一、i冠状动脉造影
冠状动脉造影是确立有无冠状动脉疾病的首选影像方法。1959年Sones首先进行了冠状动脉造影，l此后冠状动脉造影在心血管内科中成为应用最广泛和最精确的检查之一。
冠状动脉造影基本设备：i可随意转动的多角度投照的C臂X线造影机，l最好兼备数字化处理系统，l应备有心电图和压力监测功能的生理记录仪.还应各有除颤仪、i临时起搏器、i气管插管器材及各种急救药物。
冠状动脉造影的基本原理：i用特形的心导管(常用Judkin’s或Amplatz导管)经股动脉或桡动脉送到主动脉根部，l分别插入左、i右冠状动脉口，l手推注射器注人少量造影剂可使左、i有冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影，l并可进行电影摄影、i快速连续摄片、i磁带录像或光盘记录，l发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。一般认为，l管腔狭窄50％～70％者有临床意义，l管腔狭窄>70％～75％会严重影响血供。
二、i冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗
1977年在苏黎世成功完成了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous1transluminal1coronary1angIoplasty.PTCA)，l1987年又开发了冠状动脉内支架置入术，l这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(percutancous1coronarv1inter-vention，lPCI)，l我国PTCA开始于1984年，l随着器材的改进和操作人员经验增多，l药物支架的推出，l这项技术成为治疗本病的最重要手段。
三、i检验诊断
术前常规检验项目有血常规、i肝功能、i肾功能、i电解质及止凝血功能检测。在冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗过程中，l有肾功能障碍和糖尿病的患者应定期检查肾功能；介人治疗过程中根据APTT等指标来调整肝素输入量与速度。监测肝素的主要指标有：iAPTT、i血浆肝素浓度、iACT、iTT以及AT活性测定，l低分子肝素应用的监测指标主要是因子X1a抑制试验。术前及术后有可疑缺血现象者应及时检测心肌损伤标志物。部分患者会出现阿司匹林抵抗时诊断的方法可选用血小板聚集试验和测定血栓素B2。
【一般检验项目】
1.血常规 冠心病介入治疗术前常规项目。阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生。由于阿司匹林能产生抗血小板效应，l服用阿司匹林的AMI患者应进行血小板计数。对阿司匹林过敏者，l可应用氯吡格雷或噻氯匹定。噻氯匹定因副作用相对较多，l可引起粒细胞减少症，l其发生率约1％。服用噻氯匹定者需要检查白细胞数量及白细胞分类。
2.肝功能 术前常规检查项目。冠心病介入术后大多数患者需进行调脂治疗.长期服用他汀类药物，l需注意随访肝功能。
3.肾功能 术前常规检查项目。慢性肾功能不全患者因存在高龄、i高血压、i糖尿病、i高脂血症、i免疫抑制剂的应用等致动脉粥样硬化的危险因素，l冠心病发病率较高.而冠心病介入治疗又可能导致这部分肾功能不全患者的肾功能进一步恶化，l且术后再狭窄率高。对慢性肾功能不全患者的治疗重点应放在冠心病的预防上，l术前和术后输液需严密观察肾功能变化。糖尿病伴肾功能受损的患者应用造影荆后易诱发急性肾功能衰竭，l及时测定肾功能有助于采取相应的治疗措施。对高危患者，l肾功能的监测时间应>72小时，l以发现迟发性的肾功能受损。
