一、i疾病概述
【病因和发病机制】
在正常机体中，l肺和胸壁之间有一个潜在的腔隙称为胸膜腔。胸膜腔的脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，l在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内液体的滤出和吸收保持动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓.均可形成胸腔积液(pleural1effusions，l简称胸水)。
1.循环机制11目前认为胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，l然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。
2.病机制
(1)胸膜毛细血管内静水压增高：i产生胸腔漏出液，l如充血性心力衰竭、i缩窄性心包炎、i血容量增加、i上腔静脉受阻等。
(2)胸膜毛细血管通透性增加：i产生胸腔渗出液，l如结缔组织病(系统性红斑狼疮、i类风湿关节炎)、i胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、i间皮瘤)、i肺梗死等。
(3)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：i产生胸腔漏出液，l如低蛋白血症、i肝硬化、i肾病综合征、i急性肾小球肾炎、i黏液性水肿等。
(4)壁层胸膜淋巴引流障碍：i产生胸腔渗出液，l癌性淋巴管阻塞、i发育性淋巴管引流异常等。
(5)胸膜腔细菌感染：i产生胸腔渗出液.如胸膜炎症(肺结核、i肺炎)、i膈下炎症(膈下脓肿、i肝脓肿、i急性胰腺炎)等。
(6)损伤：i胸膜粘连带撕裂、i主动脉瘤破裂、i食管破裂产生血胸，l胸导管破裂形成乳糜胸，l外伤感染脓胸等。
【临床表现】
1.症状呼吸困难是最常见的症状，l可伴有胸痛和咳嗽。①结核性胸膜炎多见于青年人，l常有发热、i干咳、i胸痛，l随着胸水量的增加胸痛可缓解，l但可出现胸闷、i气促；②恶性胸腔积液多见于中年以上患者，l发热少见，l胸部隐痛，l伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；③炎性积液多为渗出性，l常伴有咳嗽、i咳痰、i胸痛及发热；④心力衰竭所致胸腔积液多为漏出液，l有心功能不全的表现；⑤肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，l亦可为脓胸，l多有发热和肝区疼痛。呼吸困难与积液量有关，l积液量少于0.3～0.5L时多不明显.大量积液时明显加重。
2.体征少量积液时可无明显体征，l或伴胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，l患侧胸廓饱满，l触觉语颤减弱，l局部叩诊浊音，l呼吸音减低或消失，l可伴有气管、i纵隔向健侧移位。
【诊断和鉴别诊断】
1.确定有无胸腔积液
(1)少量胸腔积液：i少量胸腔积液常无症状，l但如为胸膜急性炎症所致，l则多有胸痛与干咳，l肺部昕诊可闻及胸膜摩擦音。此种少量的积液只有在X线透视或超声检查方能确诊。
(2)中等量胸腔积液：i患者表现为活动后气促与心悸。视诊发现患侧胸部较饱满、i呼吸运动减弱、i肋间隙增宽，l触诊语颤减弱或消失，l叩诊呈浊音或实音，l听诊呼吸音减弱或消失。在中等量积液时，lX线透视下患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，l上缘斜凹，l从纵隔引向腋部，l外侧高于内侧。
(3)大量胸腔积液：i由于纵隔移位、i肺呼吸面积减少，l患者常有心搏加快、i气促。体检发现气管与心浊音界向健侧移位。X线透视下患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，l肺尖一般仍可见到含气的肺组织，l纵隔向健侧移位，l膈肌下降，l患侧肋间隙增宽。
(4)不典型的胸腔积液：i如包裹性积液，l叶间隙、i肺底等处的局限性积液，l须利用X线检查与超声检查加以鉴别。
