一、i疾病概述
心肌疾病是指除心脏瓣膜病、i冠状动脉粥样硬化性心脏病、i高血压心脏病、i肺源性心脏病、i先天性心血管病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病，l其中的心肌病以前被定义为“原因不明的心肌疾病”，l以便与特异性心肌疾病(原因已知)相区别。近年来，l随着对病因学和发病机制认识程度的增加，l使心肌病与特异性心肌疾病之间的差别已变得不十分明确。
心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。业已提出的多种心肌病的分类系统，l其中以1995年WHO／ISFC颁布的分类方法最为认可，l其工作组根据病理生理学将心肌病分为四型即扩张型心肌病、i肥厚型心肌病、i限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病。
(一)扩张型心肌病
扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy，lDCM)主要特征是一侧或双侧心腔扩大，l心肌收缩期泵功能障碍，l产生充血性心力衰竭，l以往被称为充血性心肌病。
【病因和发病机制】
病因尚不清楚，l近年认为持续病毒感染是其重要原因。持续病毒感染对心肌的直接损伤、i自身免疫细胞、i自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤等可导致和诱发扩张型心肌病，l在DCM患者血清中可发现抗心肌肌球蛋白重链。此外，l家族遗传因素、i围生期、i酒精中毒、i抗肿瘤药物、i神经激素受体异常和心肌能量代谢异常等多因素亦可引起本病。
本病以心腔扩张为主，l心室扩张大于心房的扩张，l肉眼可见心室扩张，l室壁多变薄，l纤维瘢痕形成.且常伴有附壁血栓。瓣膜、i冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、i变性，l特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。
【临床表现】
1.起病缓慢，l多在临床症状明显时才就渗，l如有气急，l甚至端坐呼吸，l浮肿和肝大等充血性心力衰竭的症状和体征时，l才被诊断。另外一些患者在历时数月或数年一直没有症状，l但却呈现左室扩张，l及至随后出现症状或胸部X片证实心脏扩大时，l临床上才得以确诊本病。部分患者可发生栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大，l常可听到第三或第四心音，l心率快时呈奔马律，l以及肝脏肿大，l双下肢浮肿等。常合并各种类型的心律失常。
2.辅助检查 心电图上可见多种心电异常，l尤其是心律失常如心房颤动，l传导阻滞等。其他尚有ST-T改变，l低电压，lR波降低，l少数可见病理性Q波，l多是心肌广泛纤维化的结果，l但需与心肌梗死、i其他心肌病相鉴别。超声心动图：i本病早期即可有心腔轻度扩大，l后期各心腔均扩大，l以左心室扩大早而显著，l室壁运动普遍减弱，l提示心肌收缩力下降。二尖瓣、i三尖瓣本身无病变，l但在收缩期不能退至瓣环水平，l而彩色血流多普勒显示二、i三尖瓣反流。总结为一句话即“大(心腔)、i小(瓣膜无病变)、i薄(室壁)、i弱(室壁运动)”。
【诊断与鉴别诊断】
本病缺乏特异性诊断指标，l临床上看到心脏增大、i心律失常和充血性心力衰竭的患者时，l如超声心动图证实心腔扩大与心脏弥散性搏动减弱，l即应考虑有本病的可能，l但必须除外各种病因明确的器质性心脏病，l如缺血性心肌病、i急性病毒性心肌炎、i风湿性心脏瓣膜病、i先天性心血管病及各种继发性心肌病等后才可确立诊断。
(二)肥厚型心肌病
肥厚型心肌病(hypertrophic1cardiomyopathy，lHCM)是以左心室或右心室肥厚为特征，l常为不对称肥厚并累及室间隔，l左心室血液充盈受阻、i舒张期顺应性下降为基本特征的心肌病。根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。本病常为青年猝死的原因。后期可出现心力衰竭。
【病因及发病机制】
病因未明，l目前认为遗传因素是主要病因，l有些患者出生即有本病。本病患者中可见HLA抗原的遗传形式传递。另外儿茶酚胺与交感神经系统异常、i心肌蛋白合成异常、i原发性胶原异常也与本病的发生有关。