4.血脂 冠心病介入术后大多数患者需进行调脂治疗，l目标是将低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol／L以下。定期检测血脂有助于了解调脂治疗效果。
5.电解质 电解质检查也是冠心病的介入治疗术前常规项目。
6.心肌损伤标志物 术中及术后有可疑缺血征象者应及时检查心肌损害标志物cTnT或cTnl、iCK-MB、iCK。
PCI成功的患者血清中cTnl浓度无变化，l但成功后再闭塞或侧支血管有狭窄的患者，l血清cTnl浓度可有不同程度的升高。测定血清cTnT或cTnI已被用来评估介入治疗后是否有冠状动脉远端栓塞，l对检测微小心肌坏死的敏感性及特异性优于CK及CK-MB测定。参考范围及方法评价详见本章第二节心绞痛及心肌梗死检验诊断。
【血小板功能】
1.出血时间 出血时间(Bleeding1Time，lBT)是反映血管壁与血小板相互作用的试验。服用抗血小板功能药物时应维持BT测定值为参考值(2～9分钟)的1.5～2.0倍较宜，l但存在标准化问题。
2.血小板聚集试验
(1)检测方法：i比浊法(血小板聚集仪测定)。
(2)标本：i采血要顺利，l要求一针见血，l以避免组织液混入引起血小板聚集，l避免混人气泡或形成凝块。试验过程中所用的玻璃用品应硅化或用塑料制品，l以免激活血小板。要求使用16号针头。标本应放置15～25℃室温，l不可置冰箱中，l因为低温可使血小板激活。采血后3小时内完成测定，l但制取PRP后30分钟内不宜进行测定，l因为此时血小板反应性差。
(3)参考范围：i各实验室应根据自己的实验条件建立自己的参考值，l根据具体情况及实验结果调节诱导剂的浓度。各种诱导剂所测得的血小板最大聚集率(MAR)为：i
11.2μmol／L1ADP：i1111(70±17)％
5.4μmol／L肾上腺素：i1111(65±20)％
20mg／L花生四烯酸：i1111(69±13)％
1.5g／L瑞斯托霉素：i1111(67±9)％
20mg／L胶原：i (60土13)％
(4)临床诊断价值与评价：i血小板之间相互粘着称为聚集，l参与聚集的因素有血小板、i纤维蛋白原、i钙离子及诱导剂。
PCI术可以通过下例机制促进血小板聚集：i①通过降低血小板一氧化氮合酶(NOS)活性和L-精氢酸(L-Arg)的跨膜转运，l使血小板产生一氧化氮(NO)减少，l从而使术后血小板易于粘附、i聚集；②球囊对冠状动脉血流暂时阻断以及冠状动脉内膜机械性撕裂等诸多因素诱发血小板聚集、i活化；③支架与血管内膜嵌台不紧密则血流通过其间易产生涡流，l流速减慢，l导致血小板在其中粘附、i聚集；④PCI过程会促使二磷酸腺苷(ADP)的释放，l加强了血小板、i红细胞的聚集，l通过正反馈机制强化或扩展了血小板的聚集.造成恶性循环；⑤凝血酶可直接或通过受体介导作用促进PCI术后血小板的聚集；⑥PCI过程中人体处于应激状态，l儿茶酚胺大量释放，l血小板易于粘附、i聚集。
阿司匹林、i噻氯匹定及血小板膜糖蛋白GPⅡ1b／Ⅲa受体拮抗剂(reopro)或替罗非班(tirofiban)均能抑制血小板聚集。抗凝血酶药物肝素及水蛭素等能抑制凝血酶介导的血小板聚集，l并能防止病损内膜处血栓形成。应用抗血小板功能药应使PAgT的抑制率维持在参考值的30％～50％。
