凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节。动脉管腔小，l压力高，l容易形成血小板血栓，l血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大的作用，l动脉血栓的防治应以抗血小板为主。静脉管腔大，l压力低，l血小板不易聚集，l但易于触发、i激活、i启动内源性凝血系统，l形成纤维蛋白血栓，l静脉系统血栓的防治应主要针对凝血酶。因此，l抗栓治疗主要针对两个环节，l分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。但在许多情况下，l理想的抗栓治疗可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物，l如急性冠状动脉综合征时的处理。
一、i溶栓、i抗栓药物
(一)抗凝药物分类
1.间接凝血酶抑制剂 普通肝素、i低分子肝素，l主要是通过激活抗凝血酶(AT)发挥抗凝作用。
2.直接凝血酶抑制剂11重组水蛭素及其衍生物等，l直接抑制凝血酶的活性。
3.凝血酶生成抑制剂 因子Ⅹ1a，lⅨa、iⅦa抑制剂，l组织因子途径抑制物等，l这类药物只抑制凝血酶的产生。
4.重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、i抗凝血酶、i肝索辅因子Ⅱ等。
5.凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽。
6.维生素K依赖性抗凝剂 抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、iⅦ、iⅨ、iⅩ的活化，l主要有香豆素类，l如华法林。
7.去纤维蛋白原制剂去纤酶等。
(二)抗血小板药物分类
目前临床上应用的抗血小板制剂主要有以下几种：i①阿司匹林(ASA)；②噻氯匹定和氯吡格雷均为二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂；③血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa(GPⅡb／Ⅲa)受体拮抗剂包括阿昔单抗(Reopro，lAbciximab)，l替罗非班(Tirofi1ban)和依替巴肽(Eptifibatide)等；④环磷酸腺苷系统代表性制剂有双密达莫和西洛他唑。
(三)纤溶药物
溶栓药物(thrombolytics)应该称为纤溶药物(flbrinolytics)更为确切，l因为所有这些药物都是纤溶酶原激活剂，l进人体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，l使纤维蛋白降解，l溶解已形成的纤维蛋白血栓，l同时不同程度地降解纤维蛋白原。纤溶药物不能溶解血小板血栓甚至还激活血小板。纤溶药物按照纤维蛋白选择性可大致划分为以下几类：i
1.第一代纤溶药物 尿激酶(urokinase，lUK)、i链激酶(streptokinase，lSK)，l不具有纤维蛋白选择性，l对血浆中纤维蛋白原的降解作用明显，l可致全身纤溶状态。
2.第二代纤溶药物 组织型纤溶酶原激活剂(tPA)、i单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu-PA)、i重组葡萄球菌激酶及其衍生物等，l具有纤维蛋白选择特性，l主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，l而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱；乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物(anistreplase，lAPSAC)是具有相对纤维蛋白选择特性的纤溶药物。
