一、i疾病概述
下肢深静脉血栓(deep1Venous1thrombosis，lDVT)是一种比较常见的疾病.欧美国家发病率较高，l仅美国每年发病25万人次，l发病率达1.6％，l80岁以下的男性人群中10.7％的人患有本病。
【病因及发病机制】
经典的Virchow理论认为：i静脉血流淤滞、i血管损伤及血液成分改变是引起静脉血栓的三个主要因素。临床涉及以上三方面的因素常可导致静脉血栓形成，l常见者如下：i①手术：i特别是骨科、i胸腔、i腹腔及泌尿生殖系手术；②肿瘤：i胰腺、i肺、i生殖腺、i乳腺及泌尿道恶性肿瘤；③长期卧床：i如急性心肌梗死、i心力衰竭、i脑卒中、i大型手术后；④外伤制动：i特别是脊柱、i骨盆及下肢骨折；⑤妊娠、i雌激素的作用；⑥静脉炎及经静脉介入诊断或治疗导致静脉损伤；⑦高凝状态：i抗凝血酶Ⅲ、i蛋白C或蛋白S的缺乏，l循环内狼疮抗凝物质、i骨髓增生性疾病、i异常纤维蛋白血症、i弥散性血管内凝血。
以上各种病因导致静脉血栓形成的机制并非是单一的，l往往是综合因素。但是以上病因中绝大部分是血液成分改变呈高凝状态导致深静脉血栓的形成，l因此Virchow理论中血液成分改变呈高凝状态为深静脉血栓形成的决定因素。在临床上受到重视是由于其严重的致死并发症—肺栓塞及遗留的慢性静脉功能不全综合征。
【临床表现】
髂、i股深静脉血栓形成常为单侧。由于血液回流的障碍，l患肢肿胀发热、i疼痛，l沿静脉走向可能有压痛，l并可触及索状改变，l浅静脉扩张并可见到明显静脉侧支循环。有些病例皮肤呈紫蓝色，l系因静脉内淤积的还原血红蛋白所致，l称之为蓝色炎性疼痛症。有时腿部明显水肿使组织内压超过微毛细血管灌注压而导致局部皮肤缺血发白，l称之为白色炎性疼痛症，l并可伴有全身症状。
小腿深静脉血栓形成因有较丰富的侧支循环可无临床症状，l偶有腓肠肌部疼痛及压痛、i发热、i肿胀等。
辅助检查，l目前在临床上应用最广的是超声检查，l二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，l配合Doppler测算静脉内血流速度，l并观察对呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95％；其次是顺行性深静脉造影一直是诊断下肢深静脉血栓的“金标准”：i从足部浅静脉内注人造影剂，l在近心端使用压脉带，l很容易使造影剂直接进入到深静脉系统，l如果出现静脉充盈缺损或截断，l即可作出定性及定位诊断。
【诊断与鉴别诊断】
当患者一侧下肢突然肿胀时，l应考虑下肢深静脉血栓形成可能，l详细询问病史.了解有无深静脉血栓形成的诱发因素，l行超声、i深静脉造影等检查，l诊断一般不难。本病通过了解病史、i超声检查可与下肢淋巴水肿、i下肢局部血肿等疾病进行鉴别。
二、i检验诊断
诊断下肢深静脉血栓的金标准基于临床症状和静脉造影。实验室检查主要帮助鉴别非静脉性因素导致的下肢溃疡，l如血糖和一些免疫指标的检测等。内皮细胞功能的改变、i血小板被激活、i凝血—抗凝血的变化和纤溶系统的反应在DVT的发作或发病机制中起了重要的作用。检测一些影响凝血的相关指标，l特别是D-二聚体、i纤维蛋白原、i凝血因子Ⅷ和血栓前体蛋白等指标的水平，l以提供相应的诊断和治疗依据。
【检验项目】
1.D-二聚体 D-二聚体(D-dimer，lD-D)是交联纤维蛋白的降解产物，l是纤维蛋白原和纤维蛋白降解的总产物(FDP)中特异性较高的一部分。作为交联纤维蛋白的降解产物，l它是一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。
(1)检测方法：i胶乳颗粒凝集试验(LATEX)；酶联免疫吸附试验(ELISA)。