2.寻找胸腔积液的病因漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、i肝硬化、i肾病综合征和低蛋白血症等，l充血性心力衰竭多为双侧胸腔积液，l积液量右侧多于左侧，l强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化的胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征的胸腔积液多为双侧，l可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸腔积液类似于腹透液，l葡萄糖高，l蛋白质<1.0g／L。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，l胸水检查以淋巴细胞为主，l可检到结核分枝杆菌或结核分枝杆菌培养阳性，l但阳性率仅约20％。胸膜活检的阳性率达60％～80％，lPPD(纯蛋白衍化物)皮试强阳性。老年患者可无发热，l结核菌素试验亦常阴性，l应予注意。
肺炎旁性胸腔积液(parapneumonic1effusions)系指肺炎、i肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，l如积液呈脓性则称脓胸。患者多有肺实质浸润影、i肺脓肿和支气管扩张的表现，l胸腔积液量一般不多。恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，l常由肺癌、i乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，l也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。胸水多呈血性，l量大、i增长迅速。
【其他检查】
诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要。具体检查详见检验诊断部分。
1.X线检查 其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关，l具体见鉴别诊断。
2.CT检查 CT可显示少量胸腔积液、i肺内病变、i胸膜间皮瘤、i胸内转移性肿瘤、i纵隔和气管旁淋巴结等病变；且低密度的肺和高密度的胸壁之间有鲜明对比，l根据不同CT值有助于病因诊断。
3.超声检查11临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，l协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。
4.胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，l可发现肿瘤、i结核和其他胸膜病变。
5.胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，l必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。
6.支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
二、i检验诊断
胸腔积液的检查方法很多，l其实验室检查对积液性质判断极为重要。借助实验室一般和特殊检查，l可以判断漏出液和渗出液、i良性和恶性积液，l还有助于病原微生物和肿瘤细胞来源的检出。
【一般检验】
1.胸腔积液常规检验 通过对胸腔积液的理学、i化学、i显微镜检查等常规检验，l有助于鉴别积液的性质和寻找引起积液的致病因素。
(1)量：i正常胸腔有少量的液体，l但在病理情况下，l液体增多，l其增多的程度与病变部位和病情严重程度有关。
(2)颜色：i正常胸腔液为清亮、i淡黄色的液体，l病理情况下可出现不同的颜色变化。一般渗出液颜色深，l漏出液颜色浅。①红色：i可呈淡红色、i暗红色或鲜红色，l常由穿刺损伤、i结核、i肿瘤、i内脏损伤、i出血性疾病等所致；②白色：i可由化脓性感染时的大量白细胞和细菌引起的脓性改变或因胸导管阻塞或破裂时的真性乳糜积液(chylous1effusion)及积液含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜积液(pseudoehylous1effusion)所致乳白色，l有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致；③绿色：i常由铜绿假单胞菌感染所致；④棕色：i多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔所致；⑤黄色或淡黄色：i可见于各种原因的黄疸；⑥黑色：i常由曲霉菌感染引起。