3.第三代纤溶药物11主要特点是半衰期延长，l血浆清除减慢，l有的还增加了纤维蛋白亲和力，l更适合静脉推注给药.包括tPA的变异体r-PA(reteptase)、iTNK-tPA(tenecte-plase)、in-PA(lanoteplase)等。
二、i检验诊断
抗凝和溶栓治疗在血栓性疾病中被广泛应用，l临床上常用抗凝药、i抗血小板药及降纤药作为预防血栓形成(抗凝治疗)和溶解血栓(溶栓治疗)的药物。但是若这些药物应用过量，l会造成出血并发症，l用量不足则达不到预期效果。为了使药物能达到防止血栓形成，l又不至于引起出血等并发症，l应选择相应的监测指标并及时进行检测。
【抗凝治疗的监测】
1.活化部分凝血活酶时间
(1)标本：i标本采集时间应在使用肝素开始后的3小时以后。标本采集要求参照本章第三节。
(2)参考范围：i男性31.5～43.5秒，l女性32～43秒，l超过正常对照10秒以上为异常。
(3)临床诊断价值及评价：i活化部分凝血活酶时间(APTT)是目前在普通肝隶监测中的使用最广的指标。对无ST段升高的急性冠状动脉综合征的患者实施静脉滴注肝素治疗，l并规律地监测APTT能够明显减少心绞痛事件的复发和出血风险。一般小剂量肝素可以不作监测，l中等剂量肝素和大剂量肝素必须监测，l肝素皮下应用超过121500U／d或静脉给药必须监测APTT，l使APTT达到正常对照值的1.5～2.5倍。
溶栓后12小时APTT维持于50～70秒的患者30天预后(包括死亡、i脑卒中和出血事件)最好。APTT>75秒可增加死亡、i脑卒中、i出血以及再梗死发生的可能性，l停用静脉肝素的10小时内有许多再梗死发生，l因此临床应尽量避免APTT过高的情况。
APTT测定的敏感范围为肝素浓度0.1～1.0U／ml，l适用于深静脉血栓形成、i不稳定型心绞痛和急性心肌梗死溶栓后静脉肝素的监测，l此时要求的目标肝素浓度约为0.3～0.7U/ml。
水蛭素是直接凝血酶抑制剂，l通过对凝血酶的结合和灭活发挥抗凝活性。通过APTT监测可以调整水蛭素剂量，l观察疗效及其安全性。
(4)方法学评价及问题：i参见本章第三节。
2.活化凝血时间
(1)标本：i活化凝血时闯测定使用静脉全血，l需特殊仪器50％时肝素效果明显减低，l而低于30％时肝素几乎失去抗凝效果。因此，l在应用肝素的全过程中，l务必使AT：iA维持在80％以上，l若AT：iA<70％，l则需要及时补充血浆或抗凝血酶制剂。
AT减低时可诱发、i促进动脉粥样硬化的发生、i发展。在冠心病心绞痛发作时血中AT活性可降低，l尤其是不稳定型心绞痛患者AT活性降低更明显。AMI发病后由于AT消耗增加可引起血中AT活性显著降低。AT活性下降易诱发血栓形成，l进一步加重心肌缺血、i损伤，l使心肌梗死范围延展。
(5)方法评价及问题：i测定AT活性和含量时均不能使用肝素抗凝血浆；采用发色底物测定法时需同时做正常对照。
6.抗因子X1a活性测定(因子X1a抑制试验)
(1)检测方法：i血凝法、i发色底物法
(2)标本：i枸橼酸钠抗凝血，l在1小时内31000r／min离心20分钟(2～8℃)。如暂不检测，l贫血小板血浆20℃可以放置2小时；或-8℃可以冻存1个月。
(3)参考范围：i各实验室需自己建立参考值。
(4)临床诊断价值及评价：i低分子肝索(low1molecular1weight1heparin，lLMWH)近年来在心血管疾病尤其是冠心病治疗中应用十分广泛。因子X1a抑制试验是监测LMWH的首选指标。LMWH主要抑制因子X1a的活性，l对因子Ⅱa(激活的凝血酶)灭活作用相较弱，l不引起血小板聚集，l出血并发症较少。对临床情况稳定，l无并发症的患者，l按体重给药时，l不需要作监测。但是作静脉持续滴注或用于治疗肾功能不全者、i孕妇、i儿童和非正常体重者时，l则需作实验室监测。现国内外用于监测LMWH的指标主要采用抗因子X1a活性测定(因子X1a抑制试验)和床旁检验系统。
推荐对每日2次LMWH治疗的患者，l用药4小时后检测，l检测使用国际标准化试剂盒，l抗因子Xa活性适宜维持在0.5～1.1U／ml(国人以0.4～0.7U／ml为宜)。
7.血浆凝血酶原时间
