一、i心绞痛疾病概述
心绞痛(angina1peetoris)是冠状动脉供血不足，l心肌急剧的、i暂时的缺J虹与缺氧所引起的临床综合征。临床上常分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛(unstable1an-gina1pectoris，lUA)。
【病因与发病机制】
动脉粥样硬化主要影响心肌的血供，l当冠状动脉主支管腔轻度狭窄(狭窄≤50％)时，l心肌血供可无影响；当管腔重度狭窄(狭窄>75％)时，l心肌氧耗量增加到一定程度.而冠状动脉血供不能满足心肌代谢增加的需要时，l则患者出现心肌缺血或心绞痛症状。冠状动脉固定性狭窄基础上伴有心肌氧耗量增加，l是引起劳力性心绞痛最为常见的原因。不稳定型心绞痛与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在于冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，l使局部心肌血流量明显下降，l如斑块内出血、i斑块纤维帽出现裂隙、i表面上有血小板聚集及(或)刺激冠状动脉痉挛，l导致缺血性心绞痛，l虽然也可因劳力负荷诱发但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。
心肌缺血引起心绞痛的机制并不完全清楚。目前认为，l短暂性心肌细胞缺血缺氧、i局部酸中毒或血钾浓度增高，l可激发腺苷、i缓激肽、i组织胺或5-羟色胺类物质的释放。刺激心脏内无鞘交感神经终板，l冲动经心脏神经丛传至T1～T2交感神经节相应的脊髓段，l再通过丘脑传人到大脑皮层而产生痛觉。至于放射至臂、i颈及腹部的牵涉痛，l可能系次级神经元的共同通路所引起。过度的冲动可刺激次级神经元的共同通路，l传到臂神经丛、i颈神经根等而产生相应部位的疼痛。
【临床表现】
1.稳定型心绞痛症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，l疼痛的特点为：i
(1)部位：i胸前或胸骨后为典型的疼痛部位，l可累及整个前胸部，l界限常很模糊。疼痛可放射至左臂或沿左臂内侧尺骨下传至小指或无名指。
(2)性质；疼痛常较模糊，l可为压迫、i憋气、i胸闷和胸部紧束感，l亦可为烧灼样，l甚至可有窒息或濒死感，l但非刀扎或针刺或触电样疼痛。
(3)疼痛持续时间和频率：i疼痛可持续30秒～15分钟，l静息2～5分钟或舌下含用硝酸甘油后几分钟缓解。疼痛频率可从每几周发作一次到每天发作多次。
(4)诱因：i劳累、i情绪激动、i饱餐、i寒冷刺激、i心动过速等均可诱发。
(5)缓解方法：i去除诱因，l休息，l硝酸甘油舌下含化或咀嚼多在1～2分钟内见效，l一般不超过5分钟。
2.稳定型心绞痛体征心绞痛发作时，l可出现下列体征：i①焦虑不安，l面色苍白，l大汗，l血压增高，l心率增快；②心尖部第一心音减弱、i可闻及第三心音和第四心音。③伴有乳头肌急性缺血，l可出现暂时性二尖瓣关闭不全，l于心尖部偏内侧闻及收缩期喀喇音和(或)收缩中、i晚期杂音。
3.不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛相似，l但具有以下特点之一：i①原为稳定型心绞痛，l在1个月内疼痛发作的频率增加，l程度加重，l时限延长，l诱发因素变化，l硝酸类药物缓解作用减弱。②1个月内新发生的心绞痛，l并因较轻的负荷所诱发。③休息状态下发作必绞痛或较轻微活动即可诱发，l发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。
【诊断和鉴别诊断】
根据典型的发作特点和体征，l含用硝酸甘油后缓解，l结合年龄和存在缺血性心脏病危险因素，l除外其他原因所致的心绞痛，l一般即可建立诊断。发作不典型者，l诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊，l可考虑做心电图负荷试验或冠状动脉造影。须与急性心肌梗死、i其他疾病引起心绞痛如严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、i风湿性冠状动脉炎、i肥厚型心肌病等病引起的心绞痛、i肋间神经痛及肋软骨炎、i食管疾病、i心脏神经官能症等相鉴别。