(3)透明度：i正常胸腔液为清晰透明的液体。积液的透明度常与其所含的细胞、i细菌、i蛋白质等程度有关。渗出液因含有大量细菌、i细胞而呈不同程度的混浊，l乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊。而漏出液因其所含细胞、i蛋白质少，l且无细菌而清晰透明。
(4)凝块：i漏出液一般不易凝固。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌、i细胞破坏后释放的凝血活酶，l可有凝块形成。但如果渗出液中含有纤维蛋白溶解酶时，l可分解纤维蛋白，l而不出现凝固。另外，l黏稠样积液多见于恶性间皮瘤，l含有碎屑样物的积液多见于类风湿性病变。
(5)结晶：i胆固醇结晶常见于有脂肪变性的陈旧性胸腔积掖、i胆固醇性胸膜炎所致的胸腔积液。浆膜腔出血可见含铁血黄素颗粒。积液中嗜酸性粒细胞增多时，l常伴有charcot-Ley-den结晶。
(6)比密：i漏出液因其含有的细胞、i蛋白质等成分少，l其比密常小于1.015，l而渗出液由于含有较多的蛋白质、i细胞等成分，l其比密常大于1.018。
(7)胸腔积液细胞计数：i红细胞计数对鉴别漏出液与渗出液意义不大，l50％以上的渗出液和10％～15％漏出液均可呈红色，l但如果胸腔积液中红细胞大于100×109／L，l或胸腔积液与血液红细胞之比>0.5，l则多见于创伤，l血胸。恶性肿瘤引起的胸腔积液中血性积液约占50％～85％。如果能排除外伤因素，l胸腔积液中红细胞增多最常见的原因是恶性肿瘤。白细胞计数对鉴刷漏出液与渗出液有一定参考价值，l但并不十分可靠。漏出液白细胞一般小于100×106／L，l而渗出液常大于500×106／L。结核性和肿瘤性胸腔积液白细胞常大于200×106／L，l而化脓性胸腔积液白细胞常大干101000×106／L。
(8)有核细胞分类：i漏出液，l以淋巴细胞为主，l偶见间皮细胞；渗出液炎症早期以中性粒细胞为主，l慢性期以淋巴细胞为主；恶性胸腔积液以淋巴细胞为主。
(9)黏蛋白定性试验：i又称李凡他试验。漏出性胸腔积液试验一般为阴性，l而渗出性胸腔积液试验一般为阳性。漏出液和渗出液两者区分详见下表。
2.脱落细胞学检测
(1)检测方法：i苏木素-伊红染色法或瑞氏吉姆萨染色法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i可见一些正常脱落的细胞。
(4)临床诊断价值与评价：i细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简单、i首选的方怯。怀疑恶性胸腔积液时，l应离心沉淀胸腔积液中的细胞，l行HE染色，l必要时，l还可结合组织化学染色以检查有无肿瘤细胞，l以明确胸腔积液的性质和肿瘤细胞的类型，l但胸腔积液细胞学检查难以确定恶性胸腔积液的来源。研究显示，l细胞学检查均能确诊33％～72％的恶性胸腔积液。几乎所有的腺癌经细胞学检查均可确诊，l鳞癌、i霍奇金淋巴瘤和肉瘤的细胞学诊断阳性率稍差。恶性胸腔积液细胞学诊断的阳性率很大程度上取决于病理学家的技术，l此外，l有些细胞界于良恶性之间.反应性的间皮细胞增生也可被误诊为恶性细胞，l影响病理学判断的准确性。如果能连续送检3次，l则阳性率能提高到70％～80％。
(5)方法学评价及问题
1)胸腔积液中找到癌细胞是诊断恶性胸腔积液的金标准，l但如果是因肿瘤间接导致低蛋白血症、i淋巴管阻塞、i阻塞性肺炎、i肺不张等引起的胸腔积液，l则不易找到癌细胞。只有当肿瘤侵犯胸膜或直接暴露于胸腔积液中才会有脱落的癌细胞，l其阳性率受下列多种因素影响：i①病变范围，l同样是恶性胸腔积液，l当病程晚期肿瘤广泛侵犯胸膜时易找到癌细胞；②肿瘤类型，l如肺腺癌时阳性率高达85％～100％，l肺鳞癌时仅4％～25％；③留取标本方法、i复查次数和检验技术等。
2)胸腔积液细胞学诊断恶性肿瘤的灵敏度为70％～90％，l结合活体组织检查可达80％～90％，l特异性为100％。
3)为提高恶性胸腔积液癌细胞检出的阳性率，l应注意以下几点：i①送检胸腔积液量≥200ml，l其中应加入适量3.8％枸橼酸钠溶液(占送检胸液量的1／10)，l也可用适量的普通肝素抗凝；②正常胸液中有脱落的间皮细胞，l其随脱落时间延长可发生退行性变化，l因此易被误诊为癌细胞，l应注意辨认。细胞学检查诊断恶性胸腔积液的总阳性率为40％～87％，l若配合使用染色体检查、iDNA流式细胞分析、i免疫组织化学检测等，l则可使诊断率更高。