(1)参考范围：iPT为(12±1)秒，l超过正常对照3秒以上为异常。PTR为1±0.05。
(2)临床诊断价值及评价：i口服抗凝剂治疗的安全窗狭窄，l口服抗凝剂的个体剂量差异性大。血浆凝血酶原时间由于简便、i敏感、i快速和实用，l为首选指标，l维持PT在正常对照的1～2倍为宜。PT-INR维持在1.5～2.0为佳。
8.凝血酶原片段1+2
(1)检测方法：iELISA方法。
(2)标本：i枸橼酸钠与全血1：i9抗凝混合，l11500g离心15分钟，l分离血浆。
(3)参考范围：i(0.67士0.19)nmol／L。
(4)临床诊断价值及评价：i凝血酶原片段1+2(F1+2)是凝血酶原被凝血酶原酶复合物激活形成凝血酶过程中释放的产物.是凝血酶原活化的特异性测定指标，l升高提示体内有凝血酶形成。口服抗凝剂和肝索治疗后，l原来升高的F1+2均可降低，l且与抗凝血程度和凝血酶原时间延长的程度一致。F1+2是监测口服抗凝治疗的良好指标，l比INR更敏感和特异，l但检测成本昂贵。
应用溶栓剂后,1F1+2可升高，l提示溶栓治疗伴有凝血活性的增强。
9.血栓前体蛋白11血栓前体蛋白(thrombus1precursor1protein，lTpP)对血栓形成的敏感性和特异性高于D-二聚体，l可用于口服抗凝剂治疗监测。血浆TpP浓度升高表明有急性血栓形成的危险，l是血栓活动水平的指标及急性血栓形成的特异性指标。(详见第十章)
10.凝血酶-抗凝血酶复合物
(1)检测方法：i定性方法有凝胶电泳法、i交叉免疫电泳法；定量方法有RIA法、iELISA法。
(2)标本：i枸橼酸钠与全血1：i9混合，l及时分离血浆。
(3)参考范围：i(1.45±0.4)μg／L。
(4)临床诊断价值及评价：i凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antitb1ombin，lTAT)是人体内凝血和抗凝血相互作用以维持生理平衡的产物，l是凝血酶生成的标志物之一。当血液中有凝血酶形成时，l抗凝血酶即与之结合形成TAT，l血浆中TAT含量增多，l表明机体凝血酶生成增多，l凝血系统被激活，l处于高凝状态。
检测TAT能灵敏地反映体内凝血情况，l因此对抗凝及溶栓治疗、iDIC和深静脉血栓(DVT)形成的早期诊断等都有价值。
血浆TAT在急性心肌梗死时增高，l溶栓后更高，l这种升高可能是15％～25％AMI溶栓后发生再闭塞的重要原因。AMI发作90分钟后，l纤维蛋白肽A及TAT上升的水平与病死率、i心肌梗死严重程度、i出血发生率相关。12～24小时内TAT的上升可预测再发性缺血，l提示该指标在AMI患者溶栓治疗时可预测治疗结果。
【溶栓治疗的监测】
1.血浆纤维蛋白原含量
(1)检测方法：i目前常用的是Cluss法(功能法)和凝血酶原衍生法，l此外还有化学比浊法、i盐析法、i热比浊法、i免疫法。
(2)标本：i抽取静脉血，l以枸橼酸钠抗凝，l31000r／min离心10分钟分离血浆。
(3)参考范围：i血浆纤维蛋白原为2～4g／L。
(4)临床诊断价值及评价；纤维蛋白原(fibrinogen，lFIB)即凝血因子Ⅰ，l具有双重生物活性，l既是凝血酶作用的底物，l又是高浓度纤溶酶的靶物质，l在凝血和纤溶过程中同时发挥着重要作用。FIB一方面保证在凝血最后一步有足量的FIB聚合成不可溶性纤维蛋白，l另一方面又影响了血浆和血液粘滞度。纤维蛋白原除参与止血、i凝血过程外，l还通过与血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体结合而介导血小板的聚集。
FIB水平升高被认为是缺血性心血管疾病的危险因素之一，l并且与急性动脉血栓发生及复发有着密切的关系。FIB为溶栓治疗可能发生出血的首选指标。血浆FIB含量为1.2～1.5g／L提示溶栓治疗有效。开始治疗数小时后，l血浆FIB含量低于1.0g／L，l提示溶栓时可能会发生出血。
(5)方法学评价及问题：i现有方法除本身存在不足之处外，l还有许多干扰因素，l如纤维蛋白(原)降解产物、i抗凝药物等。
2.纤维蛋白(原)降解产物