肥厚型心肌病的主要病变在于心肌的肥厚，l尤其是左心室形态学的改变。其特征为不均等的心室间隔增厚(非对称性心室间隔肥厚asymmetric1septal1hypertrophy，lASH)，l亦有心肌均匀肥厚或心尖部肥厚(apical1hypertrophy，lAPH)的类型。本病的组织学特征为心肌细胞肥大，l形态特异，l排列紊乱。尤以左心室间隔部改变明显。
【临床表现】
1.部分患者可无自觉症状。许多患者有心悸、i胸痛、i劳力性呼吸困难，l伴有流出道梗阻的患者由于左心室舒张期充盈不足，l心排血量减低可在起立或运动时出现眩晕，l甚至神志丧失等。体格检查可有心脏轻度增大，l能听到第四心音，l流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，l心尖部也常可听到收缩期杂音。凡能影响心肌收缩力，l改变左心室容量及射血速度的因素，l均可使杂音的响度有明显变化，l如使用β受体阻滞剂、i取下蹲位、i举腿或体力运动，l使心肌收缩力下降或使左心室容量增加，l均可使杂音减轻。相反，l如含服硝酸甘油片或做Valsalva动作，l或体力运动，l使左心室容量减少或增加心肌收缩力，l均可使杂音增强。
2.辅助检查 超声心动图是临床上主要诊断手段，l可显示室间隔的非对称性肥厚，l舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3，l间隔运动低下。有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室内突出、i二尖瓣前叶在收缩期前向运动(systolicanterior1motion，lSAM)、i左心室顺应性降低致舒张功能障碍等。运用彩色多普勒法可了解杂音起源并计算梗阻前后的压力差。超声心动图无论对梗阻性与非梗阻性的诊断都有帮助。APH型则心肌肥厚限于心尖部.以前侧壁心尖部尤为明显，l如不仔细检查，l很容易漏诊。
【诊断和鉴别诊断】
对临床或心电图表现类似冠心病的患者，l如患者较年轻，l诊断冠心病依据不充分叉不能用其他心脏病来解释，l则应想到本病的可能。结合心电图、i超声心动图及心导管检查作出诊断。如有阳性家族史(猝死，l心脏增大等)更有助于诊断。
本病通过超声心动图、i心血管造影及心内膜心肌活检可与高血压心脏病、i冠心病、i先天性心血管病、i主动脉瓣狭窄等相鉴别。
(三)限制型心肌病
限制型心肌病(restrictive1cardiomyopathy，lRCM)以单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降为特征，l但收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。多见于热带和温带地区，l我国仅有散发病例。以发热、i全身倦怠为初始症状，l白细胞增多，l特别是嗜酸性粒细胞增多较为特殊。以后逐渐出现心悸、i呼吸困难、i浮肿、i肝大、i颈静脉怒张、i腹水等心力衰竭症状。其表现酷似缩窄性心包炎，l有人称之为缩窄性心内膜炎。
本病预后不良，l按病程发展快慢而不同，l心力衰竭为最常见死因。
(四)其他心肌病
致心律失常型右室心肌病(arrhythmogenic1right1venlricu-lar1cardiomyopathy，lARVC).其特征为右室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换.早期呈典型的区域性，l逐渐可累及整个右心室甚至部分左心室，l而间隔相对很少受累。临床常表现为心律失常、i右心扩大和猝死，l尤其在年轻患者。
特异性心肌病(specific1cardiomyopathy)是指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病的心肌疾病。过去被定义为特异性心肌疾病。该类疾病包括缺血性心肌病、i瓣膜性心肌病、i高血压心肌病(左心室肥大伴扩张型或限制型心肌病心力衰竭的特点)、i炎症性心肌病(特异性自身免疫性或感染性)、i代谢性心肌病(如糖原累积症、i糖脂质变性、i营养物质缺乏，l钾代谢异常和镁缺乏等)、i内分泌性心肌病(甲状腺功能亢进或减退)、i全身疾病所致(结缔组织病、i自血病等)、i肌营养不良、i神经肌肉病变、i过敏及中毒反应(乙醇、i儿茶酚胺、i蒽环类药物、i照射等)、i围生期心肌病等。
二、i检验诊断
心肌病的诊断缺乏特异性症状、i体征和实验室检查，l以致临床上早期诊断困难。近年来研究认为，l检测DCM患者血清中抗心肌肽类抗体、i抗肌球蛋白抗体、i抗β1受体抗体、i抗M2胆碱能受体抗体，l对DCM的诊断有一定的实用价值。HCM、iRCM目前尚无发现有助于诊断的实验室指标。
【一般检验项目】
红细胞沉降率11扩张型心肌病患者常有红细胞沉降率加快.
