心室壁肥厚，l因此对于诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压有帮助。
6.血浆D-二聚体(D-dimer)11急性PTE时可升高。若其含量低于500μg／L，l可基本除外急性PTE。
7.心电图11当有肺动脉及右心压力升高时，l可出现SIQⅢTⅢ征(即I导联S渡加深，lⅢ导联出现Q/q波及T渡倒置)。对心电图改变，l需动态观察。必须注意，l仅20％患者出现上述典型的心电图改变。
【鉴别诊断】
由于PTE的临床表现缺乏特异性，l易与其他疾病相混淆，l以至临床上漏诊与误诊率极高。临床上需要注意与冠状动脉粥样硬化性心脏病、i肺炎、i原发性肺动脉高压、i主动脉夹层等疾病鉴别。
二、i检验诊断
肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，l但其属有创伤性检查，l临床上主张用于经无创伤检查尚不能明确诊断者及疑难病例的鉴别诊断。实验室检查项目如D-二聚体、i动脉血气分析在肺栓塞的诊断与鉴别诊断上具一定价值。
【一般检验】
1.白细胞计数 肺栓塞患者白细胞数常增高，l白细胞数升高不是肺栓塞的特异指标，l一些生理性因素和一些病理因素如细菌感染、i尿毒症、i烧伤、i手术后、i自血病等都可有不同程度的白细胞升高。
2.血沉 肺栓塞患者常伴有血沉加快。血沉是非特异性检验指标，l可受生理因素及病理因素如急性炎症、i风湿和结核的活动期、i系统性红斑狼疮、i多发性骨髓瘤、i贫血和肿瘤等的影响，l其血沉均可加快。
3.血清酶学(丙氨酸氨基转移酶ALT、i门冬氨酸氨基转移酶AST、iα-羟丁酸脱氢酶HBDH、i乳酸脱氢酶LDH、iγ-谷氨酰转移酶GGT)测定。
(1)检测方法：i连续监测法、i终点比色法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围
1)ALT、iAST：i连续监测法(U／L)11ALT为5～40，lAST为8～40；
赖氏比色法(卡门单位U／L)11ALT为5～25，lAST为8～28。
2)HBDH：i连续监测法72～182U/L。
3)LDH：i连续监测法 LD-L法 109～245U/L，l
LD-P法11200～380U／L；
终点法190～437金氏单位。
4)GGT：i连续监测法 男性11～50U／L，l
女性7～32U／L；
谷氨酰萘氨终点法 男性 3～17U／L，l
女性2～13U／L。
(4)临床诊断价值与评价
1)在急性肺栓塞患者中，l多项血清酶学包括ALT、iAST、iHBDH、iLDH、iGGT均可升高。
2)AST、iHBDH、iLDH主要存在于心肌细胞中，l当心肌梗死时血清中活力显著升高。有研究表明当急性肺栓塞发生时此三项指标明显升高，l其可能是由于肺栓塞导致肺循环阻力增加而致肺动脉高压，l引起心输出血量下降，l冠状血管供血不足，l从而导致心肌缺血，l部分心肌细胞变性坏死，l致AST、iLDH、iHBD释放入血引起血中浓度升高。
3)肺栓塞患者GGT亦可升高，l该酶主要分布于肝、i肾、i胰等脏器中，l肺栓塞患者GGT升高可能与急性大面积肺栓塞导致急性右心衰竭致体循环及实质脏器淤血，l部分脏器细胞因缺氧变性坏死相关。
4)肺栓塞患者的AST、iLDH、iALT的血清浓度与栓塞面积之间存在着显著正相关关系，l有助于病情判断。
5)在肺栓塞的诊断中AST、iLDH、iHBDH、iGGT等血清酶测定具有较高的敏感性，l可作为辅助诊断指标，l且ALT、iAST、iLDH可作为判断疾病严重程度的有效指标。但这些指标的应用均缺乏特异性，l是其不足之处。
【特殊检验】
1.血浆D-二聚体 D-二聚体(D-Dimer，lD-D)为交联纤维蛋白在纤溶酶作用下所生成的特异性产物，l为交联纤维蛋白降解产物，l其增多表明体内有纤维蛋白形成及溶解发生，l是区别继发性纤溶症与原发性纤溶症的有用指标。
