一、i疾病概述
睡眠呼吸暂停综合征(sleep1apnea1syndrome，lSAS)是指各种原因导致睡眠状态下出现呼吸暂停和(或)低通气，l引起反复的间歇低氧血症、i高碳酸血症发作，l从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。
呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流完全停止10s以上；低通气是指呼吸气流幅度较基线水平降低50％以上，l并伴有血氧饱和度较基础水平下降4％；睡眠呼吸暂停低通气指数(ap-nea-hypopnea1index，lAHI)是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数。
根据睡眠呼吸暂停时胸腹部运动的情况，l临床上把睡眠呼吸暂停分为三种类型。①阻塞型：i指呼吸暂停时胸腹式呼吸仍存在，l此型最常见；②中枢型：i指呼吸暂停时胸腹式呼吸也消失；③混合型：i指一次呼吸暂停过程中，l开始时出现中枢型呼吸暂停，l继之出现阻塞型呼吸暂停。
【病因和发病机制】
1.病因11中枢型睡眠呼吸暂停和阻塞型睡眠呼吸暂停的病因不尽相同。
(1)中枢型睡眠呼吸暂停综合征(central1sleep1apnea1syn1drome，lCSAS)：i正常成年人在快速眼动睡眠时相或在高原可发生中枢型睡眠呼吸暂停。老年人或婴儿睡眠时的周期性低通气也与中枢因素有关。病理性中枢型睡眠呼吸暂停可见于多种疾患，l包括神经系统病变如脊髓前侧切断术、i血管栓塞或变性病变引起的双侧后侧脊髓的病变；自主神经功能异常，l如家族性自主神经异常，l胰岛素相关的糖尿病，lshy-Drager综合征、i脑炎、i脑干肿瘤；肌肉病变，l如膈肌病变、i肌强直性营养不良肌病；脑脊髓的异常，l如枕骨大孔发育畸形、i脊髓灰白质炎、i外侧延髓综合征；某些肥胖者、i充血性心力衰竭等。
(2)阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(obstructive1sleep1apnea1syndrome，lOSAS)：i睡眠时上气道狭窄，l软组织松弛、i舌根后坠等.在吸气时胸腔负压的作用下，l软腭、i舌坠入咽腔，l紧贴咽后壁，l造成上气道阻塞，l是引起阻塞型睡眠呼吸暂停的主要原因。
1)颌面和口咽腔部位的结构异常：i为最常见病因，l包括软组织和(或)颌面骨性结构异常。前者如咽腔狭小、i悬雍垂肥大、i舌基或舌体宽厚；后者如上颌前后径缩短、i下颌后缩和舌骨偏下偏前等。
2)鼻咽部增生性病变：i约占8％～10％，l如鼻息肉、i鼻中隔偏曲、i鼻甲肥厚、i鼻咽部水肿或新生物、i扁桃体肿大、i增殖体增生等。后两者常是儿童主要致病原因。
3)内分泌和代谢障碍性疾病：i甲状腺功能减退患者中约有半数、i肢端肥大症中约40％患者，l可产生阻塞型睡眠呼吸障碍。男性激素睾丸酮的应用与女性更年期也常发生本病、i此外，l糖尿病也是本病多见的原因之一。
4)神经系统病变：i神经系统的任何损害波及舌、i咽和喉部肌肉功能减低，l足以影响到上气道阻力者，l都有可能导致阻塞型睡眠呼吸暂停。
5)性别：i根据流行病学调查，l本病好发于成年男性及更年期后的女性，l反映本病与体内性激素的变化有关。
6)年龄：i典型及重度的阻塞型睡眠呼吸暂停患者以中年发病最多。
7)肥胖：i肥胖易发本病的危险性超过了性别和年龄的因素，l原因是肥胖特别是颈短粗者，l脂肪在口咽部黏膜下的堆积，l造成上气道狭窄，l同时因腹壁脂肪堆积，l致使膈上移，l肺活量减少以及呼吸活动度受限，l平卧时进一步加重了症状。
2.发病机制 SAS发病机制至今未明，l但可能系多种因素综合参与，l包括上气道解剖因素，l呼吸中枢调控功能，l神经、i体液、i内分泌因素，l以及性别、i年龄、i肥胖、i遗传、i药物因素等。
有人认为，l周期性呼吸暂停的发生与颈动脉体化学感受器介导、i低氧血症与高碳酸血症的相互作用有关。
【临床表现和并发症】