(1)检测方法：i乳胶凝集(定性)、iELISA(定量)。
(2)标本：i枸橼酸钠抗凝血浆.不能用肝索抗凝。
(3)参考范嗣：i乳胶凝集(定性)阴性；副凝试验阴性；ELISA(定量)<5mg／L。
(4)临床诊断价值及评价：i纤维蛋白降解产物(fibrin1deg-radation1Products，lFDP)是纤溶酶降解纤维蛋白(原)时所产生的产物，l包括纤维蛋白原降解产物(FgDP)和纤维蛋白降解产物(FbDP)。纤溶酶首先作用于纤维蛋白原Bβ链，l裂解下一个由42个氨基酸组成的短肽。随后又作用于Aα链的羧基末端，l降解下来的附属物可分为两部分，l一部分是由A、iB、iC、iH碎片组成，l另一部分是X碎片。X碎片继续被纤溶酶作用，l降解出D、iY碎片。Y碎片又可被纤溶酶作用裂解为D、iE碎片。纤溶酶作用于纤维蛋白降解出X、iY、iD、iE碎片，l并形成D-二聚体。上述碎片及D-二聚体统称为FDP。
测定FDP有助于血栓性疾病的早期诊断、i疗效判断及估计预后等。在肺梗死、i深部静脉血栓栓塞患者，l血中FDP可明显增高，l其中FDP的E碎片是血栓前状态或血栓形成的分子标志物.也是判断溶栓药物疗效的辅助指标之一。
在溶栓治疗过程中FDP明显上升，l可达300～400mg／L，l提示治疗有效。
AMI患者FDP可明显升高，l其峰值为参考值3～7倍。峰值显著升高的患者提示存在高凝状态或血栓形成倾向。在AMI时应用外源性纤溶酶原激活物(如链激酶、i尿激酶、i组织型纤溶酶原激活物等)治疗后血中FDP可明显增高。动态测定FDP水平是判断溶栓疗效的一项较特异指标。
(5)方法学评价及问题：i检测FDP血浆样本制备不能用肝素抗凝血浆。
3.D-二聚体
(1)检测方法：i乳胶凝集法、i酶联免疫吸附试验，l
(2)标本；109mmol／L枸橼酸钠与血液1：i9混合，l31000r／min离心5分钟，l分离血浆。
(3)参考范围：i①乳胶凝集法：i阴性；②酶联免疫吸附法：i0～0.256mg／L。
(4)临床诊断价值及评价：iD-二聚体(D-dimer)是纤溶酶作用于交联纤维蛋白而产生的特异降解产物。纤维蛋白原经凝血酶作用，l释放出纤维蛋白肽A、i纤维蛋白肽B以及可溶性纤维蛋白单体。纤维蛋白单体在因子ⅩⅢa作用下，l形成交联的纤维蛋白多聚体。后者在纤溶酶作用下逐步水解可形成D-二聚体。D-二聚体在血中半衰期约为3小时，l主要经肾脏由尿排泄。
血浆D-二聚体升高是反映继发性纤溶活性亢进的指标，l是血栓形成标志物之一。测定血中D-二聚体浓度有助于早期发现血液高凝状态，l为血栓性疾病的诊断、i治疗及预防等提供依据。当给予溶栓药后，lD-二聚体浓度明显升高，l为溶栓治疗有效的直接证据，l特异性高。有专家认为D-二聚体是动态观察纤溶活性的最有价值指标。
不稳定型心绞痛患者血浆D-二聚体可升高，l但稳定型心绞痛患者一般不增高，l可作为冠心病心绞痛发作时危险分层诊断指标之一。AMI发病后血浆D-二聚体浓度可升高，l一般发病后第5天缓慢地达到高峰，l半月后才逐渐恢复正常。如AMI发病后血浆D-二聚体升高明显，l在高峰期持续时间较长时，l则提示有血栓形成倾向的可能。如AMI时进行溶栓治疗后1小时内血浆D-二聚体即明显升高，l6小时升至峰值，l24小时后显著降低。AMI溶栓治疗后动态观察血浆D-二聚体的变化，l血浆D-二聚体含量明显升高后，l叉逐渐降低，l提示溶栓有效。
4.纤溶酶原
(1)检测方法：i
纤溶酶原活性(PLG：iA)测定：i发色底物法；
纤溶酶原抗原(PLG：iAg)测定：iELISA法。
(2)标本：i枸橼酸钠抗凝血，l31000r／min离心10分钟，l分离血浆。
(3)参考范围：i
纤溶酶原活性(PLG：iA)；0.75～1.40(75％～140％)；
纤溶酶原抗原(PLG：iAg)：i(0.22±0.03)g／L。
(4)临床诊断价值及评价：i纤溶酶原(plasminogen，lPLG)本身无活性，l但在各种激活物的作用下，l可转变成为具有活性的纤溶酶。纤溶酶可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白原降解产物。