(1)检测方法：i抗D-二聚体单克隆抗体具有较高的特异性，l用ELISA法可以较灵敏地测定血浆中D-二聚体的含量，l也可以用自动血凝仪法、i胶乳凝集法、i免疫比浊法及免疫胶体金方法测定。
(2)标本：i血浆。
(3)参考范围：i<0.4mg／L。
(4)临床诊断价值与评价
1)D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性可高达92％～100％，l而特异性较低，l仅为40％左右。因此，l在临床应用过程中，lD-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值.若其含量低于0.5mg／L，l可基本排除急性肺栓塞。正常D-二聚体(ELISA)阴性预测值可达92％～97％。
2)D-二聚体测定可简化急性肺栓塞的诊断过程，l但除急性肺栓塞外，l在大手术后、i急性心肌梗死、i肿瘤、i败血症等，lD-二聚体也可升高，l因此在任何情况下D-二聚体测定值大于0.5mg／L都不能作为急性肺栓塞的确诊依据。
3)临床低度可疑肺栓塞时，l应首选D-二聚体测定，l若D-二聚体<0.5mg／L则可基本排除肺栓塞；若>0.5mg／L，l则需进一步行CT、i超声等检查加以明确。中度可疑肺栓塞时一般首选CT检查，l如CT诊断肺栓塞证据不足，l则测定D-二聚体，l若<0.5mg／L则基本排除肺栓塞；若<0.5mg／L，l应考虑行超声及肺血管造影检查；在高度可疑肺栓塞时，l目前认为D-二聚体的诊断价值有限，l可作为辅助诊断指标。
(5)方法学评价及问题：i定量ELISA是目前比较特异和常用的测定D-二聚体的方法，l利用胶乳试剂盒及金标试剂盒亦可检测D-二聚体，l其检测更方便，l但检测结果不定量。待检血浆用枸橼酸钠、iEDTA-Na2和肝素等抗凝剂均可，l但抗凝剂用量不应超过血液总体积的10％。
2.活化部分凝血活酶时间(APTT) 活化部分凝血活酶时间(activated1partial1thromboplastin1time，lAPTT)是一种较敏感的内源凝血系统筛选试验，l是目前监测普通肝素临床使用情况的首选指标。
(1)检测方法：i手工法、i自动血凝仪法。
(2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血浆(全血：i抗凝剂比例为9：i1)
(3)参考范围：i男性31.5～43.5s，l女性32～43s，l超过正常对照10s以上为异常。但因所用的仪器、i试剂等不同，l参考值也不同，l各实验室应根据自己的实验条件建立参考值。
(4)临床诊断价值与评价：iAPTT对肺栓塞的诊断意义不大，l主要用于监测急性肺栓塞治疗初期使用普通肝素抗凝，l其对指导普通肝素抗凝治疗有很重要意义。应用肝素之前应测定基础APTT，l应用肝素以后应尽快使APTT达到并维持于正常的1.5～2.5倍，l以达到充分抗凝又不致于引起出血的目的。
(5)方法学评价及问题
1)APTT测定有手工法和自动血凝仪法，l两者基本原理相同。在37℃下，l以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，l以脑磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，l在因子Ⅳ参与下，l观察乏血小板血浆凝固所需的时间。不同的仪器测定方法有所不同，l常见的是透射比浊法。
2)注意标本放置时间不宜超过2h，l以免凝血因子特别是Ⅴ、iⅧ活性降低；标本中有小凝块、i溶血可使APTT缩短，l有大凝块可使APTT明显延长或不凝固；血细胞比容超出0.20～0.55时，l用1：i9配比抗凝不合适，l应用纠正公式调节抗凝剂的量。
3.凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)11血浆凝血酶原时间(prothrombin，lPT)测定是临床上最常用的外源凝血系统筛选试验。