联合使用血小板聚集试验与测定血栓索(TX)形成的方法，l可将阿司匹林抵抗分为三种不同的类型。对阿司匹林有反应者中，l胶原(1μg／ml)诱导的血小板聚集和枸橼酸盐化PRP中TX的生成均被抑制。在I型抵抗(“药代动力学型”)中，l口服抗栓剂量的阿司匹林无效，l但在体外条件下，l加入阿司匹林则可以抑制胶原(1μg／ml)诱导的血小板聚集与枸橼酸盐化PRP中的TX生成。在这些患者中，l不能得到预期的阿司匹林抗栓作用。在Ⅱ型抵抗(“药效学型”)中，l无论是口服阿司匹林治疗还是在体外加入阿司匹林均不能抑制TX生成与血小板聚集。对这些患者而言，l也不能得到预期的阿司匹林抗栓作用。在Ⅲ型抵抗(“假性抵抗”)中，l血小板功能发生改变，l尽管血小板TX生成已被完全抑制，l但胶原诱导的血小板聚集不能被抑制，l此型阿司匹林抵抗的临床意义尚未明确。
(5)方法学评价及问题：i检测血小板聚集情况是目前最常用的诊断阿司匹林抵抗的方法。在特定实验条件下，l在体外可以观察到阿司匹林对血小板多方面功能的显著抑制作用，l而在体内并未发生。体外阿司匹林抑制血小板聚集试验均是发生在人为低Ca2+浓度的枸橼酸盐化血浆中(50～100μmol／L)，l而Ca2+的生理浓度为1～2mmol／L。在体内阿司匹林不会抑制ADP诱导的血小板聚集。因此，l在枸橼酸盐化的血浆中检测血小板聚集可能会高估阿司匹林对血小板抑制作用。从血浆中分离出来的或是悬浮于缓冲液中的血小板可能有别于全血中的血小板。例如，l红细胞的存在能够增加ADP的分泌以及血小板TX的生成。红细胞对血小板功能的调节作用能够被阿司匹林抑制。利用体外血小板聚集试验来测定阿司匹林效应，l仅显示有限的敏感性和(或)特异性。
3.血栓素B2
(1)检测方法：iRIA法、iELISA法。
(2)标本：i枸橼酸钠抗凝血。
(3)参考范围：i(127±48)ng／L。
(4)临床诊断价值及评价：i当血小板受刺激后，l血小板膜上的磷脂形成花生四烯酸(AA)，lAA在血小板膜上的血栓烷A2(TXA2)合成酶作用下形成TXAz，l并进一步形成稳定的血栓素B2(TXB2)。TXB2在体内的肝氧化酶作用下形成2，l3-去二甲基血栓烷B2(DIM-TXB2)、i11-去氢血栓烷B2(11-DHTXB2)。
检验阿司匹林效应的最直接参数是测定TX的形成。
给健康志愿者口服阿司匹林时，l阿司匹林抑制TX形成的效应呈剂量依赖性(ID50=26mg)。单剂量阿司匹林(6～100mg)与血小板环氧合酶(COX)活性的抑制作用呈对数线性关系。重复给药时阿司匹林的抑制效应是累加的。当重复给药后稳态时的剂量-效应与单剂量给药后相比，l前者的效能增加8倍。应用一次负荷剂量300mg，l继之以40mg／d的维持剂量，l能够迅速而完全地抑制TX的合成。由于血小板内蛋白质合成及mRNA的含量有限，l所以对每一个血小板而言，lCOX的抑制作用都是不可逆的。在中断阿司匹林治疗后，lTX的生成依赖于新生血小板的释放。
(5)方法学评价及问题：i所用的试管及注射器应为塑料器材，l以免激活血小板使结果偏高。测定血浆中TXB2可推断血小板被激活情况，l但易受操作及体外因素影响。
【凝血与抗凝功能检查】
1.活化部分凝血活酶时间
(1)测定方法：i一期法。
(2)标本；常规抽血1.8ml加人到含109mmol／L拘橼酸钠溶液0.2ml的塑料试管中颠倒混匀，l31000r／min离心10分钟后，l取上层血浆即为贫血小板血浆。标本放置时间不宜超过2小时，l以免使Ⅴ、iⅧ因子活性降低。
(3)参考范围：i男性31.5～43.5秒，l女性32～43秒。但因所用的仪器、i试剂等不同，l参考值也不同。各实验室应根据自己的实验条件建立参考值。超过正常对照10秒以上为异常。
(4)临床诊断价值与评价：iAPTT是常用的内源凝血系统筛选试验，l筛选有出血倾向或潜在的出血疾病、i术前风险评估、i监测(介入治疗、i深静脉血栓形成、i不稳定型心绞痛和急性心肌梗死溶栓后静脉肝素的监测)与调整肝素治疗时选用。