二、i心肌梗死疾病概述
急性心肌梗死(acute1myocardial1infarction，lAMI)系指冠状动脉突然完全性闭塞.心肌发生缺血、i损伤和坏死，l出现以剧烈胸痛、i心电图和血清心肌损伤标志物的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。
【病因与发病机制】
绝大多数AMI发生于冠状动脉粥样硬化，l而冠状动脉粥样硬化为慢性病变.除非冠状动脉主干或三支冠状动脉都有严重的狭窄，l否则冠状动脉循环有充分的条件和时间建立侧支循环，l一般不会单独因为冠状动脉粥样斑块引起管腔闭锁而发生急性心肌梗死。因此，lAMI的发生往往有诱发因素。国外报道约90％～95％透壁性心肌梗死是由冠状动脉血栓形成所致。
1.动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成 AMI常发生于存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉支配区域。晚期动脉粥样硬化病变常存在脂质核心，l后者常由胆固醇结晶、i大量富含脂质的泡沫细胞及其细胞碎片等组成，l该核心由一薄层含平滑肌细胞、i胶原纤维和巨噬细胞组成的纤维帽所覆盖。含脂质丰富的斑块暴露于狭窄部位.增强的应力或冠状动脉压力或张力的急剧变化容易破裂。
2.冠状动脉痉挛 常发生于有粥样硬化病变狭窄基础上。内皮细胞功能障碍可早于临床出现缺血性心脏病症状或冠状动脉造影显示明显冠状动脉狭窄病变之前数年即存在。内皮细胞功能完整的冠状动脉，l血小板激活后释放产物，l如ADP、i血栓素A2(TXA2)、i5羟色胺(5-HT)、i血小板源性生长因子(PDGF)，l以及运动、i乙酰胆碱(Ach)等可使血管产生内皮依赖性舒张。内皮细胞功能发生障碍时，l上述内皮依赖性舒张作用减弱，l甚至转变为血管收缩效应。病理条件下内皮细胞激活后，l内皮素-1、i血管紧张素Ⅱ等缩血管物质生成增加，l上述因素可能均参与了冠状动脉痉挛的发生。冠状动脉痉挛进一步使血管管腔狭窄程度加重，l严重者促发斑块破裂，l甚至导致冠状动脉急性闭塞而诱发AMI。
3.血小板和凝血因子在AMI中的作用 冠状动脉粥样硬化病变处，l内膜损伤，l斑块破裂和内膜下胶原纤维暴露等，l可促进血小板迅速粘附、i聚集，l形成血小板聚集体，l并释放血小板颗粒成分，l形成微血栓。高凝状态可以在某些无动脉硬化病变的患者中导致心肌梗死，l
4.中性粒细胞在AMI中的作用11中性粒细胞在AMI的炎症反应和愈合过程中起重要作用，l而且在心肌缺血的急性期还直接参与或促进心肌细胞损伤。
5.冠状动脉无粥样硬化病变的心肌梗死 约50％～60％为冠状动脉痉挛和(或)血栓形成，l40％～50％为其他少见原因，l如冠状动脉栓塞、i炎症、i先天性畸形等。
【临床表现】
1.先兆症状 多数患者在发病前数日出现乏力，l胸部不适，l活动时心悸、i气急、i烦躁、i心绞痛等前驱症状。心绞痛发作的性质改变，l疼痛时伴有恶心、i呕吐、i大汗和心动过速，l或伴有心功能不全、i严重心律失常、i血压大幅度波动等。
2.症状
(1)疼痛：i是最早、i最突出的症状。疼痛部位与心绞痛相似，l但胸痛范围可以更广，l难以忍受，l常伴有烦躁不安、i出汗、i恐惧或濒死感。持续时间较长，l可达数小时，l硝酸甘油不能缓解，l可在休息、i劳动或激动时发作。
(2)全身表现：i患者烦躁不安、i面色苍白、i大汗、i心动过速、i恐惧或濒死感。一般在疼痛发生后24～48小时出现发热，l体温一般在38℃左右，l持续一周左右，l此时可出现周围血白细胞增高和血沉增快等，l均由坏死物质吸收所引起。
(3)胃肠道症状：i疼痛剧烈时可伴恶心、i呕吐(约30％患者)、i腹胀。
(4)心律失常：i75％～95％的患者并发有心律失常，l以24小时内最多见，l可伴乏力、i头晕、i晕厥等症状。
(5)低血压和休克：i疼痛期间血压下降常见，l若疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，l有皮肤湿冷、i脉细而快、i尿量减少，l神志改变，l则为休克表现。