(1)检测方法：i手工法、i自动血凝仪法。
(2)标本：i109mmol／L枸橼酸钠抗凝血浆(全血：i抗凝剂比例为9：i1)。
(3)参考范围：i正常PT为(12±1)S，l超过正常对照3s以上为异常；INR：i1.0±0.1。
(4)临床诊断价值与评价：i部分肺栓塞患者PT缩短，l但诊断意义不大。主要用于监测急性肺栓塞治疗中使用口服抗凝剂华法林，l对监测口服抗凝剂治疗有很重要意义，l肺栓塞治疗中常在应用肝素后使用华法林维持抗凝，l其目的在于预防反复发生肺栓塞，l预防静脉血栓的进展。其抗凝治疗中一般以国际标准化比值(INR)达到2.5(2.0～3.0)为佳。
(5)方法学评价及问题
1)检测方法有手工法、i自动血凝仪法。两者基本原理相同：i在乏血小板血浆中加入足量的含钙的组织凝血活酶即组织因子，l启动外源凝血系统，l最终形成纤维蛋白，l记录加钙至纤维蛋白形成的时间即为PT。但不同的仪器测定方法有所不同，l常见的是透射比浊法。
2)国际标准化比值(INR)系统：i组织凝血活酶由于制备的方法不同、i来源不同、i批号不同，l对测定结果影响很大。为了使PT的结果具有可比性，lWHO提出了INR系统。所谓INR系统就是用国际参比组织凝血活酶，l标定所用组织凝血活酶的同际敏感指数(international1sensitivity1index，lISI)，l用标好ISI的组织凝血活酶测定待测标本的PT，l并同时测定正常对照血浆的PT，l将待测的PT除以正常对照的PT，l算出凝血酶原时间比值(PTR)，l而INR=PTR[ISI]。
3)标本中有小凝块、i溶血会使PT缩短，l标本中有大凝块会使PT明显延长或不凝固。采血后，l测定应在2h内完成；标本置4～8℃冰箱，lPT可能会缩短。
4)购买的商品凝血活酶必须注明ISI值。ISI愈接近1，l说明该试剂愈敏感，l一般以IN小于2.0为佳。
4.其他凝血指标 肺栓塞时其他许多凝血相关指标也会发生改变，l如组织型纤溶酶原激活物(t-PA)降低，l纤溶酶原激活物抑制物(PAD升高，l血小板a颗粒膜蛋白(GMP-140)升高等。其在肺栓塞的诊断、i鉴别诊断、i疗效监测、i预后判断上有一定价值。
5.动脉血气分析11血气分析是评价患者体内酸碱平衡和呼吸功能状态的必要指标，l在肺栓塞的诊断中，l动脉血气分析属必做的基本检查项目，l是临床判断肺栓塞是否可疑的重要依据。
(1)检测方法、i标本、i参考范围及方法学评价等参见第十三章。
(2)临床诊断价值与评价：i肺栓塞的动脉血气的基本改变是低氧血症、i低碳酸血症和呼吸性碱血症。大多数肺栓塞患者，l尤其是大块肺栓塞患者其PaO2降低，l但约有24％的肺栓塞患者及12％大块肺栓塞患者其PaO2不降低，l仍>80mmHg；大多数患者PaCO2<35mmHg，l少数患者PaCO2>45mmHg，l也有一部分患者PaCO2正常。所以动脉血氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)降低及肺泡动脉血氧分压差增加(>15mmHg)有助于诊断肺栓塞，l但需紧密结合临床。
【应用建议】
1.肺栓塞患者常有止、i凝血及纤溶功能的异常，l在肺栓塞的检验诊断中，lD-二聚体是最有价值的实验室指标，l如若其含量低于0.5mg／L，l可基本除外急性肺栓塞。APTT、iPT在监测抗凝治疗方面有重要作用，lAPTT主要用于普通肝素抗凝监测而PT用于口服抗凝剂华法林的抗凝监测。其他诸多的相关凝血指标在肺栓塞的诊断、i鉴别、i疗效、i预后判断上也有一定价值。
2.动脉血气分析也是肺栓塞必做的基本检查项目，l其在评价患者呼吸功能及体内酸碱平衡状态中有重要作用。
3.肺栓塞时常可影响全身一些脏器器官，l则血清酶学如ALT、iAST、iHBDH、iLDH、iGGT等有助于判断受累器官及其程度。
4.肺栓塞大多急性发作，l因此一些非特异指标如白细胞计数、i血沉等电可异常。