3.寄生虫及虫卵检查
(1)检测方法：i显微镜镜检法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i正常胸腔积液无寄生虫及虫卵。
(4)临床诊断价值与评价：i乳糜样胸腔积液中有时可找到微丝蚴，l包虫病所致胸腔积液中可查见棘球蚴的头节和小钩，l广圆线虫病胸腔积液中有时可查见广州管圆线虫。胸腔积液中一般很难检出虫卵。
4.细菌学检查
(1)检测方法：i涂片染色法、i细菌培养法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i未检出细菌。
(4)临床诊断价值与评价：i如果胸腔积液标本已肯定为漏出液，l一般不需做细菌学检查。如肯定或疑是渗出液，l则应行涂片染色检查及细菌培养。标本离心后取沉淀物涂片，l作革兰染色找细菌(如怀疑为结核性积液，l还应作抗酸染色找抗酸杆菌)，l有时可找到病原菌，l如结核菌、i革兰染色阳性或阴性菌。真菌引起的胸水可找到硫磺颗粒菌丝、i芽胞等。进一步的检查包括细菌培养(除作需氧菌和厌氧菌培养外，l还应根据需要作结核菌和真菌培养)、i药物敏感试验、i甚至动物接种。感染性胸腔积液可同时由多种细菌感染引起，l检验时必须注意。引起感染性胸腔积液常见的细菌有脆弱类杆菌属、i大肠埃希菌、i粪肠球菌、i铜绿假单胞菌、i结核分枝杆菌等。
(5)方法学评价及问题：i涂片染色简单、i快速，l但不能鉴别出细菌的种类。细菌培养是鉴定细菌病原学的“金标准”，l但较费时。
5.PH测定
(1)检测方法：i精密pH试纸测定法、ipH计测定法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i漏出液pH常>714，l渗出液pH<6.8。
(4)临床诊断价值与评价：i胸腔积液pH小于7.4，l常提示为炎性积液；pH小于7.3，l且伴有葡萄糖减低，l常提示为有并发症的炎性积液、i类风湿性积液和恶性积液等；pH小于6.0，l多由于胃液进入胸腔使pH减低所致，l见于食管破裂，l也可见于严重的脓胸。
6.蛋白质定量
(1)检测方法：i凯氏定氮法、i双缩脲比色法。
(2)标本；胸腔积液。
(3)参考范围：i漏出液常<25g／L；渗出液>30g／L。
(4)临床诊断价值与评价：i胸腔积液中蛋白质定量对鉴别渗出液和漏出液有一定价值。其测定方法与血清蛋白质测定方法一致。漏出液蛋白质一般小于25g／L，l渗出液大于30g／L。蛋白质如为25～30g／L，l则难以判明其性质。单独测定胸腔积液蛋白质对鉴别积液的性质有一定的误诊率(大约9.6％～13.6％)，l需结合其他指标综合判断，l如胸腔积液蛋白质与血清蛋白质之比大于0.5，l则多为渗出液。
(5)方法学评价及问题：i凯氏定氮法是建立各个具体方法时采用的参考标准方法，l双缩脲比色法是目前首先推荐的蛋白质定量方法。
7.葡萄糖定量
(1)检测方法：i葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法(GOD-POD法)、i己糖激酶法(HK法)。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i正常积液中葡萄糖含量与血糖相近(3.6～5.5mmol／L)。
(4)临床诊断价值与评价：i漏出液葡萄糖含量较血糖稍减低，l但渗出液葡萄糖较血糖明显减低(<3.33mmol／L)。因此，l胸腔积液中葡萄糖定量检查对鉴别积液的性质有一定参考价值。渗出液中，l葡萄糖含量明显减低是由于细菌和炎性细胞对葡萄糖的酵解作用增强、i肿瘤细胞利用葡萄糖增多和葡萄糖从血浆转移到浆膜腔减低等所致。感染性胸腔积液葡萄糖减低最明显，l主要见于化脓性积液，l其次是结核性积液。胸腔积液葡萄糖含量低于3.33mmol／L，l或胸腔积液与血清葡萄糖比值小于0.5，l多见于类风湿性积液、i恶性积液、i食管破裂性积液等。恶性积液中葡萄糖含量明显减低.提示肿瘤有广泛转移、i浸润、i预后不良。
(5)方法学评价及问题：i目前常用方法是葡萄糖氧化酶过氧化物酶法或己糖激酶法。己糖激酶法无论其特异性还是准确性均高于前者。葡萄糖含量测定应在标本留取后及时进行。标本若需放置较长时间，l应加入适量氟化钠以抑制细菌或细胞对标本中葡萄糖的酵解。