在心血管外科手术时应用体外循环可作用于内激活途径.使PLG转变为纤溶酶，l故体外循环时血中PLG活性和含量降低，l是手术后出血的重要原因之一。
血浆纤溶酶原的测定有助于判断纤溶系统活性。
病理性增高：i表明纤溶酶原激活受阻，l纤溶系统活性减弱。常见于血栓前状态和血栓性疾病，l如心肌梗死、i心绞痛、i脑血管病变、i糖尿病、i妊娠高血压症、i深静脉血栓形成、i肾病综合征等。病理性降低：i表明纤溶酶原激活过度，l纤溶系统活性增强，l如先天性PLG缺乏症、i纤溶亢进症、iDIC等。
5.α2-纤溶酶抑制物
(1)检测方法：i发色底物法、i酶联免疫分析。
(2)标本：i枸橼酸钠抗凝血，l31000r／min离心10分钟，l分离血浆。
(3)参考范围：i
α2-纤溶酶抑制物活性(α2-PI：iA)：i(6.4±2.6)U／L；
α2-纤溶酶抑制物抗原(α2-PI：iAg)：i(5～4.5)μ9／L。
(4)临床诊断价值及评价：i毗一纤溶酶抑制物(α2-PI)α2-抗纤溶酶，l电泳测定时位于α2-球蛋白区带，l主要由肝脏合成、i分泌，l是纤溶酶的主要抑制剂。α2-PI的作用是通过激活Ⅷ因子作用与纤维蛋白发生交联，l从而抑制了纤溶酶原、i纤溶酶、i组织型纤溶酶原激活物等与纤维蛋白的结合，l以及与纤溶酶结合形成不可逆性复合物(PAP或PIC)。血液循环中α2-PI有功能活性型和失活型两种形式，l其中功能活性型约占70％。
在静脉性血栓疾病血中α2-Pl活性和含量可明显升高。由于增高的α2-PI通过灭活纤溶酶，l使纤溶系统活性减低而引起血液高凝状态，l进而促进血栓形成。在溶栓治疗过程中，lα2抗纤溶酶活性降低至参考值的30％以下提示溶栓有效。
在不稳定型心绞痛患者血中α2-PI活性和含量可轻度地升高，l而稳定型心绞痛患者血中α2-PI活性和含量一般不升高，l因此测定α2-PI活性和含量有助于对冠心病心绞痛发作时进行危险分层诊断。急性心肌梗死(AMI)血中α2-PI活性和含量在AMI发病后4～8小时升高，l24～48小时升至峰值，l峰值为参考值2～5倍，l96小时恢复正常。AMI时血中α2-PI活性和含量明显增高，l可引起血液呈高凝状态，l进而诱发血栓形成。
6.纤溶酶一抗纤溶酶复合物
(1)检测方法；ELlSA法。
(2)标本：i全血用109mmol／L枸橼酸钠1；9抗凝(含有终浓度为21000kU／ml抑肽酶和20mmol／L的benzamidine)，l4℃条件下51000g离心10分钟，l90分钟内收集血浆，l-70℃冻存，l使用前37℃快速融化。
(3)参考范围：i0～150ng／L。
(4)临床诊断价值及评价：i纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmun-antiplasmin1complexes.PAP)是纤溶酶与α2-抗纤溶酶形成的复合物，l用于高纤溶酶血症和溶栓治疗的临床监测。α2-抗纤溶酶在溶栓治疗过程中被消耗。PAP复台物的检测结果可了解高纤溶酶血症的程度和出血的可能性。伴随着纤维蛋白形成增加和高纤溶酶血症，lPAP复合物含量也增加。对许多疾病，l纤维蛋白降解产物水平和PAP水平呈正相关。除溶栓治疗外.一旦PAP浓度高于150ng／ml，l可视为血栓形成倾向或预示纤溶亢进。
目前常用的溶栓剂(如SK，lUK，lrt-PA，laheplase等)皆可通过活化纤溶酶从而激活凝血酶，l使机体凝血活性增强，l成为溶栓失败或再梗死的原因之一。
7.纤维蛋白肽A
(1)检测方法：i高效液相色谱法、iELISA法。
(2)标本：i采血5ml，l肝素抗凝，l31000r／min离心20分钟.取血浆.立即用皂土液处理。具体方法参照有关试剂盒说明书。
(3)参考范围：i(1.2±0.8)μg／L。
(4)临床诊断价值及评价：i在激活的凝血酶作用下，l纤维蛋白原的Aα链和Bβ链先后被裂解，l释放出由16个氨基酸组成的纤维蛋白肽A(fibrinopeptide1A，lFPA)及由14个氨基酸组成的纤维蛋白肽B(fibrinopeptide1B，lFPB)。FPA分子量约为11535，l血中半衰期约为3～5分钟，l主要分布于心脏、i血管、i肝胆、i肾及膀胱等部位，l经肺、i肾进行分解代谢。