(2)标本：i采用枸橼酸钠或肝素抗凝血浆。4℃可保存4天，l-20℃可长期保存。
(3)参考范围：i<0.4mg／L，l不同检测方法参考值不同，l最好建立本实验室的参考值。
(4)临床诊断价值与评价：i血浆D-dimer在本病患者中的浓度升高，l诊断的敏感性达92％～100％，l但其特异性较低，l仅为40％～43％。由于在恶性肿瘤、i怀孕、i手术后也会出现血浆D-dimer浓度升高而使其检测特异性不高，l但阴性者基本上可以排除本病。D-dimer在诊断本病的阴性判断上与静脉造影法相比，l结果一致性与灵敏度接近100％.是本病早期诊断与阳性排除的重要工具。血浆D-dimer测定不仅是本病诊断的辅助指标，l而且可作为监测DVT溶栓治疗的实验室指标。动态监测本病患者溶栓治疗中血浆D-dimer的变化，l可以作为评价疗效及判断预后的特异性指标。
(5)方法学评价及问题参见第三章。
2.凝血因子Ⅷ 凝血因子Ⅷ(FⅧ)增高见于高凝状态和血栓栓塞性疾病。
(1)检测方法：i手工法；自动血凝法。
(2)标本：i采用枸橼酸钠抗凝血浆(1：i9)。-20℃可保存2～3个月。
(3)参考范围：i1.030±0.257(103.0％±25.7％)，l不同检测方法参考值不同。
(4)临床诊断价值与评价：iKraaijenhagen等研究发现，lFⅧ：iC水平增高可增加血栓形成的危险，lFⅧ水平>150％者较<100％者的血栓形成危险性增高5倍。高水平FⅧ不仅是静脉血栓形成的一个危险因子，l而且FⅧ升高的程度与血栓栓塞症中的发病频率呈正相关。血栓栓塞症患者血浆中高水平的FⅧ：iC为一个恒定的变化，l而不是一种急性时相反应，l并受遗传因素的影响，l其结果导致凝血酶生成增高，l从而引发静脉血栓。临床上对血栓性疾病的患者进行FⅧ监测有助于疾病的诊断和防治研究。
3.血栓前体蛋白11血栓形成过程中，l凝血酶从纤维蛋白原Aα链和Bβ链上先后切下纤维蛋白肽A和纤维蛋白肤B，l从而形成可溶性的多聚体desAABB，l称之为血栓前体蛋白(thrombus1precursor1protein，lTpP)。因此，l血浆TpP浓度升高表明有急性血栓形成的危险，l是血栓活动水平的指标。
(1)检测方法：i酶联免疫吸附试验(ELISA)。
(2)标本：i采用枸橼酸钠抗凝血浆(1：i9)。
(3)参考范围：i(2.31±1.61)μg／mL。
(4)临床诊断价值与评价：iTpP是一种高分子量可溶性纤维蛋白的多聚体，l是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体。TpP是急性血栓形成的特异性指标，lTpP升高表明体内有活动性的血栓形成。因此，lTpP对血栓形成性疾病的诊断与治疗监控上有一定的价值。当TpP正常时.可以作为排除临床上怀疑本病的指标。
(5)方法学评价及问题：i由于每种试剂盒的特殊性，l即使原理相似，l不同检测方法参考值也不同，l最好建立本实验室的参考值。TpP的敏感性和阴性预期值高于D-dimer，l而D-dl-met的特异性和阳性预期值高于TpP。
4.其他检验指标 抗凝为下肢深静脉血栓最基本的预防及治疗方法。抗凝治疗前后应测定APTT、iPT及血小板计数，l注意是否存在抗凝的禁忌证及调整用药的指标。具体方法
见其他章节。
【分子生物学检查】
