一、i疾病概述
多发性大动脉炎(multiple1arteritis)是一种主要累及主动脉及其主要分支的非特异性炎性病变.受累血管多发生狭窄或闭塞，l并出现相应脏器的缺血表现。
【病困及发病机制】
本病被认为是一种较少见疾病，l在我国全国各地均有发病，l随着对本病认识的提高及诊断手段的完善，l多发性大动脉炎患者有增加趋势，l在我国北方尤为高发。本病发病原因迄今未明，l但一般认为与下列因素有关。
1.免疫学因素11许多学者认为本病是一种自身免疫病，l可能与链球菌、i结核菌、i病毒或立克次体等感染有关，l以上微生物在体内感染的过程中，l产生抗主动脉壁的自身抗体，l导致自身免疫应答反应，l引起动脉壁的炎症。
2.内分泌异常 本病多见于年轻女性，l有非常显著的性别易感差异，l男女之比为1：i4～1：i10。临床上.大剂量应用雌激素易损害血管壁；用己烯雌酚喂养大鼠后诱发了大鼠类似大动脉炎的改变，l大鼠病变主动脉内皮细胞、i平滑肌细胞等的雌激素受体表达增加。
3.遗传因素 本病多发于亚洲，l有种族和地区发病倾向。20世纪70年代以来，l在对人类白细胞抗原(HLA)的研究中发现一些疾病与HLA关联，l从遗传学角度分析，l本病属多基因遗传病，l即本病由不同座位多个基因协同作用决定。
【临床表现】
本病以女性多见，l大部分在30岁以前发病，l上海中山医院366例中，l发病年龄5～44岁，l平均25.1岁，l14～40岁发病者占93％。
本病临床表现因发病部位和病情轻重而不同，l不典型病例可无任何症状，l典型病例临床表现引人注目，l部分患者病情重笃。可将本病分为早期(全身炎症期，l无脉前期)和后期(闭塞期，l无脉期)，l但两期可有交叉和重叠。一些患者出现全身炎症症状和体征，l如全身不适、i易疲劳、i发热、i出汗、i肌肉和关节酸痛、i厌食、i体重下降、i月经不调、i颈部压痛等.除非出现高血压、i血管杂音、i不对称血压及早期缺血症状，l该期确诊困难。许多患者仅出现后期血管阻塞的表现而无全身炎症表现。除阻塞性病变外本病还可引起动脉瘤，l动脉瘤发生率为2％～31.9％。多发性大动脉炎动脉瘤可与动脉阻塞并存。
【诊断与鉴别诊断】
本病发病早期因缺乏典型的症状和体征，l确诊往往是在发病后数月或数年。诊断标准各国尚不统一。为提高本病的诊断及治疗水平，l制定国际公认的诊断标准势在必行。1996年，lSharma在原有的基础上提出经改良的诊断标准：i
主要标准：i①左锁骨下动脉中段病变；②右锁骨下动脉中段病变。
次要标准：i①血沉升高；②颈动脉压痛；③主动脉瓣关闭不全；④主动脉环扩张；⑤肺动脉病变；⑤左颈总动脉中段病变；⑦头臂干远段病变；⑧胸主动脉病变；⑨腹主动脉病变；⑩冠状动脉病变。
诊断本病须具备两项主要标准；或一项主要标准加两项次要标准；或四项次要标准。
本病需与先天性主动脉缩窄、i肾动脉肌性营养不良、i血栓性闭塞性脉管炎、i动脉粥样硬化等疾病进行鉴别。
二、i检验诊断
多发性大动脉炎是一种较常见的原发性免疫性血管炎。一般认为与自身免疫反应、i遗传、i雌激素和感染有密切关系。大动脉炎临床表现典型者诊断并不困难，l但早期无特异性检测指标。
【一般检验项目】
1.抗链球菌溶血素“O”(ASO)11ASO是机体产生的针对链球菌素“O”为抗原的抗体。本试验通过测定血清中ASO的效价，l来判断患者有无A族溶血性链球菌感染。所以，l本试验可作为A族链球菌感染性疾病的辅助诊断依据。ASO增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染，l本病约半数患者出现阳性或可疑阳性反应。