(6)心力衰竭：i绝大多数是急性左心衰竭.严重者可发生肺水肿，l随后可发生颈静脉怒张、i肝大、i水肿等右心衰竭表现。如系右心室心肌梗死，l则可一开始就出现右心衰竭表现，l伴血压下降。
3.体征
(1)心脏体征：i心浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，l少数也可减慢；心尖区第一心音减弱，l出现第三心音或第四心音；10％～20％患者在起病第2～3夭出现心包摩擦音；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，l为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。
(2)血压；在早期可一过性升高，l绝大多数患者都有血压降低。发病前血压正常患者可降到正常水平以下，l原有高血压患者血压可降至正常水平。
(3)有心律失常、i心功能不全、i休克时，l可有相应体征出现。
【诊断和鉴别诊断】
根据典型的临床表现，l特征性的心电图改变(病理性Q波，l弓背向上型ST段抬高)以及实验室检查结果，l诊断本病并不困难。对老年患者，l突然发生严重心律失常、i休克、i心力衰竭而原因未明，l或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，l都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理，l并短期内进行心电图、i血清心肌损伤标志物测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高的心肌梗死，l血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大。本病须与心绞痛、i急性心包炎、i急性肺栓塞、i主动脉夹层动脉瘤、i急腹症等疾病相鉴别。
三、i检验诊断
大部分稳定型心绞痛患者不伴有心肌损伤.但心绞痛出现意味着冠状动脉供血不足加重或心肌耗氧量增加，l此时患者往往有典型的临床表现及心电图，l临床诊断并不难。一些灵敏的心肌损伤标志物，l如肌钙蛋白(troponin，lTn)的测定可以帮助临床确定有无损伤，l动态观察这些指标比测定绝对值更有价值。AMI的诊断，l心电图的阳性率只有80％，l其余20％必须依靠生物化学标志物确诊。心电图阳性病例，l如有心肌损伤标志物相配合，l可提高诊断可靠性。心肌损伤标志物也是临床评估病情和预后的灵敏指标。
【一般检验项目】
1.白细胞计数 心绞痛患者，l周围血白细胞计数通常不升高。心肌梗死出现胸部疼痛后24～48小时出现发热，l此时周围血白细胞计数升高。白细胞数升高不是心肌梗死的特异指标，l生理性固素和大部分细菌性感染、i尿毒症、i烧伤、i手术后、i传染性单核细胞增多症、i白血病等都有不同程度的白细胞计数升高。血液学细胞分析仪在白细胞计数的同时进行细胞分类计数或需要人工血片分类。不同疾病不仅要看自细胞总数，l还要观察白细胞分类比例的改变。
2.血小板功能 不稳定心绞痛患者血小板的活化作用显著高于稳定型心绞痛患者。血小板聚集率在稳定型心绞痛患者不升高，l不稳定型心绞痛可轻度升高，l而AMI时升高较明显。
3.血沉 心肌梗死出现发热的同时伴有血沉加快，l血沉在一定程度上也可以反映病情。血沉在心肌梗死后4～5天沉降率最快，l2～6月恢复正常。血沉有时比白细胞计数还灵敏，l因为它升高在发热之前，l而且在体温及白细胞计数恢复到正常后还持续一段时间。血沉升高的程度与AMI的严重程度或预后没有相关性。血沉是非特异性检验指标，l受生理及病理因素的影响，l急性炎症、i风湿和结核的活动期、i红斑狼疮、i多发性骨髓瘤、i贫血和肿瘤等血沉均会加快。
4.C-反应蛋白 稳定型心绞痛患者C-反应蛋白(CRP)正常，l不稳定心绞痛患者血清CRP升高，l可作为心脏性猝死预测因子之一。缺血性心脏病心绞痛发作后CRP浓度4～6小时开始升高，l12～24小时达峰，l48～72小时恢复正常。其敏感性为90％，l特异性为82％，l诊断阳性率为91％。Toss等测定了965倒不稳定心绞痛或非Q渡心肌梗死患者CRP，l计算其死亡概率.其中CRP浓度<2.2mg／L为2.2％，l2.2～10mg／L为3.6％，l>10mg／L为7.5％。Haverkate等对21121例心绞痛患者随访2年发现，lCRP浓度>3.6mg／L，l缺血性心脏病事件发生率增高2倍。急性心肌梗死发生后CRP浓度在4～6小时开始升高，l36～72小时达峰，l72～120小时恢复正常，lCRP升高的程度及持续的时间与心肌梗死的范围大小相关。