有关血沉的测定方法、i标本采集详见第七章风湿性心脏病的检验诊断。
【特殊检验项目】
1.抗肌球蛋白重链抗体
(1)检测方法：i免疫印迹法、i酶联免疫吸附法等。
(2)标本：i血清。
(3)参考值：i阴性。
(4)临床诊断价值与评价：i心肌肌球蛋白又称心肌肌凝蛋白(cardiac1myosin，lCM)是心肌细胞重要的结构和收缩蛋白之一，l它由两条肌球蛋白重链(myosin1heavy1chains，lMHC)、i四条肌球蛋白轻链(myosin1light1chains，lMLC)组成。心肌MHC有α-MHC和β-MHC两种异构形式,1α-MHC和β-MHC只相差4个氨基酸，l组成αα、iββ、iαβ二聚体，l分别形成同工酶V1、iV2、iV3。
扩张型心肌病的发生与病毒感染和自身免疫反应有关，l在DCM患者血清中发现抗心肌肌球蛋白重链。有研究显示46％的DCM患者抗α、iβ肌球蛋白抗体阳性，l认为α、iβ肌球蛋白重链是DCM患者的主要抗原。而急性心肌梗死的患者血清中抗心肌肌球蛋白轻链浓度升高。因此抗心肌肌球蛋白重链和轻链抗体检测有助于DCM和冠心病的鉴别诊断。
原发性肥厚型心肌病患者心肌收缩蛋白基因可从成熟状态向“胚胎型”转变，l肌球蛋白由α-MHC向β-MHC转化，lV1向V3转化，l而且心肌肥厚的发展与V3增加相平衡。
(5)方法学评价及问题：i由于心肌和骨骼肌的MHC约有20％左右的交叉反应，l故特异性较低。
2.心肌肌球蛋白轻链-1及心肌肌球蛋白轻链-2
(1)检测方法：iRIA法、i免疫印迹法。
(2)标本：i血清。
(3)参考值：i心肌肌球蛋白轻链-11RIA法(3.7±0.9)ng／L。
心肌肌球蛋白轻链-2免疫印迹法阻性。
(4)临床诊断价值与评价：i正常人血清不含心肌肌球蛋白轻链(MLC)或含量甚微，l因此，l只要有少量的释放即可引起血中MLC显著的变化。心肌损伤时MLC自心肌细胞释放入血后在血中持续时间长，l恢复正常较慢，l窗口期是至今为止发现的心脏标志物中最长的。
在扩张型心肌病终末期心力衰竭患者心室型肌球蛋白轻链-2(VMLC-2)含量明显下降，l甚至消失，lVMLC-1／VMLC-2比值升高。但由于心肌MLC和骨骼肌MLC之间的免疫交叉反应。其方法学存在的问题限制了MLC临床应用。
(5)方法学评价及问题：i因心室和心房的MLC在免疫学特性上的差异，l用RIA分析.平均只有8％的交叉反应，l故取材于心室还是“心室+心房”来提取MLC制备诊断试剂，l应该引起注意。各种诊断试剂对骨骼肌MS轻链的反应有待于进一步降低。
测定血中MLC亚组分需要用裂解液将MLC、iMHC裂解，l其裂解液中高浓度尿素(4mol／L)对裂解起决定作用，l裂解后所获的蛋白质经SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳可鉴定出MLC-1、iMLC-2，l但该法需要特殊设备，l使其在临床上难以作为常规项目开展。
3.抗β肾上腺素能受体自身抗体
(1)检测方法：i间接链霉亲和素酶联免疫吸附试验。
(2)标本：i采集静脉血2ml，l31000r／min离心5分钟，l取血清待测或置-20℃保存。
(3)参考范围：i1：i20稀释阴性。
(4)临床诊断价值与评价：iβ1肾上腺素能受体是调节心脏活动的主要受体，l激动该受体可加快心率、i增强心肌收缩力和增加心排血量；也可使肾素分泌增加，l扩张冠状动脉和松弛平滑肌作用。若血液中出现β1肾上腺素能受体自身抗体，l则可影响其功能而累及心脏的活动。
约30％的扩张型心肌病患者有β1肾上腺素受体自身抗体，l这些抗体影响心肌收缩力。1989年Limas等报道在原发性心肌病患者血清中存在有抗β1肾上腺素能受体的IgG型自身抗体。临床测定发现，l在扩张型心肌病患者血清中且肾上腺素能受体自身抗体滴度明显升高，l阳性率可达70％～90％，l提出它们可能与心肌病的发病有关。后Magnusson又证实β1受体细胞外第二环部分序列中含有能诱发免疫反应的T和B细胞的表位(即抗原决定簇)。
心肌病、i高血压性心脏病、i风湿性心脏病患者血中的β1肾上腺素能受体自身抗体可呈阳性，l对此类患者用β受体阻滞剂进行治疗，l其疗效较明显。因此，l测定β1肾上腺素能受体自身抗体有助于某些心血管疾病的诊断及疗效的观察。