8.积液脂质测定
(1)检测方法：i氧化酶法。
(2)标本种类：i胸腔积液。
(3)临床诊断价值与评价：i积液中脂质含量如胆固醇、i甘油三酯等分析对真性乳糜性积液与假性乳糜性积液的鉴别有重要价值。积液中的甘油三酯大于1.24mmol／L，l常提示为真性乳糜性积液。甘油三酯小于0.56mmol／L，l且乳糜微粒区带不明显或缺如时，l则多为假性乳糜性积液。假性乳糜性积液中还常可见到胆固醇结晶。真性与假性乳糜性胸腔积液的鉴别见下表。
9.酶学检查
(1)乳酸脱氢酶(LDH)
1)检测方法：i自动生化分析仪连续监测法。
2)标本：i胸腔积液、i血清。
3)参考范围：i漏出液LDH<200U／L，l积液LDH／血清LDH比值<0.6
渗出液LDH>200U／L，l积液LDH／血清LDH比值>0.6
4)临床诊断价值与评价：i浆膜腔积液中LDH活性测定主要用于鉴别积液的性质。漏出液中LDH活性与正常血清接近，l渗出液LDH常大于200U／L，l且积液LDH／血清LDH比值大于0.6。在渗出液中，l化脓性积液LDH活性增高最明显，l且LDH增高程度与感染程度呈正相关，l其次为恶性积液，l结核性积液LDH略为增高。如果积液LDH／血清LDH大于1.0，l常为恶性积液，l这是由于恶性肿瘤细胞分泌大量LDH，l致使积液LDH活性增高。
(2)溶菌酶
1)检测方法：i平板法。
2)标本：i胸腔积液、i血清。
3)参考范围：i正常胸腔积液中，l溶菌酶为0～5mg／L，l且积液与血清溶菌酶比值小于1.0。
4)临床诊断价值与评价：i溶菌酶测定，l对鉴别良性与恶性积液、i结核性与其他性质胸腔积液有重要价值。绝大多数结核性胸腔积液中，l溶菌酶含量大于30mg／L，l且胸腔积液与血清溶菌酶比值大于1.0，l明显高于恶性胸腔积液、i结缔组织病性胸腔积液，l而恶性胸腔积液／血清溶菌酶比值常小于1.0。另外，l同时检测胸腔积液中溶菌酶和LDH，l对鉴别胸腔积液的性质也有帮助，l结核性胸腔积液溶菌酶、iLDH均增高，l心力衰竭所致胸腔积液中溶菌酶和LDH均减低，l而恶性胸腔积液中溶菌酶减低而LDH增高，l此种溶菌酶与LDH的分离现象是恶性胸腔积液的特点。
(3)腺苷脱氨酶(ADA)：iADA是一种核苷酸氨基水解酶，l为核酸代谢的重要酶类，l广泛分布于人体各组织和细胞中，l以红细胞和T淋巴细胞内含量最丰富。ADA增高是T淋巴细胞对某些特殊病变局部刺激产生的一种反应，l其与T淋巴细胞增殖、i分化和数量有密切关系。
1)检测方法：i常用测定方法有氢显色法和氨偶联酶测定法。
2)标本：i胸腔积液。
3)参考范围：i<40U／L。
4)临床诊断价值与评价：i结核性积液ADA活性常大干40U／L，l其对结核性积液诊断的阳性率可达99％，l优于结核菌素试验、i细菌和活组织检查。当经抗结核药物治疗有效时，l其ADA活性随之减低，l因此，lADA活性测定对结核性积液诊断租疗效观察有重要价值。结核性与恶性胸腔积液的鉴别见下表。
(4)血管紧张素转换酶(anginotensin-converting1enzyme，lACE)
1)检测方法：i紫外分光光度法、i三硝基苯磺酸钠显色法、i酶偶联法。
2)标本：i胸腔积液、i血清。
3)参考范围：i血清 紫外分光光度法22～43U／L
血清 三硝基苯磺酸钠显色法140～460U／L
血清 酶偶联法205～370U／L
4)临床诊断价值与评价：i临床上，l检测ACE主要用于鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液。胸腔积液ACE大于30U／L，l胸腔积液ACE／血清ACE比值大于1.0，l常为结核性积液；若胸腔积液ACE小于25U／L，l积液ACE／血清ACE比值小于1.0，l则常为恶性胸腔积液。另外，l积液ACE与血清ACE同时检测，l并联合ADA、iβ-葡萄糖苷酸酶等检测，l对结核性胸腔积液诊断的价值则更大。
(5)淀粉酶(AMY)
1)检测方法；碘-淀粉比色法、i酶偶联连续监测法。
2)标本：i胸腔积液。
3)临床诊断价值与评价：i胸腔积液AMY增高主要见于食管穿孔及胰腺外伤合并胸腔积液。胰腺炎伴有胸腔积液时，l淀粉酶的溢漏可使胸腔积液中该酶的含量高于血清。部分患者胸痛、i呼吸困难比较明显，l可掩盖腹部症状，l此时胸腔积液中淀粉酶升高可能是胰腺病变的重要依据。另外，l10％～14％的恶性胸腔积液中淀粉酶也可升高，l而且原发病变常常不在胰腺内，l多见于原发性或转移性腺癌。食管破裂时，l患者唾液腺分泌的淀粉酶直接进_人胸腔或经穿孔处流入胸腔，l可致胸腔积液中该酶明显升高，l一般AMY增高多在穿孔后2h。因此，l胸腔积液AMY检查对食管穿孔的早期诊断有重要价值。