【心肌损伤标志物】
1.心肌肌钙蛋白T
(1)检测方法：i免疫化学发光法、i胶体金免疫层析技术、i酶联免疫层析技术等。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i胶体金免疫层析技术正常参考值为阴性；免疫化学发光法参考范围：i<0.01μg／L。心肌损伤的判断值(cut-off1value)>0.08μg／L。
(4)临床诊断价值与评价：i
1)对心绞痛、iAMI患者的诊断价值：i肌钙蛋白是由TnT、iTnI、iTnC13个亚单位组成，l其中TnI是和原肌球蛋白结合的亚单位；TnC是与钙离子结合的受体；TnI是抑制性亚单位，l可抑制肌球蛋白与肌动蛋白结合，l阻止肌肉收缩。当心肌受损时，l由于肌钙蛋白分子量小，l迅速释放到血液。血清cTnT是诊断微小心肌损伤敏感而特异的指标，l可以取代CKMB成为诊断AMI的金标准。
AMI发生后，l3～4小时cTnT开始升高，l10～24小时达峰，l10～14天恢复正常(图3-1)。cTnT的临床诊断价值必须结合发病时间一起考虑。AMI发生后，l0～2小时cTnT的敏感性只有33％；2～4小时cTnT的敏感性为50％；4～8小时cTnT的敏感性为75％。胸痛开始8小时以后eTnT的敏感性接近100％，l而且维持这一高敏感性直到5天以上。
对于单一的AMI，lcTnT的特异性比CK-MB低，l前者是40％～60％，l后者为75％～80％，l这是由于cTnT阳性的患者包括了不稳定型心绞痛、i心肌炎，l甚至稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛心肌损伤微小，lCK-MB常常不敏感，l阳性率仅为8％，lcTnT对不稳定型心绞痛阳性率达39％。84％心肌炎患者cTnT升高，l但是cTnT阴性仍不能排除心肌炎的存在。用核素201Tl和99mTc确定AMl面积并和心肌损伤标志物比较，l发现CK-MB、icTnT和核索检测的结果相关系数(r)分别为0.56和0.75。
2)用于评估冠状动脉是否复通：i评估溶栓疗法的成功与否，l观察冠状动脉是否复通。溶栓成功的病例cTnT呈双峰。再灌注后cTnT峰值的高低与梗死范围大小有关。用cTnT评估复通90分钟时优于CK-MB和肌红蛋白，l如果结合其他诊断AMI指标如12导联心电图的ST段变化，l效果更好。
3)预测不稳定型心绞痛(UA)患者的预后：iUA发生AMI和猝死的危险性很高，l其预后取决于冠状动脉内病变的稳定程度，l不稳定者更易发生AMI和猝死，l较稳定者则易于转变为稳定型心绞痛。UA患者血清CK-MB、icTnT的水平有预示患者近期和远期预后的价值。其中CK-MB灵敏度低，l仅有少数UA患者出现CK-MB升高，l对筛选UA高危患者的意义不大。UA患者cTnT升高者心脏事件(AMI和猝死)发生率远高于cTnT正常者，l证明UA患者若出现cTnT升高。则提示预后不良。
在一些骨骼肌损伤、i肌节营养不良和慢性肾衰竭患者cT-nT也可出现升高。
2.心肌肌钙蛋白Ⅰ
(1)检测方法：i免疫化学发光法、i胶体金免疫层析技术、i酶联免疫层析技术等。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：i①胶体金免疫层析定性分析cTnI正常参考值为阴性；②发光免疫定量分析健康人参考范围为0.05μg／L，l不同程度的心肌损伤、i皮肌炎、i肾病、i外伤都会引起cTnI的升高，lAMI阳性诊断阈值建议定在>0.15μg/L；③目前临床上cTnI的检测方法较多，l随方法不同，l参考值和医学决定水平也不一样，l建议各临床实验室最好根据实验条件建立自己的正常参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：icTnI能检测微小损伤，l如不稳定型心绞痛、i心肌炎、iAMI及冠脉成形术后微小心肌损伤。cTnI是一个十分敏感和特异的AMI标志物，l不仅有助于早期诊断AMI，l并对其预后估计也有一定的帮助。AMI患者发病后cTnI出现较早，l一般在AMI后3～4小时血中cTnI开始升高，l10～24小时达峰值，l5～7天后恢复正常。AMI发病后20小时血清cTnI峰值与心肌梗死面积呈正相关，l而与梗死后4～6周左室射血分数呈负相关。