国外有报道，l用免疫吸附法将DCM患者中β1受体自身抗体阳性者血清中的免疫球蛋白吸附掉，l可以明显改善患者症状，l提高生活质量。当然，l这也是建立在对β1受体自身抗体的检测基础上的。也就是说，l检测臣受体自身抗体可以为临床治疗开拓思路。
(5)方法学评价及问题：i生物素-链霉亲和素反应的亲和性高、i难以解离，l对各类试剂和环境变化的影响不敏感。该法灵敏度高，l稳定性好。
4.心脏M2-受体自身抗体
(1)检测方法：iELISA法。
(2)标本：i血清。采集静脉血2ml，l31000r／min离心5分钟，l取血清待测或置-40℃保存。测定前将待测血清用牛血清白蛋白磷酸盐缓冲液1：i100稀释。
(3)参考范围：i阴性。
(4)临床诊断价值与评价：iM型乙酰胆碱能受体简称M受体，l是位于心肌细胞膜的一种蛋白质，l属G蛋白耦联膜受体，l分为M1、iM2、iM3、iM4、iM5等5型，l人心肌内主要是M2型受体。1993年Macheal等发现在扩张型心肌病患者的血清中存在抗M2-乙酰胆碱能受体的自身抗体，l并发现在一部分患者中同时存在抗B1和M2受体这两种自身抗体，l推测多重性免疫学机制参与扩张型心肌病的病理变化。1996年日本学者在扩张型心肌病患者中做了6种受体(分别为β1、iβ2、iα1、iα2、iM2及ATI受体)自身抗体的检测，l结果发现扩张型心肌病心力衰竭患者的血清中只有抗β1和M2受体的自身抗体，l认为抗β1和M2受体的自身抗体只特异存在于扩张型心肌病，l并且是扩张型心肌病的发病原因。β1、iM2受体的自身抗体可能与心脏结构和功能变化有关。心脏的病理改变是促进受体自身抗体生成的重要因素，l同时抗心脏β1及M2受体抗体又能引发心脏结构和功能的变化。这提示在心肌病患者中,1心脏的病理变化与心脏受体自身抗体之间存在互为因果的关系。检测其动态变化有助于观察疗效及预测预后，l
(5)方法学评价及问题：iELISA法是利用人心脏M2胆碱能受体胞外第二个环形结构169～193位置氨基酸序列作为模板，l以人工合成多肽为抗原，l建立测定人血清中抗M2胆碱能受体的自身抗体的检测方法，l具有较好的稳定性、i重复性和特异性。
5.抗心肌抗体
(1)检测方法：i间接荧光法、i间接血凝法、i补体结合法。
(2)标本：i血清。采集静脉血2ml，l31000r／min离心5分钟，l取血清待测或置-20℃保存。
(3)参考范围：i阴性。
(4)临床诊断价值与评价：i抗心肌抗体(antimyocardial1antibody，lAMA)是免疫机制紊乱产生的自身抗体。由于心脏组织的抗原成分复杂。故抗体也呈现多种多样，l迄今，l发现器官特异性或非特异性的心脏抗原有6种.抗体主要是AMA和抗心内膜抗体。AMA是心肌受累的标志，l病毒性心肌炎和DCM患者的血清中可检出AMA，l其阳性率约50％～70％，l且显著高于其他心脏疾患。并且AMA阳性率与病毒性心肌炎、iDCM患者的心功能不全具有一定的相关性。临床有明显心力衰竭表现的DOM患者，l其AMA阳性占71％。特发性扩张型心肌病阳性率达80％～90％。临床研究发现，l在原发性心肌病患者血清中AMA增高，l测定AMA可作为研究原发性心肌病发病机制的一项生化指标。因此，l检测血清中抗心肌抗体，l对病毒性心肌炎和DCM的临床诊断、i治疗和预后判断有一定的价值。AMA阳性还可见于急性风湿热的患者，l风湿性心脏病及外科心脏手术后患者，l心肌梗死后综合征等。
(5)方法学评价及问题：i荧光免疫法以心肌为抗原，l在制备过程中需要新鲜的心肌组织，l制作要迅速、i准确，l并且保存时间不易太长。间接血凝法和补体结合法影响因素较多，l其敏感度和特异性较低。
【应用与建议】
肥厚型心肌病和限制型心肌病的诊断主要是根据临床表现和影像学检查，l如X线、i超声心电图、i心导管检查，l尚无发现有助于诊断的实验室检测指标。
扩张型心肌病患者血清中可出现一些自身抗体，l较特异的指标为抗β1和M2受体这两种自身抗体，l动态检测抗β1和M2受体抗体，l可作为扩张型心肌病患者的疗效观察及预后判断。抗心肌肌球蛋白重链和轻链抗体检测有助于DCM和冠心病的鉴别诊断。但诊断扩张型心肌病更特异的实验室指标有待进一步的研究。