1.打鼾和呼吸暂停 打鼾是OSAS的常见症状，l打鼾过程中出现短暂的平静，l随之爆发性、i高分贝的声响。同室或同床睡眠者发现患者有呼吸暂停，l多随着喘气、i憋醒或响亮的鼾声而终止。由于睡眠时反复的呼吸努力和低氧血症，l表现为睡眠时频繁翻身或抖动，l部分患者醒来时有窒息感。
2.白天困倦或嗜睡 是最常见的症状。轻者表现为日间学习或工作时困倦、i瞌睡，l重者吃饭、i与人谈话是也可入睡，l甚至发生严重的后果，l如驾车时打瞌睡可发生交通事故。
3.神经精神症状 常有头痛头晕，l头痛多以晨起时明显，l为隐痛，l常位于前额或弥散在整个头部，l可持续1～2h，l服用止痛剂可缓解，l并常伴有头晕、i乏力。出现各种行为异常，l表现为注意力不集中、i精细操作能力下降、i记忆力和判断能力下降，l严重时不能胜任工作，l老年人可表现为痴呆。也可出现烦躁、i容易激动、i焦虑或抑郁等个性改变，l使家庭和社会生活收到一定影响。
4.其他 夜间张口呼吸，l晨起口干、i口苦，l咽部不适；夜尿增多或遗尿；性功能减退；成人可为夜尿增多，l儿童可表现为遗尿。
5.并发症 睡眠呼吸暂停综合征可并发高血压、i冠心病、i肺心病、i呼吸衰竭、i脑血管病、i精神异常、i糖尿病、i反流性食管炎等。
【诊断和鉴别诊断】
1.临床诊断 根据患者睡眠时打鼾伴有呼吸暂停、i白天嗜睡、i肥胖、i颈粗短和其他临床表现，l可初步做出临床诊断。
2.多导睡眠图(polysomnography，lPSG) 是确诊SAS的金标准，l并能确定病情轻重及呼吸暂停的类型。病情轻重的分级标准见下表。
3.病因诊断 对确诊的SAS患者应做耳鼻喉科、i口腔科检查，l必要时做头颅侧位片、i上气道CT／MR以了解有无局部解剖结构和发育异常，l有无增生及肿瘤，l做出明显狭窄的定位。
4.鉴别诊断
(1)原发性鼾症：i有明显的鼾声，lPSG检查AHI<5次／h，l无低氧血症，l多无白天嗜睡等临床症状。
(2)上气道阻力综合征：i可有或无明显鼾声，l有困倦及白天嗜睡，lPSG检查AHI<5次／h，l无低氧血症，l但可反复出现α觉醒波，l夜间微觉醒>10次／h，l睡眠片段化。
(3)发作性睡病：i常有家族史，l有白天过度嗜睡、i发作性猝倒，lPSG检查睡眠潜伏期<10min，l入睡后20min内有快速眼动期(rapid1eye1movement，lREM)出现，lAHI<5次／h，l无低氧血症，l多次小睡潜伏时间试验(MLST)检查平均睡眠潜伏期<8min。
(4)不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征：i主诉多为失眠或白天嗜睡，l多伴有醒觉时的下肢感觉异常，lPSG检查有典型的周期性腿动，l每次持续0.5～5s，l每20～40s出现1次，l每次发作持续数分钟到数小时。
二、i检验诊断
【一般检验】
1.血脂测定
(1)检测方法：i甘油三酯(TG)测定有化学法与酶法两类.胆固醇(TC)测定为氧化酶法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i甘油三酯≤1.70mmol／L；胆固醇≤5.20mmol／L。
(4)临床诊断价值与评价
1)阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者与肥胖具有很高的关联性，l约70％OSAHS患者体重超重或者肥胖，l尽管非肥胖者亦会发生0SAS，l但临床观察表明，l越肥胖的个体，l发生OSAS的可能性就越大。
2)肥胖患者常伴高脂血症，l临床通过血脂测定有助于OSAS的高危因素的判定。
(5)方法学评价及问题
1)采用空腹12h后静脉血，l及时分离血清。标本存放过程中会有少量TG水解，l释出游离甘油(FG)，l4℃存放不宜超过3d。
2)氧化酶反应途径，l易受一些还原性物质如尿酸、i胆红素、i维生素C和谷胱甘肽等的干扰，l需注意。
2.葡萄糖测定
(1)检测方法：i葡萄糖氧化酶法；己糖激酶法。
(2)标本：i血清或血浆。