由于cTnI窗口期长，l有利于较迟就诊的AMI和不稳定型心绞痛、i心肌炎患者的诊断。其灵敏度和特异性均高于CK-MB。cTnI测定对不稳定型心绞痛患者预后判断具有较高灵敏度。血清cTnI浓度变化是不稳定心绞痛患者危险分层的理想指标。MarcellG等对91例不稳定心绞痛患者，l在人院后3天内每8小时测定一次血清cTnI变化、i随访心血管事件发生率，l其中22例血清cTnI升高者1个月内心血管事件发生率为27.3％，l一年内心血管事件发生率为42％；而69例血清cTnI不升高者1个月内心血管事件发生率为5.8％，l1年内心血管事件发生率为10％。Antman等研究了l1404例不稳定心绞痛和无Q波心肌梗死患者的血清cTnI水平与预后的关系，l以发病后42天死亡率为判断指标，l血清cTnI<014μg／ml的患者死亡率为1.0％，l血清cTnI0.4～1.0μg／ml的患者死亡率为1.7％，l血清cTnI11.0～2.0μg／ml的患者死亡率为3.4％，l血清cTnI15～9μg／ml的患者死亡率为6％，l血清cTnI19μg／ml以上的患者死亡率为7.5％。
血清cTnI双峰的出现，l易于判断再灌注成功与否。血中cTnI浓度和心肌损伤范围有较好的相关性，l可用于判断病情轻重，l指导正确治疗。胸痛发作6小时后，l血中CTnI浓度正常可排除AMI。
(5)方法学评价及问题：i不同的试剂生产厂商先后推出各自cTnI检测系统，l并在临床广泛应用。在各自测定值之间差别较大，l用不同的cTnI测定方法对同一标本的测定值最大可相差10～30倍，l这使得各种方法的参考范围、i诊断时间窗口期、i判断预后及分析干扰因素等出现明显的差别，l给cTnI的临床应用和评价带来一定的困难。
在抗凝剂使用方面，l抗凝剂EDTA可促使cTnI-cTnC复合物的解离，l使游离型cTnI单体形成增加，l测定结果偏高，l而肝素带负电荷，l与cTnI结合形成的复合物可影响抗原-抗体反应，l使测定结果偏低。
国际临床化学学会(IFCC)已建立专门机构研究统一抗体、i校准品及测定方法等问题。每个实验室建立适用于各自的cTnI参考值是十分重要的。
3.肌红蛋白
(1)检测方法：i分光光度法、i高效液相色谱法、i补体结合法、i放射免疫分析、i酶联免疫吸附试验、i免疫比浊法及胶体金免疫层析技术等。
(2)标本：i血清。应注意采血时间.因为血中Mb浓度在9时左右最高，l18～24时最低。
(3)参考范围：i胶乳凝集法：i阴性。胶体金免疫层析法：i阴性；酶联免疫吸附试验3.5～22.8ng／ml。放射免疫分析竞争法2.9～16ng／ml；放射免疫分析非平衡分析法2～80ng/ml；酶免疫固相法3.5～22.8ng／ml。
(4)临床诊断价值及评价：i肌红蛋白(myoglobin，lMb)是一种氧结合蛋白，l广泛存在于骨骼肌、i心肌、i平滑肌，l约占肌肉中所有蛋白的2％。分子量小，l且位于细胞质内，l心肌细胞膜轻度损伤时即可逸出，l引起血中Mb浓度升高。Mb检测主要用于心肌缺血、i损伤或梗死的早期诊断；骨骼肌疾病的鉴别、i判断病情及估计预后；需要排除心肌梗死时。
1)Mb对AMI的诊断价值：i85％AMl患者在发病1～3小时出现升高，l8～12小时达高峰，l峰值可达正常参考值上限10倍，l24～36小时恢复至正常水平。再灌注可使达峰时间提前4～6小时。AMI发病每小时上升超过20ng／ml，l或发病初期1小时内升高超过参考上限40ng/ml，l或任一次超过100ng／ml，l均可有助于AMI明确诊断。Mb比CK-MB早2～5小时释放，l出现症状后6小时以内诊断AMI敏感度>95％。Mb的阴性预测值为100％，l在胸痛发作2～12小时内，l如Mb阴性可排除AMI。37％的AMI患者发病后无典型的特征性心电图表现，l心电图检查结合Mb能提高AMI早期诊断准确率。Mb特异性差，l除AMI以外，l开胸手术、i过度体育锻炼、i骨骼肌创伤、i进行性肌萎缩、i休克、i严重肾功能衰竭等血清Mb都会升高。当胸痛发作2小时前或15小时后测定Mb，l往往呈假阴性。