在血栓性疾病中血浆FPA含量可升高，l特别在下肢深部静脉血栓形成、i肺梗死的患者升高较明显。血浆FPA含量增高说明凝血系统激活和凝血酶生成增加，l可作为原发性与继发性纤溶的鉴别诊断。监测血浆FPA含量的变化，l可指导抗凝药物的应用。观察药物的疗效，l了解病情变化的倾向。溶栓治疗后.反映凝血酶活性的纤维蛋白肽A(FPA)升高，l并与APTT一样与肝素水平相关。溶栓后1小时FPA和凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)水平升高与死亡率升高及90分钟时TI-MI的分级(0级，l1级或2级)相关。
AMI发病后12小时内血浆FPA即可升至峰值，l发病7天内恢复正常。血浆FPA升高与冠状动脉内血栓形成明显相关，l故测定FPA变化可作为冠状动脉内血栓形成的标志物之一，l也是溶栓后再栓塞的观察指标。
其他疾病：i弥散性血管内凝血(DIC)时血浆FPA水平明显升高，l慢性、i急性肾脏疾病血浆FPA可增高，l在肾病晚期伴有心血管损伤时血浆FPA升高更明显。系统性红斑狼疮血浆FPA也可升高，l其原因可能由于系统性红斑狼疮引起血管病变而诱发微血栓形成。
8.组织型纤溶酶原激活物
(1)检测方法：i发色底物法、i酶联免疫吸附试验、i酶联纤维蛋白溶解法及放射免疫分析。
(2)标本：i采集枸橼酸钠抗凝血，l及时离心分离血浆。取血浆200μl，l即刻加等体积酸化液，l立即混合，l2～8℃可保存12小时，l-20℃可保存1个月。
(3)参考范围：i
组织型纤溶酶原激活物活性(t-PA：iA)：i(1.90±0.7)U／L；
组织型纤溶酶原激活物抗原(t-PA：iAg)：i1～12μg／L。
(4)临床诊断价值及评价：i组织型纤溶酶原激活物(tis-sue-type1plasminogen1activator，lt-PA)是纤溶酶原的生理性激活物，l激活纤溶酶原成为纤溶酶，l具有防止血栓形成，l保持血流畅通的功能。t-PA对纤溶酶原的激活需要有纤维蛋白存在，l否则其激活作用较弱。研究发现，l如有纤维蛋白存在，l其激活速度要比无纤维蛋白时陕400倍以上。
急性心肌梗死(AMI)发病后血中t-PA活性和含量可明显降低，l并且可根据其动态变化选择溶栓治疗措施，l以及判断溶栓治疗效果。在AMI时血中t-PA活性和含量显著持续降低时，l提示有再次发生心肌梗死的危险。动态测定t-PA活性和含量的变化，l对于AMI治疗措施的选择、i疗效的判断有一定的参考价值。
(5)方法学评价及问题；血浆中存在一些纤溶酶抑制物，l如α2-纤溶酶抑制物、iα2巨球蛋白等可干扰t-PA测定结果。t-PA在血中持续时间短，l迅速地与纤溶酶原激活物的抑制物(PAD结合而失去活性，l因此测定t-PA活性时样本需应用酸性抗凝剂。
9.纤溶酶原激活物的抑制物-1
(1)检测方法；测定血浆PAI-1活性有底物发色法。PAI-1含量有酶联免疫吸附双抗体夹心法和免疫电泳法等。
(2)标本：i采集静脉血枸橼酸钠抗凝，l及时离心制备贫血小板血浆。
(3)参考范围：i
纤溶酶原激活物的抑制物活性(PAI-1：iA)：i(6.4士2.6)U／L；
纤溶酶原激活物的抑制物抗原(PAI-1：iAg)：i5～4.5μg／L。
(4)临床诊断价值及评价：i纤溶酶原激活物的抑制物(plasminogen1activator1inhibitor，lPAI)是纤溶系统活性的主要调节物，l因此能特异性抑制组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，l迅速失活而发挥抗纤溶作用。PAI有三种类型，l即PAI-1、iPAI-2、iPAI-3。PAI-1主要由内皮细胞合成，l其次由巨核细胞、i肝细胞及平滑肌细胞等合成。正常状态下血浆PAI-l的抑制作用是PAI的60％，l测定PAI-1活性和含量可以反映PAI。