(3)参考范围：i空腹血糖3.89～6.11mmol／L；空腹血糖受损6.11～7.0mmol／L；糖尿病≥7.0mmol／L。
(4)临床诊断价值与评价：i糖尿病与OSAS两者之间具有较高的关联性，l糖尿病可以引起周围神经病变，l导致神经肌肉功能下降，l增加上气道塌陷性，lOSAS患者多见空腹血糖升高，l其严重程度与胰岛素拮扰具有相关性。
(5)方法学评价及问题
1)血液离体后，l葡萄糖仍可被血细胞中酶酵解而下降，l应尽快分离出血清或血浆。室温自然凝同的标本.血清葡萄糖每小时下降7％左右。
2)葡萄糖氧化酶法线性范围可达22.2mmol／L。一些还原性物质如尿酸、i胆红素、i维生素C和谷胱甘肽，l可与色原性物质竞争过氧化氢，l使测定结果偏低。
3)己糖激酶法线性范围可达33.3mmol／L.特异性高，l干扰少。严重溶血(Hb12.00～5.12g／L)使红细胞内有机磷酸酯及一些酶类释放，l消耗NADP+，l可致葡萄糖测定值下降6.6％～32.0％。
【特殊检验】
1.甲状腺功能测定
(1)检测方法：i放射免疫法、i化学发光免疫分析法等。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围(化学发光免疫分析法)
三碘甲状腺原氨酸(T3) 0.6～1.81μg／L
甲状腺素(T4) 45～109μg／L
游离三碘甲状腺原氢酸(FT3)11112.3～4.2ng／L
游离甲状腺素(FT4) 8.9～18.0ng／L
促甲状腺素(TSH) 0.35～5.5mIU／L
(4)临床诊断价值与评价
1)甲状腺功能减退患者上气道软组织出现黏液性水肿、i悬雍垂肥大、i软腭和舌体松弛，l容易发生上气道阻塞，l导致气流受阻。同时患有甲退和OSAS的患者可以出现呼吸中枢调节功能减退，l经甲状腺激素治疗后可以恢复。甲状腺功能减退并发OSAS的患者多见于年长、i肥胖者。
2)甲状腺功能减退症，lT3降低不如T4明显，l诊断甲退T4比T3敏感可靠。较轻的甲退或初期，lFT4比T4更灵敏。TSH测定是诊断原发性甲退最灵敏的指标。应用抗甲状腺药物后，l抑制了甲状腺激素的合成，l但不抑制外周组织中T4转化为T3，l故可出现T4降低而T3正常或增高的分离现象。治疗中若出现FT4比FT3下降更明显，lTSH升高，l应考虑用药过量。
(5)方法学评价及问题：i放射免疫法、i化学发光免疫分析法为甲状腺功能检测的常用方法。放射免疫法存在放射性污染及半衰期短的缺点。而发光免疫分析具有同位素标记的高灵敏度优点，l同时克服了放射免疫法的缺点，l利用成熟的单克隆抗体技术和独特的磁性微粒子技术，l保证了反应的高特异性，l检测范围广，l稳定性好，l有效期长，l可采用全自动仪器分析，l相互间的交叉污染率低，l干扰因素少，l检测所需时间短。为目前最常用的测定甲状腺功能的方法。
2.儿茶酚胺测定
(1)检测方法：i荧光比色法、i放射免疫分析法、i高效液相色谱(HPLC)电化学检测等。
(2)标本：i血浆；24h定时尿。
(3)参考范围(HPLC)
血浆去甲肾上腺素 0.177～2136pmol／L
血浆肾上腺素0.164～0.546pmol／L
尿去甲肾上腺素 89～472pmol／24h
尿肾上腺素11110～109pmol／24h
尿多巴胺 424～2161lDmol／24h
(4)临床诊断价值与评价：i缺氧引起交感神经兴奋性增高，l儿茶酚胺释放增多，l以硫酸盐或葡萄糖酸昔结合物盼形式从尿中排出，lOSAS患者24h尿中儿荼酚胺含量较对照组明显增加，l尤以夜间睡眠时增高明显。
(5)方法学评价及问题：iHPLC电化学法检测儿茶酚胺具有许多优点，l不需要衍生化反应，l反应过程的时间无需严格限制，l灵敏度高，l可以将干扰药物如甲基多巴、i异丙肾上腺素和奎尼丁等进行分离。
【应用建议】
典型的鼾声和体貌特征常常提示睡眠呼吸暂停综合征，l多导睡眠监测是诊断的“金标准”。由于睡眠呼吸暂停综合征常合并内分泌代谢疾病，l故有必要进行血糖、i血脂、i甲状腺功能和儿茶酚胺等测定，l临床实验室检查具有一定的辅助诊断价值。