2)Mb对心绞痛的诊断价值：i稳定型心绞痛发作时血中Mb可轻度升高.升高幅度为参考值上限2～4倍，l高峰持续时间较短暂，l多呈一过性释放入血。稳定型心绞痛发作时测定血中Mb的变化时应注意采血时间与心绞痛发作时间的间隔，l以及采样时间间隔。在临床上一般采样时间间隔为1～2小时，l动态测定3～4次，l否则难以捕捉其峰值。不稳定型心绞痛患者血清Mb升高幅度可较稳定型心绞痛患者明显。
3)用于判断溶栓治疗是否成功：iMb检测对AMI患者采取溶栓治疗具有重要的指导价值。溶栓成功者，lMb在2小时后明显下降。在早期心电图和其他血清心肌损伤标志物都未显示变化时，l单凭Mb升高决定是否使用溶栓疗法有一定的风险。
4)判断再梗死的良好指标：i由于Mb消失很快，l如果出现再梗死，lMb将出现两个新峰，l而CK-MB及cTnT有时未反映出来。
4.肌酸激酶(CK)及其同工酶
(1)检测方法：iCK测定采用连续监测法、i肌酸显色终点法等。CK-MB检测现在以免疫抑制法检测CK-MB活性、i单克隆抗体法测定CK-MB的质量较实用，l其中CK-MB的质量检测是目前认可的测定CK-MB的首选方法。
(2)标本：i血清。
(3)参考范围：iCK连续监测法男性80～200U／L.女性60～140U／L；CK肌酸显色终点法男性(63.6±24.4)U／L，l女性(45.3±15.8)U／L；CK-MB免疫抑制法正常参考上限为15U／L；金标法定性试验阴性。CK-MB质量法正常参考上限为<5μg／L。
(4)临床诊断价值与评价：iCK存在于需要大量能量供应的组织,1除肌肉外还存在于肾脏远曲小管、i脑组织，l主要在肝脏被清除。CK是一种二聚体，l由M和B两个亚基组成，l形成CK-MM、iCK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于脑组织中，l骨骼肌中CK-MM占98％～99％，lCKMB为1％～2％。心肌内CK-MB占心肌总CK的15％～25％。各种CK同工酶还可根据不同的等电点分出若干亚型，l如CK-MB可分为CK-MB1和CK-MB2。CK、iCK-MB是应用最广泛的心肌损伤标志物，l可以用于较早期诊断AMI及用于估计梗死范围大小或再梗死，l也能用于判断再灌注。
诊断心肌梗死，lCK具有快速、i经济、i有效的特点，l但特异性较差，l特别是与骨骼肌疾病、i损伤难以鉴别。CK和CK-MB在AMI发生后4～6小时即可超过正常上限，l24小时达峰值，l48～72小时恢复正常。在AMI发作6小时以前和36小时以后敏感度较低.对心肌微小损伤不敏感。CK同工酶的特异性和敏感度高于CK，l目前临床上倾向于用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。AMI发作后6～36小时内，lCK-MB敏感度为92％～96％，l心电图阴性患者CK-MB敏感度为79.7％。到72小时前，l2／3的患者仍显示CK-MB升高。每隔6小时多次采样可以确定峰值。出现假阴性结果往往可能是由于采样时间不当(如AMI后24小时内只采一次样，l或者采样时间<4小时，l或者采样时间>72小时)。CK及CK-MB也常用于观察再灌注的效果，l溶栓后几小时内还会继续升高(冲洗现象)，l之后出现下降。对于不稳定型心绞痛，lCK-MB不敏感，l阳性率仅为8％。
CK-MB和CK常同时测定，l临床上常应用CK-MB／CK的比值，l如CK-MB为质量法称为百分相对指数(percent1relative1in-dex，l％RD，l如CK-MB用酶活性法，l称为百分CK-MB(％CK-MB)。如CK>100U／L，lCK-MB>15U／L，l但％CK-MB<4％，l多考虑肌肉疾病，l如总CK>100U／L，l％CK-MB在4％～25％，lAMI诊断可成立，l如CK>100U／L，l％CK-MB>25％，l考虑有CK-BB或巨型CK存在。CK同工酶亚型CK-MB2在AMI后出现较早，l在AMI发生2小时即上升，l10～18小时达峰值，l12～24小时下降。若进一步测定CK-MB2,1和CK-MB1，l以CK-MB2>1.0U／L，lCK-MB2／CK-MB1比值>1.5为标准.该标志物出现早于CK-MB，l诊断的特异性达95％。