(6)碱性磷酸酶
1)检测方法：i连续监测法、i比色法。
2)标本：i胸腔积液。
3)临床诊断价值与评价：i碱性磷酸酶(ALP)为非特异性水解酶，l浆膜表面癌细胞可释放大量ALP，l致使积液ALP水平明显增高，l并且积液ALP／血清ALP比值大于1.0，l而其他非肿瘤性积液ALP／血清ALP比值均小于1.0。因此，lALP有助于恶性和非恶性积液的鉴别。
(7)β-葡萄糖苷酸酶(β-glucuronosidase，lβ-G)
1)检测方法：i比色法。
2)标本：i胸腔积液。
3)临床诊断价值与评价：i结核性积液β-G水平明显高于非结核性积液，l且β-G水平与积液的陈旧程度和混浊度等相平行。因此，l检测β-G主要为诊断结核性积液提供依据，l如果与ADA联合检测，l则更有助结核性积液的鉴别诊断。
(8)透明质酸酶(hyaluron1Ldase，lHA)
1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i化学发光免疫分析。
2)标本：i胸腔积液。
3)参考范围：i积液尚无明确的参考范围。
4)临床诊断价值与评价：i浆膜腔液中的HA主要由浆膜上皮细胞合成.当胸腔积液中HA水平增高时，l常提示胸膜间皮瘤。因此，l临床上将HA作为诊断间皮瘤的标志之一。
10.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)
(1)检测方法：i胶乳凝集试验、i反向血凝试验。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)临床诊断价值和评价：iFDP为纤溶酶降解纤维蛋白(原)的产物，l恶性、i结核性胸腔积液FDP明显增高，l且恶性胸腔积液FDP高于结核性，l而结核性胸腔积液FDP又高于肝硬化性胸腔积液。如果胸腔积液中FDP大于11000mg／L，l则提示恶性胸腔积液的可能性较大。
(4)方法学评价及问题
1)胶乳凝集试验：i该检测方法简便、i快速、i结果准确，l目前应用最普遍。当标本中类风湿因子(RF)强阳性或存在残余的纤维蛋白(原)时，l胶乳法FDP测定可产生假阳性反应。每次测定需作阴性、i阳性对照试验。用肝素、i尿激酶和链激酶治疗的患者需另外加入凝血酶以保证血液完全凝固。避免创伤性静脉采血、i静脉阻塞和用力振摇试管，l否则可造成假阳性。
2)反向血凝试验不如胶乳凝集法简便。
11.1C-反应蛋白(CRP)
(1)检测方法：i免疫比浊法、i金标法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i漏出液CRP<10mg／L，l渗出液>10mg／L。
(4)临床诊断价值与评价：i感染性和恶性胸腔积液CRP含量明显增高。因此，lCRP对诊断感染性、i恶性胸腔积液及鉴别渗出液和漏出液有一定价值。
【特殊检验】
1.组织多肽抗原(TPA)
(1)检测方法：i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i放射免疫法(RIA)。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i胸腔积液TPA尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：i恶性胸腔积液TPA浓度明显高于血清，l而良性胸腔积液无明显变化。因此，lTPA对恶性胸腔积液诊断的特异性较高，l且对良性和恶性胸腔积液的鉴别也有重要价值。另外，l肿瘤患者经过治疗病情好转后.若TPA又增高，l提示肿瘤有复发的可能。
2.肿瘤坏死因子(tumor1necrosis1factor，lTNF)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i化学发光免疫分析法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i胸腔积液TNF尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：i结核性胸腔积液中TNF水平增高，l风湿性胸腔积液TNF也增高，l但增高的程度远较结核性为低。因此，l测定TNF有助于结核性胸腔积液的诊断。