2.血沉(ESR)11ESR是反映本病病变活动的一项重要指标。约43％的患者血沉增快，l可快至130mm／h。其中发病10年以内者，l多数血沉增快，l>10年者则病情趋于稳定，l血沉恢复正常。ESR高低可用于血管炎治疗疗效的判断。
3.C反应蛋白(CRP)11CRP是一种典型的急性时相反应蛋白，l各种急性、i慢性感染性疾病，l组织损伤，l心肌梗死，l手术创伤，l恶性肿瘤，l放射损伤及烧伤等均可引起升高，l随病情好转又迅速降至正常。
(1)检测方法；散射免疫比浊法，l透射免疫比浊法。
(2)标本：i血浆或血清。
(3)参考范围：i0.068～8.2mg／L，l中值0.58mg／L。
(4)临床诊断价值与评价：i①评估疾病活动性。CRP值的高低反映炎症的程度或活动性，l在急性炎症或感染时，lCRP值与疾病的严重程度有良好的相关性。CRP为10～50mg／L时，l表示轻度炎症，l如局部细菌感染、i手术和意外创伤、i心肌梗死、i深静脉血栓、i非活动性风湿性疾病和多数病毒感染。CRP>100mg／L表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在；②疗效观察。CRP值持续升高表示炎症无好转，l常是治疗失败或预后差的证明。
【特殊检验项目】
1.抗中性粒细胞胞浆抗体 1982年Davies等首次报告在坏死性肾小球肾炎患者血清中发现抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutmphil1cytoplasmic1antibodies，lANCA)。1984年Hall等在4例系统性血管炎中也发现ANCA，l其中9例表现为坏死性肾小球肾炎。随后一些研究表明ANCA检查对诊断结节性多动脉炎有较高的敏感性。ANCA抗原存在于中性粒细胞的胞浆颗粒中，l分子量为29kD，l已证实是一种丝氨酸蛋白酶，l与存在于中性粒细胞嗜天青色颗粒中的丝氨酸蛋白酶-蛋白酶3(PR3)十分相似。
(1)检测方法：i间接免疫荧光法(IFA)作为ANCA的筛选方法；酶联免疫吸附试验(ELISA)利用纯化的蛋白质对ANCA作定量测定}免疫印迹法要求较高，l不适合在临床常规检验中开展。
(2)标本：i血清，l4～8℃可保存72小时，l-20℃保存较长时间，l保存在-70℃尤佳。
(3)参考值：i间接免疫荧光法：i阴性；酶免疫测定法；按试剂盒说明。
(4)临床诊断价值与评价：iIFA测定ANCA，l主要表现为三种荧光图形：i胞质型ANCA(cANCA)，lPR3为cANCA的主要靶抗原；核周型ANCA(pANCA)，l髓过氧化物酶(MPO)为pANCA的主要靶抗原；非典型ANCA(aANCA)内核着染，l同时胞浆有特殊的荧光颗粒。高滴度ANCA表示疾病处于活动期，l血管炎患者在病情恶化前，l体内ANCA滴度就已经升高。ANCA滴度可用于血管炎治疗疗效的判断。如经过类固醇等免疫抑制剂的有效治疗后，lANCA滴度往往降低。临床症状缓解的患者，l如ANCA滴度仍较高或周期性波动，l则病情很可能复发。在血管炎患者，l约90％的pANCA能与MPO发生特异性反应。ANCA可为IgG、iIgM或IgA类抗体，l在不同疾病时三者的出现几率不同。