延长见于内源凝血系统的因子(Ⅻ、iⅪ、iⅩ、iⅨ、iⅦ、iⅤ、iⅡ、iⅠ)先天性减少、i缺乏，l纤溶亢进，l维生素K缺乏症，l严重肝脏疾病，l血中抗凝物质增加(如Ⅸ、iⅧ抗体、i狼疮物质、i口服抗凝剂、i使用肝素、iFDP增加)等。APTF延长还可见于激肽释放酶、i高分子量激肽原缺乏。明显延长或不凝常见于抗凝物质增加、i纤维蛋白原明显减少(纤维蛋白原1～2g／L一般不会影响APTT)。缩短见于血栓前状态及血栓形成性疾病。
一般小剂量肝素可以不作监测，l中等剂量肝素和大剂量肝素必须监测，lAPTT是监测普通肝素的首选指标。使用中、i大剂量肝索治疗时以APTT为1.5～2.5为佳。APTT测定的敏感范围为肝素浓度0.1～1.0U／ml。
(5)方法学评价及问题：i标本应及时送检，l及时分离血浆务必使血小板去除。因为肝素极易被血小板因子4(PF4)中和而失去效用。APTT监测受多种因素影响，l如不同的试剂、i同一厂家试剂的不同批号，l不同的检测仪器等。因此每一实验室APTT参考值应以肝素浓度校正，l或直接以肝素浓度监测肝素用药。该方法敏感、i快速和实用，l是普通肝素治疗监测中使用最广的指标。
2.活化凝血时间
(1)测定方法：i凝固法。
(2)标本；不抗凝全血，l即刻测定，l是一种床旁检验项目。
(3)参考范围：i74～125秒。
(4)临床诊断价值与评价：i用于体外循环中肝素用量的监测、i某些手术中患者及急诊患者凝血功能的测定等；PTCA、i支架置入或其他介入措施。
活化凝血时间(ACT)延长见于内源凝血系统的因子先天性或获得性减少、i缺乏，l纤溶亢进，l维生素K缺乏症，l严重肝脏疾病，l血中抗凝物质增加等。缩短见于血栓前状态及血栓形成性疾病。
对于高肝素水平的监测，lAPTT与肝素浓度线性相关性差，l多采用ACT监测肝素用量。ACT测定值与肝素浓度在1～5U／ml范围时有较好的相关性，l是监测体外循环肝素用量的常用指标之一。在肝素化后使ACT保持在450～600秒为宜，l在肝素中和后ACT应<130秒。
对于接受GPⅡb／Ⅲa受体抑制剂的患者，l推荐静脉注射普通肝素50～70U／kg，lACT目标值>200秒(1C级)。对于没有接受GPⅡ1b／Ⅲa受体抑制剂的患者，l推荐使用足量的普通肝素，lACT目标值为200～300秒(1C+级)。推荐按公斤体重调节静脉注射普通肝素剂量60～100U／kg(2C级)。对于PCI术后患者，l不推荐常规静脉滴注普通肝素(1A级)。PCI术后待ACT接近正常时(<175秒)即可拔除动脉鞘管。
3.凝血酶原时间
(1)检测方法：i一期法。
(2)标本：i采集枸橼酸钠抗凝血，l及时离心制备贫血小板血浆。采血后，l测定应在2小时内完成；标本不能放置4～8℃冰箱冷藏，l由于其有冷激活的特性，l会使PT缩短。
(3)参考范围：i试剂、i仪器不同，l参考值也不同。PT为(12±1)秒，l超过正常对照3秒以上为异常。凝血酶原时间比值(PTR)为(1±0.05)。
(4)临床诊断价值与评价：i在凝血过程中凝血酶原被激活后转变成有活性的凝血酶，l作用于纤维蛋白原使之转变为纤维蛋白。PT测定可作为外源性凝血系统的过筛试验，l在临床上可作为血栓性、i出血性疾病的参考指标之一.也是口服抗凝药物治疗后的标准监测指标之一。
PT延长见于外源凝血系统的因子(Ⅹ、iⅧ、iⅤ、iⅡ、iⅠ)先天性或获得性减少、i缺乏以及纤溶亢进.血中抗凝物质增加(如口服华法林、i误食含有华法林的毒鼠药、i使用肝素、iFDP增加)，l严重肝病，l维生素K缺乏症等。PT明显延长或不凝常见于纤维蛋白原明显减少及病理性抗凝物质增加。PT缩短见于先天性Ⅴ因子增多症，l口服避孕药、i血栓前状态及血栓形成性疾病。
美国医师协会推荐深静脉血栓形成、i肺梗死、i心肌梗死、i组织型心瓣膜置换术、i瓣膜型心脏病和心房颤动的患者，l口服抗凝剂治疗的最佳浓度足INR为2.0～3.0。在心源性血管血栓和机械性心瓣膜置换术患者，lINR为2.5～3.5为佳。