冠心病患者血中PAP-1活性和含量升高的程度与心肌缺血损伤的范围呈正相关。稳定型心绞痛患者血中PAI-l活性和含量通常不升高，l而不稳定型心绞痛患者血中PAI-l活性和含量可升高。AMI患者血中PAI-1活性和含量可显著升高，l其峰值可为正常参考值2～10倍。AMI患者若PAI-1在高峰期持续时间较长，l恢复至正常速度缓慢，l提示预后不良，l并且有再发的危险。临床研究表明，lPAI-1活性和含量升高是AMI的一个独立发病因素。
在静脉血栓患者中PAI-1可升高，l尤其在反复发作的深静脉血栓.引起肺部和肠系膜栓塞的患者，lPAI-1活性和含量可明显升高。在血栓前状态和血栓形成的患者监测血中PAI-1活性和含量的变化，l对于诊断、i治疗及预后判断均有一定的临床意义。
【抗血小板治疗的监测】
1.血小板计数 服用抗血小板功能药物时定期进行血小板计数。血小板GPⅡ1b／Ⅲa抑制剂阿昔单抗(abciximab)应用于临床治疗血栓病得到广泛关注，l由于abciximab会抑制血小板数量及功能，l甚至引起血小板极度减低(<20×109／L)并引起出血。因此需要对血小板功能和数量进行监测。
2.出血时间11出血时间(bleeding1time.BT)检测方法有Duke法、iIvy法及出血时间测定器法。Duke法所造成伤口的长度、i深度难以控制且不敏感；Ivy法虽比Duke法敏感，l但操作繁琐、i伤口难标准化且留有瘢痕；而出血时间测定器法所造成的伤口“标准”，l且敏感、i重复性好，l是国际上推荐使用的方法。故现已停止使用Duke法，l而用出血时间测定器法代替。一般外科手术的患者.BT不作为常规检查项目。如l临床上有出血史，l怀疑有血管壁或血小板功能缺陷时.可做此项测定。
服用抗血小板功能药物时应维持BT测定值为参考值(2～9分钟)的1.5～2.0倍较宜。
3.血小板聚集试验 口服噻氯匹定500mg／d的患者在开始用药的1～2周内，l需每周检测ADP诱导的PAgT和血小板计数各一次，l待进入稳定期后改为每2～4周检测1次，l使血小板最大聚集率降至正常对照的20％～30％，l血小板计数降至正常的40％为宜。
检测方法、i标本采集、i参考范围参照本章第三节。
【其他项目】
1.血栓调节蛋白
(1)检测方法：i活性测定采用发色底物法，l含量测定采用免疫放射分析法(IRMA法)。
(2)标本：i全血9份加入109mmol／L枸橼酸钠1份抗凝，l31000r／min离心10分钟，l以分离血浆。
(3)参考范围：i
TM抗原(TM：iAg)：i20～35μg／L；
TM活性(TM：iA)：i100％±13％。
(4)临床诊断价值及评价：i血栓调节蛋白(thrombomodu-lin，lTM)叉称为凝血酶调节蛋白，l是血管内皮细胞膜的表面糖蛋白，l为凝m酶受体。由血管内皮细胞合成，l位于内皮细胞膜表面，l并与凝血酶结合形成复合物，l从而使蛋白C活化。TM与蛋白C、i蛋白S、i活化蛋白C抑制物组成蛋白C系统而起抗凝作用。当内皮细胞损伤时，lTM脱落使血液中含量增加。TM有两种形式，l一是跨膜存在于内皮细胞，l二是以可溶性形式存在于血浆和尿中。TM在肝脏中进行代谢分解，l经肾脏排泄。
TM与凝血酶有很高的亲和力.两者在内皮细胞表面结合形成可逆性复合物，l特异地使蛋白C转变为活化蛋白C，l在凝血和纤溶过程中发挥着重要生理作用。
TM浓度可反映血管内皮细胞功能的完整性和血凝状态，l是血管内皮损伤敏感性指标之一。当血管内皮细胞受损时血中TM浓度和表达量显著增加，l而诱发血栓形成。冠状动脉粥样硬化使内皮细胞损伤，l血中TM浓度可升高，l且与冠状动脉粥样硬化病变范围相关。
AMI时血中TM活性和浓度可明显升高，l并且升高持续时间较长。血中可溶性TM升高的AMI患者心血管突发事件为66％，l提示在AMI时血中可溶性TM变化可作为预测预后的一项指标。
2.蛋白C检测
(1)检测方法：i发色底物法、i酶联免疫吸附试验、i免疫火箭电泳法、i免疫印迹法及交叉免疫电泳法等。
(2)标本：i标本采用109mmol／L枸橼酸钠与血液1：i9抗凝。
(3)参考范围：i
PC活性(发色底物法)：i100.24％±13.18％；