(5)方法学评价及问题：i红细胞内富含腺苷酸激酶，l它可催化ADP转化成ATP，l从而导致CK活性升高，l采血时应避免溶血。
目前免疫抑制法测定CK-MB活性的原理是利用抗体将M亚基抑制，l测定B亚基，l其结果乘以2表示CK-MB活性。某些情况下存在巨型CK时会出现假阳性。巨型CK活性或CK-BB活性不被抗M亚抗体所抑制，l其活性也用所测结果乘以2表示。这种情况下会造成结果假性偏高，l甚至会出现CK-MB活性高于或等于CK活性的假象。因此，l临床上对CK-MB活性单项异常升高的患者，l应结合其他生化指标进行分析。
5.乳酸脱氢酶及其同工酶
(1)检测方法：i根据LD催化反应方向的不同，l有两大类测定方法：i①以丙酮酸为底物(反应方向P→L)的逆向反应，l称LD-P法；②以乳酸为底物(反应方向L→P)的顺向反应，l称LD-L法。我国目前多采用IFCC参考方法LD-L法，l用连续监测法进行测定。LD同工酶谱常用方法有电泳法、i免疫抑制法及免疫沉淀法。
(2)标本：i静脉血及时离心分离血清，l要求标本无溶血。
(3)参考范围：iLD-L连续监测法109～245U／L；LD-P连续监测法200～380U/L；终点法190～437金氏单位。
LD同工酶各实验室间参考值差异较大，l以下范围仅供参考：iLD2(0.35～0.44)>LD1(0.24～0.34)>LD3(019～0.27)>LD4(0.03～0.08)>LD5(0.0～0.05)。
(4)临床诊断价值及评价：iLD广泛存在于人体各组织的细胞浆中，l以肝、i心肌、i肾、i骨骼肌、i胰腺和肺含量最多。LD由两个不同亚基(M和H)组成的四聚体形成5种结构不同的同工酶。不同组织有其特征性同工酶，l大致可分为三类：i①以LD1为主，l主要存在心肌内，l可占总LD活性50％以上，l也存在于红细胞内；②以LD5为主，l主要存在骨骼肌内，l肝脏中也有；②以LD2为主，l主要存在于脾、i肺。
当心肌损伤时，l心肌细胞膜破裂，l线粒体、i胞浆内物质外漏到细胞间液及外周血中。LD和LD1在AMI发作后8～12小时在血中出现升高，l48～72小时达峰值，l大约7～12天恢复正常。如果连续测定LD，l对于就诊较迟CK已恢复正常的AM1患者有一定参考价值。
LD一般不作为AMI常规检测项目。对患者作个案处理，l主要用于排除AMI诊断。胸痛发作24小时后测定LD同工酶，l可作为CK-MB补充。由于LD出现较迟，l如果CK-MB或cTn已有阳性结果，lAMI诊断明确，l就没有必要再检测LD和LD同工酶。
(5)方法学评价及问题：i各种组织病变时LD可以进入血液，l导致血清中LD活性升高，l特异性较差。LD活性测定时正向反应和逆向反应都可以运用，l但1996年中华医学会检验分会酶学组专家推荐选择正向反应。两者参考值相差较大，l应用检测结果时应结合检测方法。不同抗凝剂对LD活性有影响，l草酸盐抗凝剂、iEDTA能抑制LD活性，l而肝素对LD活性影响不大。因为红细胞中含有大量的LD，l溶血标本不宜作LD测定。
6.天门冬氨酸氨基转移酶及其同T酶
(1)检测方法：i连续监测法和赖氏比色法。
(2)标本：i静脉血及时离心分离血清，l要求标本无溶血。
(3)参考范围：i连续监测法<40U／L(37℃)；赖氏法8～28卡门单位。
(4)临床诊断价值及评价：i天门冬氨酸氨基转移酶(AST)又称谷草转氨酶(GOT)，l广泛分布于人体各组织，l肝脏、i骨骼肌、i肾脏、i心肌内含量丰富。
AST在AMI发生后6～12小时开始升高，l24～48小时达峰值96～120小时恢复正常。由于AST组织特异性差，l单纯血清AST升高不能诊断心肌损伤。AST诊断AMI敏感性77.7％，l特异性仅53.3％。由于AST敏感性不高，l特异性较差，l当今学术界已不主张AST用于AMI诊断。
(5)方法学评价及问题：i红细胞内所含的AST约为血清的10倍，l轻度溶血会使测定结果升高。
7.碳酸酐酶及其同工酶