(5)方法学评价及问题：i各实验室所用的试剂缺乏标准化和报告的方式不统一，l同一样本在不同实验室测定的结果差别较大。1984年国际血液学标准化委员会(ICSH)和国际血栓与止血委员会(ICTH)的标准品用于各国校正凝血活酶试剂，l标定每批试剂的国际敏感指数(ISI)。报告方式以国际标准化比率(INR)报告，l各实验室间才具有可比性。作为口服抗凝剂监测时必须使用INR报告。
结果的报告方式：i患者PT、iPTR、iINR。此外，l还可报告PT的活动度。
4.血浆凝血酶时间
(1)方法：i血凝仪法。
(2)标本：i采集枸橼酸钠抗凝血.及时离心制备贫含血小板血浆。采血后，l应在2小时内完成测定；标本置4～8℃冰箱保存不应超过4小时。肝素或EDTA盐抗凝血不宜做本试验。
(3)参考范围：i16～18秒，l若超过正常对照3秒以上者为异常。
(4)临床诊断价值与评价：i凝血酶是一种糖基化的胰蛋白酶样的丝氨酸蛋白酶，l其结构分为催化活性、i底物识别及纤维蛋白结合部位三个功能区。催化活性部位是凝血酶活性部位，l底物识别部位与特定的离子序列有高度的亲和性，l是与纤维蛋白原、i血栓调节蛋白和凝血酶受体等结合的部位。凝血酶能使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。血浆凝血酶时间(TT)是衡量凝血酶诱导的纤维蛋白原形成纤维蛋白的能力。
TT升高见于肝素治疗、i溶栓治疗、i纤维蛋白原浓度减低或纤维蛋白原结构异常，l即低(无)纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症。在应用肝素时监测血浆凝血酶时间变化，l有助于判断疗效、i决定药物用量及观察并发症。凝血酶时间缩短见于高纤维蛋白原血症、i异常蛋白血症及巨球蛋白血症。
TT与APTT联合比单独用APTT能更有效地监测肝素水平，l对中小剂量反应良好，l随肝素浓度增高，l线性不佳。
【应用与建议】
对AMI、i不稳定型心绞痛及其血栓性病变应在充分抗血小板、i抗凝基础上进行冠状动脉介入治疗手术。术前需对患者肝肾功能、i电解质、i血小板数量及血小板功能、i止凝血功能进行检测。对慢性肾功能不全者术前需采用相应的处理方案作好术前准备。造影剂在个别患者可引起心功能、i肾功能损害，l有肾功能障碍和糖尿病的患者应监测有无造影剂肾病。手术中全身肝素化、i术后抗凝，l易发生全身出血现象。需要对止凝血功能进行检测，l常常根据APTT来调整肝素输入量与速度，l当高肝素浓度较高时，lAPTT与肝素浓度线性相关性差，l多采用ACT监测肝素用量或者直接测定肝素浓度。
在冠心病的介人治疗过程中.由于球囊扩张对血管内膜的损伤和金属支架的刺激作用，l血管内皮损伤.血小板活化、i聚集、i粘附，l易导致经皮冠状动脉介入(PCI)后急性血管闭塞、i冠状动脉微栓塞，l可能是造成血管再狭窄(RS)的主要原因。使用阿司匹林过程中，l有些患者会出现阿司匹林抵抗。血小板聚集试验是目前应用最为普遍的诊断阿司匹林抵抗的项目，l并且已有研究显示血小板聚集抑制作用缺乏与动脉粥样硬化血栓形成事件的发生相关。但是.血小板聚集试验仍存在一些局限性。检测阿司匹林效应的最直接参数是测定TX的形成。
血小板活化在PCI术后发生急性血栓形成中起着关键的作用，l且与PCI术后再狭窄有关，l因此积极有效的检测血小板的活性变化以及抗血小板和抗凝治疗，l对降低PCI术后缺血并发症具有重要意义。临床上常用的血小板分子标志物包括血栓素B2(TXB2)、i血小板膜糖蛋白(GPⅡb／Ⅲa)等。
冠心病的介入诊治过程，l术前及术后有可疑缺血现象者应及时检测心肌损伤标志物。