深静脉血栓形成的基因诊断尚缺乏全面和系统的资料。目前发现与血栓栓塞性疾病有关的遗传性因素不断增加，l其中主要包括抗凝血酶(AT)缺陷、i蛋白C缺陷、i蛋白S缺陷、i凝血因子Ⅶ缺陷、i纤溶酶原缺陷、i血栓调节蛋白缺陷、i先天性异常纤维蛋白原血症、i凝血因子V1Leiden突变、i凝血酶原基因G20210A突变、i高半胱氨酸血症(亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变)等。用于基因突变检测技术有：iPCR-限制型片段长度多态性分析(PCR-RFLP)、i序列特异性寡核苷酸探针(SSOP)、i等位基因特异性寡核苷酸探针(ASOP)、i单链构象多态性分析(SSCP)、i序列特异性引物分析(SSP)、i单核甘酸多态性分析法(SNP)、i直接测序法、i反向斑点杂交法和变性高压液相色谱(DHPLC)等基因分析技术。
1.凝血因子V1Leiden突变 凝血因子V1Leiden突变是V因子基因1G1691A突变，l使凝血因子V氨基酸序列第506位的精氨酸被谷氨酰胺置换，l导致活化蛋白C(APC)抵抗，l降低了抗凝活性和凝血酶活性时间，l使机体处于高凝状态。现已经证实APC抵抗是引起遗传性静脉血栓的最常见原因，l因此凝血因子V1Leiden突变也被认为是静脉血栓形成的主要危险因素。该突变在欧美国家较普遍，l但在亚洲、i非洲、i大洋洲则十分少见，l说明基因分布频度与种族关系密切。
2.凝血酶原基因突变 凝血酶原基因3’非翻泽区存在G20210A突变，l该突变伴有血浆凝血酶原水平的上升，l增加深静脉血栓的危险。但该突变不能独立激发栓塞的发生，l若合并其他环境和遗传因素，l它的致栓作用才更为重要。在遗传性抗凝血酶缺乏的家族中，l若同时具各FV1Leiden和凝血酶原基因突变，l其静脉血栓的发生率要比没有基因突变的高5倍。
3.抗凝血酶(AT)缺乏 先天性AT缺乏症为常染色体显性遗传，l临床上分两型，lⅠ型：iAT及其抗原水平都低于正常；Ⅱ型：iAT水平低于正常，l但抗原水平正常。现在发现了至少100个突变型的AT等位基因，l包括点突变、i基因缺失和插人突变，l其中大多数点突变导致的都是Ⅱ型AT缺乏。
4.蛋白C(PC)缺乏 PC是依赖于肝脏合成维生素K的血浆蛋白，l活化后的PC选择性使Va因子和Ⅷa因子失活，l阻碍凝血反应。故PC缺乏可致血液凝固。临床上PC缺乏也分两型，l引起Ⅰ型PC缺乏的突变包括疏水区突变、i脯氨酸突变、i破坏α螺旋的突变、i阻碍蛋白分泌的突变。引起Ⅱ型PC缺乏的突变主要集中在Gla和丝氨酸蛋白酶区。
5.蛋白S(PS)缺乏 PS是依赖于血管内皮细胞、i骨髓巨核细胞以及肝脏所产生的维生素K的血浆蛋白，l是活化后的PC的辅因子。PS在血中以两种方式存在，l40％为游离方式.60％与补体C4b辅助结合蛋白结合，l只有游离性PS才有抗凝作用。白春梅等研究了国内静脉血栓患者的抗凝蛋白缺陷问题，l发现血栓患者中AT、iPC、iPS缺陷发生率总和为26.4％，l高于西方国家的15.0％，l其中PS缺陷发生率最高达14.9％。国内静脉血栓患者PS缺陷可能为静脉血栓的常见原因。
【应用与建议】
血浆D-dimer诊断的敏感性高，l而特异性不强，l手术、i外伤、i肿瘤、i感染及心肌梗死也增加，l但它阴性者基本可以排除本病，l故有排除诊断价值，l应作为急诊患者首选检查方法。血浆D-Dimer测定还可作为监测DVT溶栓治疗的实验室指标。TpP是急性血栓形成的特异性指标，l其值正常也可作为排除临床上怀疑下肢深静脉血栓患者的指标。检测其他一些影响凝血和纤溶的相关指标有助于疾病的辅助诊断和治疗监测。下肢深静脉血栓抗凝治疗前后应监测APTT、iPT及血小板，l注意是否存在抗凝的禁忌证及调整用药的依据(具体见其他章节)。
对于潜在的PC、iAT、iPS缺乏的基因缺陷判定有着重要的临床实践意义。如处于妊娠的AT缺乏患者其血栓形成具有高危险性，l一旦怀孕就应预防治疗；AT缺乏和有凝血因子VLeiden突变的纯合子型患者不应口服避孕药。因此，l深静脉血栓形成的基因诊断不仅有助于明确病因，l而且为疾病的治疗提供依据。