3.γ-干扰素(γ-interferon，lγ-INF)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i化学发光免疫分析法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i积液γ-INF尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：i结核性胸腔积液γ-INF含量明显增高，l肺部受损者较未受损者高，l积液量多者较少者高，l非结核性胸腔积液γ-INF极低。因此，lγ-INF是诊断结核性胸腔积液的一个较好的指标。类风湿性病变与结核性病变均有较强的局部细胞免疫反应，l其积液的性质也十分相似，l但结核性积液γ-INF明显增高.而类风湿性则减低。因此，lγ-INF对鉴别结核性和类风湿性积液有重要价值。
4.DNA二倍体
(1)检测方法：i流式细胞仪分析法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i正常细胞的DNA为二倍体。
(4)临床诊断价值与评价：i肿瘤细胞染色体改变十分明显，l92％的实体肿瘤都可以检测到DNA非整倍体，l发现非整倍体高度提示为恶性积液。
(5)方法学评价及问题：i流式细胞仪是一种快速、i简单的检测手段，l能同时检测大量的细胞，l检测结果可以用直观的图形表示。肿瘤细胞的DNA直方图表现为异常的非整倍体峰，l与正常细胞的二倍体直方图不同。DNA含量的异常可以用DNA指数(DI)定量表示，lDI为异常峰与正常二倍体细胞峰的横轴位置之比。非整倍体细胞(肿瘤细胞)超二倍体的DI常大于1,1亚二倍体小于I。两者都被认为是肿瘤相关的。研究表明，lDNA异倍体用于恶性胸腔积液诊断的特异性较高，l大多数在90％以上，l而敏感性为51％～80％。在一些实验中流式细胞仪还提示了几例细胞学阴性的恶性肿瘤患者。因此流式细胞仪DNA含量测定可以作为细胞学检查的辅助手段。异倍体DNA提示反复细胞学检查的必要性。由于其敏感性相对较低，l近年来在其基础上又进一步发展了DNA图像细胞术，l同流式细胞术相比，l后者在胸腔积液细胞很少的时候仍能进行检测，l并且将敏感性增加到87.5％，l与细胞学检查联合应用的敏感性和特异性能分别为98.5％和100％。而且，lDNA图像细胞术还有助于区分恶性间皮瘤细胞和反应性间皮细胞。
5.GA733mRNA测定GA733是编码癌相关性抗原的基因，l迄今发现有两种，l即GA733-1和GA733-2。它们的编码产物经单克隆抗体证实为细胞表面糖蛋白，l存在于多种人肿瘤细胞。
(1)检测方法：i荧光定量逆转录PCR(FQ-RT-PCR)。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i积液CA733尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：i多数研究发现，lGA733-2过度表达可抑制E-钙黏蛋白介导的细胞间黏附，l因而GA733-2过度表达可促进肿瘤细胞侵袭和转移的发生。积液脱落细胞的GA733-2mRNA表达量对恶性积液的诊断敏感度高达96％，l特异度高达98％。
6.HER-2癌基因
(1)检测方法：i聚合酶链反应(PCR)。
(2)标本；胸腔积液。
(3)临床诊断价值与评价
1)HER-2(C-erb-B-2)原癌基因的结构与表皮生长因子受体(EGFR)具有广泛的同源性，l也是具有酪氨酸蛋白激酶活性的生长因子受体，l其促瘤作用与其抑制凋亡、i促进肿瘤新生血管形成及肿瘤细胞侵袭有关。多种人类恶性肿瘤存在HER-2原癌基因的扩增及过表达，l且是预后不良的指征。
2)肺腺癌患者胸水中的HER-2表达水平，l平均值为9.9mg／ml，l明显高于良性胸水(2.7mg／ml)，l有助于肺腺癌所致胸腔积液的诊断与鉴别且优于细胞角蛋白19片段。
7.CDKN2抑癌基因
(1)检测方法：i聚合酶链反应(PCR)。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)临床诊断价值与评价
1)CDKN2是肿瘤抑制基因，l也称p16基因，l分为两型，l即CDKN2A和CDKN2B，l其功能主要是与细胞周期素D(cycD)竞争性结合细胞周期蛋白依赖性激酶4(CDK4)，l抑制CDK4的话性。当CDKN2基因变异失活时，l其竞争抑制功能减弱，l使细胞生长失去控制，l乃至癌变。