(6)方法学评价和问题：icANCA荧光图形为中性粒细胞胞质内有荧光颗粒，l细胞核为阴性。淋巴细胞和嗜酸性粒细胞阴性，l单核细胞可有弱的均质型荧光。单核细胞出现阳性结果，l多是由异硫氰酸荧光素(FITC)的非特异性结合所致。在阳性结果判定上，lIFA与EIJSA有很好的相关性，l约90％ELISA阳性的样本，lIFA也为阳性。但是测定cANCA滴度时，l两方法的相关性较差。pANCA荧光图形在乙酵固定的中性粒细胞，l呈明显边界的核周荧光。淋巴细胞和嗜酸性粒细胞多为阴性。为了避免与ANA阳性结果相混淆，l应将人淋巴细胞或Hep-2细胞设为对照，lIFA测定pANCA应表现为标准的pANCA荧光图形，l即中性粒细胞阳性可伴随单核细胞阳性。如采用甲醛进行固定，lpANCA的荧光图形往往转变为胞质型荧光。甲醛固定使蛋白发生交联，l阻碍了阳离子蛋白的移动，l同时还可以抑制ANA与其靶抗原的结合，l使得pANCA在抗原载体片上显示为cANCA而ANA表现为阴性。甲醛固定还可导致自发荧光增高，l而抗原反应性降低。所以在检测pANCA时一般不使用甲醛进行固定。
2.抗主动脉抗体 大动脉炎是由于感染、i药物等因素作用于机体后，l引起免疫反应，l自身免疫的功能失调，l使大动脉壁具有抗原性，l而机体的免疫活性细胞对它不能识别，l与该抗原结合后产生抗主动脉抗体。抗主动脉抗体是一种特异性抗体，l在多发性大动脉炎时可以呈阳性。
(1)检测方法：i间接免疫荧光法(IFA)；酶联免疫吸附试验(ELISA)。
(2)标本：i血清或血浆。
(3)参考范围：i血清抗主动脉抗体滴度≥1：i32为阳性。≤1：i16为阴性。
(4)临床诊断价值及评价：i大动脉炎患者阳性率可达91.5％，l其中滴度≥1：i64者占65％，l假阴性占8.5％。本抗体阳性对大动脉炎的诊断具有一定的价值。疾病活动期抗主动脉抗体滴度增加，l瘢痕期抗主动脉抗体可阴性。
(5)方法学评价及问题：i间接免疫荧光法测定影响因素较多，l易出现非特异性荧光.操作时间较长，l须操作者有丰富的经验。酶联免疫吸附试验操作较方便、i且可定量，l关键取决于抗原的纯度。
3.抗内皮细胞抗体 抗内皮细胞抗体(anti-endothelialcell1antibody，lAECA)是一组针对内皮细胞表面血管内皮细胞抗原(VEC-Ag)的抗体。
(1)检测方法：i间接免疫荧光法(IFA)；酶联免疫吸附试验(ELISA)。
(2)标本：i血清或血浆。
(3)参考值：i阴性。
(4)临床诊断价值与评价：iVEC-Ag在各种组织血管的内皮细胞上表达存在差异，l肾小管周围毛细血管内皮细胞的VEC-Ag表达最多，l肾小球血管内皮细胞次之。目前VEC-Ag的分子结构尚不清楚，l位于第6号染色体上，l与HLA紧密连锁，l具有高度多态性。AECA的同种异型有IgG、iIgM、iIgA。其中IgG型AECA在大动脉炎中阳性率最高。AECA可早期反映本病的病原学及作为疾病活动程度的监测指标。
【应用与建议】
目前多发性大动脉炎的实验室诊断中尚无高度特异的标志物。临床上怀疑为血管炎的患者，l应首选ESR和CRP测定，l其值的高低反映炎症的程度或活动性，l可用于血管炎疗效的判断。血清抗主动脉抗体的测定有助本病早期诊断，l值得重视和开展。进一步病因检查包括：i①HLA；②血清自身抗体有抗中性粒细胞胞浆抗体、i抗内皮细胞抗体。