(1)检测方法：i酶联免疫吸附试验，l放射免疫分析等。
(2)标本：i采集静脉血并及时分离血清，l要求标本无溶血。
(3)参考范围：i放射免疫分析法<24μg／L；酶联免疫吸附试验各实验室需自己建立参考值。
(4)临床诊断价值及评价：i碳酸酐酶(carbonic1anhydrase，lCA)及其同工酶主要存在于骨骼肌内，l其中碳酸酐酶(CAⅢ)为骨骼肌所特有。研究发现，lCAⅢ与Mb在骨骼肌疾病中动态变化相一致，l血清CAⅢ与Mb同时显著升高，l其比值保持恒定，l但在AMI时血清CAⅢ无变化，l而Mb可迅速地升高，lMb／CAⅢ比值明显升高。在AMⅠ时如同时测定该2项指标及其比值，l可排除是否受骨骼肌释放的影响可提高诊断AMI的特异性和准确度。Mb／CAⅢ比值在AMI发病后1～2小时即可显著升高，l6～12小时达到峰值，l24～48小时恢复正常。Mb／CAⅢ比值增大在AMI发病后出现早，l并迅速达峰。
【应用与建议】
诊断ACS患者的心肌标志物分为两类：i一类为早期标志物，l如肌红蛋白等，l在胸痛出现6小时内血中浓度就已经升高，l由于其诊断特异性不高，l主要用于早期除外AMI诊断；另一类是确定标志物，l如心肌肌钙蛋白(cTnT、icTnI)。cTnT或cTnI通常在发病后3～4小时开始升高，l持续几天乃至2周，l对心肌损伤有很高的特异性和灵敏度，l是心肌损伤的特异标志物.用于ACS患者的诊断。
以往所谓的心肌酶谱，l即乳酸脱氢酶(LD)、i天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和a-羟丁酸脱氢酶(HBDH)现已不再用于诊断ACS患者。不考虑继续使用CK-MB活性测定和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断ACS患者。心肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)将取代CK-MB成为检出心肌损伤的新标准。如果因某些原因暂不开展cTnI测定，l可以保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者，l但建议使用CK-MB质量测定法。
在临床检验中只需开展一项心肌肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。没有必要同时进行两项心肌肌钙蛋白测定。如已经常规提供一项心肌肌钙蛋白测定，l没有必要同时进行CK-MB质量测定。
CK-MB亚型虽有文献证实如同肌红蛋白一样也在MI早期迅速改变，l但目前尚无简单可靠的测定方法，l无法常规用于早期诊断MI。
对于急诊疑为ACS患者，l作为临床常规应立即抽血检查心肌损伤标志物。如果可能，l应记录患者胸部疼痛开始发作的时间及每次抽血时间，l选择相应的标志物检测。
对患者已有异常ECG检查结果(ST段升高，l出现Q波或者左柬支阻滞等)，l按WHO标准可以诊断MI。没有必要再检测心肌标志物以诊断MI，l并在收到检验报告后才开始治疗。对这些患者进行心肌标志物的检查有助于确认MI的诊断，l定性判断梗死部位的大小，l检查有无并发症如再梗死或者梗死扩展。
对那些发病6小时后的就诊患者，l不需要检测早期标志物如肌红蛋白，l此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋白。
实验室应根据随到随测的原则对心脏标志物进行检验。样本周转时间(TAT)即从血样本抽取时间到结果报告时间<1小时。
为判断溶栓治疗时是否出现再灌注，l至少要收集2份血标本并进行标志浓度前后比较：i一份为正在治疗前(t=0)。另一份为治疗开始后90分钟(t=90)。用2次的测定结果来计算出：i①斜率值，l即[(标志物测定值t=90-标志物测定值t=0)／90分钟1；②标志物的绝对变化值，l即二次测定的差值；③比值，l即(标志物测定值t=90／标志物测定值t=0)。这些值可用来鉴别再灌注是否成功。但是，l监测生化标志物不能成功区分TIMI3级和TlMI2级患者，l使得临床上在利用这些测定结果判断是否出现完全灌注时存在一定的困难。应该使用心肌肌钙蛋白来诊断非心脏手术后AMI，l并应用同样的AMI决定限。