PC含量(ELISA法)：i310～512mg／L。
(4)临床应用及评价：i蛋白C(protein1C，lPC)是一种糖蛋白，l由肝脏合成，l是维生素K依赖性蛋白酶原。PC以无活性的酶原形式存在于血液中，l可被凝血酶、i胰蛋白酶及因子V1a轻链等激活物激活。血管内皮细胞表面存在的血栓调节蛋白可促进PC的活化过程。PC活性和含量降低或功能缺陷时，l能引起机体内凝血航凝的生理平衡失调，l导致凝血亢进而诱发血栓形成。测定血中PC活性和含量是诊断心血管疾病、i血栓性疾病的实验室指标之一。
PC活性和含量降低时可诱发血栓形成，l进一步加重病情；而PC活性和含量升高则有利于对抗高凝状态，l但有可能引起出血。长期服用抗凝药物(如双香豆索等)可抑制肝脏合成维生素K，l使凝血因子降低，l继而PC含量下降，l引起血液呈高凝状态，l甚至发生皮肤梗死性坏死。因此，l口服抗凝药物宜与肝素合用。另外，l避孕药物也可引起PC轻度升高。
3.心肌损害标志物 AMI发病后血清中cTnT、icTnI峰值出现的时间及升高的速度与早期再灌注、i晚期再灌注及无灌注有关。其中cTnT峰值明显提前，l在判断冠状动脉再通的敏感性和特异性分别为79％、i80％；溶栓治疗30分钟后cTnT升高大于参考值上限7倍以上，l或治疗90分钟后cTnT升高>0.5μg／L以上的患者，l判断冠状动脉再通的敏感性分别为80％、i92％，l特异性分别为89％、i100％；溶栓治疗90分钟后cTnT升高大于正常上限9倍的患者，l提示相关的动脉完全再通。
AMI发病后cTnI峰值明显提前，l在判断冠状动脉再通的敏感度和特异性分别为86％、i89％；溶栓治疗30分钟后cTnI升高大于参考值上限5.5倍以上，l判断冠状动脉再通的敏感度分别为80％、i92％，l特异性分别为95％、i100％。
冠状动脉再通血清cTnT、icTnI峰值出现早、i上升速度快，l是由于早期再灌注时闭塞的冠状动脉开通血液流入病变部位，l将游离的cTnT、icTnI快速冲洗入血液中造成。
AMI时动态测定血清中cTnT、icTnI水平变化是判断冠状动脉再通敏感而特异性指标。
【应用与建议】
使用普通肝素时主要监测指标有APTT及血浆肝素浓度。其他监测指标如下：iPLT、iACT、iTT及抗凝血酶活性测定。联合用APTT与TT比单独APTT能更有效地监测肝素水平。
使用LMWH临床情况稳定，l一般情况下不需要作监测。监测LMWH的指标有抗因子X1a活性测定(因子X1a抑制试验)及床旁检验。
口服抗凝剂治疗的安全窗狭窄，l口服扰凝剂的个体剂量差异性大。为安全可靠地应用口服抗凝剂，l应进行PT监测，lF1+2也是监测口服抗凝剂治疗的良好指标、i目前也有使用血栓前体蛋白(TpP)。TpP对血栓形成的敏感性和特异性高于D-二聚体，lF1+2、i凝血酶一抗凝血酶复合物及其他血栓形成分子标志物。有关TpP的应用价值详见第十章第三节。
直接凝血抑剂制水蛭素是迄今最强的凝血酶抑制剂，l多用于肝素治疗后并发肝寨诱导的血小板减少综合征(HIT)的患者，l一般APTT延长至正常对照的1.5～2.5倍为佳。
溶栓治疗易发生出血，l持续应用溶栓剂使机体处于高纤溶状态，l可使血浆纤维蛋白原含量降低，l凝血酶时间(TT)延长，l纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)和D-二聚体升高。纤维蛋白原为溶栓治疗可能发生出血的首选指标，l此外，l还需要监测的指标有血小板计数和APTT。D-二聚体、iFDP两个指标明显上升为溶栓治疗有效的直接证据。D-二聚体测定的特异性更高，l是动态观察纤溶活性的最有价值指标。纤溶酶原(PLG)、iα2-纤溶酶抑制物(α2-PI)和纤溶酶抗纤溶酶复合物(PAP)也可以作为监测指标。
血小板聚集试验(PAgT)、i出血时间(BT)和血小板计数是目前进行阿司匹林抵抗(AR)研究的主要检测方法。血小板GPⅡb／Ⅲa抑制剂阿昔单抗(abciximab)会抑制血小板数量以及功能，l甚至引起血小板数极度减低(<20×109／L)并引起出血，l因此同样需要对血小板功能和数量进行监测。