2)CDKN2A的纯合性缺失见于100％间皮瘤细胞系，l而实体瘤相对少见。CDKN2A的缺失可作为恶性间皮瘤胸腔积液的一个诊断指标，l对于鉴别间皮瘤细胞和反应性增生间皮细胞有较大价值。所有细胞学阳性的间皮瘤及细胞学可疑的间皮瘤绝大多数有CDKN2A缺失，l而细胞学阴性胸腔积液几乎检测不到CDKN2A缺失.尽管后者间皮细胞呈现不同程度的反应性增生，l且标本来自有肿瘤病史的患者。
【肿瘤标志物】
1.铁蛋白(SF)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i化学发光免疫分析法。
(2)标本：i胸水、i血清。
(3)参考范围：i胸腔积液尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：i胸腔积液铁蛋白对鉴别肿瘤性和非肿瘤性胸腔积液有一定价值。铁蛋白增高主要见于癌性胸腔积液和结核性胸腔积液，l且癌性胸腔积液铁蛋白常大于600μg／L。如果铁蛋白明显增高，l胸腔积液铁蛋白／血清铁蛋白比值大于1.0，l而溶菌酶水平不高，l常为癌性胸腔积液；铁蛋白增高，l而溶菌酶极度增高则多为结核性胸腔积液。因此，l联合检测铁蛋白与溶菌酶对鉴别癌性胸腔积液和结核性胸腔积液有一定帮助。
2.癌胚抗原(CEA)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i化学发光免疫分析法。
(2)标本：i胸水、i血清。
(3)临床诊断价值与评价：i恶性胸腔积液CEA明显增高，l这可能与癌基因活化有关。动态检测CEA，l并与血清CEA相对照，l对恶性肿瘤诊断的符合率可达80％。当胸腔积液中CEA大于20μg／L，l胸腔积液CEA／血清CEA比值大于1.0时，l应高度怀疑为恶性胸腔积液，l且CEA对腺癌所致的胸腔积液诊断价值最高。CEA的诊断界值变化较大，l对恶性胸腔积液诊断的灵敏度有赖于原发肿瘤，l多为40％～60％。CEA虽未被推荐为常规检查项目，l但对细胞学检查阴性的非炎症性渗出液的鉴别十分有价值。
3.甲胎蛋白(AFP)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i化学发光免疫分析法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i积液AFP尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价；血清AFP对原发性肝癌和胚胎性肿瘤的诊断价值较大。胸腔积液中AFP含量与血清浓度呈正相关，l当胸腔积液AFP>25μg／L时，l对诊断转移性肝癌所致的胸腔积液有重要价值。
4.糖类抗原15-3(CA15-3)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)、i酶联免疫吸附试验(ELISA)、i化学发光免疫分析法。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i胸腔积液CA15-3尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：iCA15-3最早是用以检测乳腺癌的一种肿瘤标志物，l其在癌性胸腔积液中也具有较高的敏感性和特异性，l其对癌性胸腔积液的诊断与鉴别有一定的价值。
5.鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)
(1)检测方法：i放射免疫法(RIA)，l酶联免疫吸附试验(ELISA)。
(2)标本：i胸腔积液。
(3)参考范围：i积液SCC-Ag尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：i胸腔积液中SCC-Ag浓度与鳞状上皮细胞癌如宫颈癌侵犯或转移程度有关。因此，lSCC-Ag检测对诊断鳞状上皮细胞癌及其转移有参考价值。
【应用建议】
1.初诊胸腔积液患者检验组合 胸腔积液常规检验+脱落细胞学+细菌培养。
2.凝为结核性胸腔积液的检验组合 胸腔积液常规检验+涂片找抗酸杆菌+ADA。
3.初诊后，l明确为渗出液时应考虑感染性炎症或肿瘤。建议检验组合：i胸腔积液常规检验+脱落细胞学+细菌培养+肿瘤标记物如CEA、iAFP、iCA153等。
4.其他指标可根据其临床诊断价值与评价合理选择。