一、i疾病概述
慢性胃炎(chronic1gastritis)系指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变，l其发病率在各种胃病中居首位。自纤维内镜广泛应用以来，l对本病认识有明显提高，l约占接受胃镜检查患者的80％～90％。随着年龄增长，l发病率逐渐增高。幽门螺杆菌(Helicobacter1pylori，lHp)引起的慢性胃炎一般发展中国家高于发达国家，l男女差别不大。我国属Hp高感染国家，l估计人群中感染率在40％～70％。
【病因和发病机制】
1.幽门螺杆菌感染11近10余年来，l大量临床研究证实Hp是引起慢性胃炎，l尤其是慢性胃窦炎的一种主要因素，l慢性胃炎患者Hp感染的阳性率高达80％～95％。Hp作为慢性胃炎最主要病因的证据：i
(1)绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜中可检出Hp；
(2)Hp在胃内的分布与胃内炎症分布一致；
(3)根除Hp可使胃黏膜炎症消退；
(4)志愿者和动物模型中可复制Hp感染引起的慢性胃炎。
Hp通过尿素酶产氨作用、i分泌空泡毒素A(vacA)等物质引起细胞损害；其细胞毒素相关基因(eag1A)蛋白能引起强烈的炎症反应；其菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应。这些因素的长期存在导致胃黏膜的慢性炎症。
2.免疫因素11自身免疫性损伤在部分慢性胃炎的发病中起着重要作用。研究证明，l60％胃体萎缩性胃炎患者血清及胃液壁细胞抗体(PCA)阳性，l且90％的血清PCA阳性者为慢性萎缩性胃炎，l这种抗体的特异性抗原位于人类壁细胞的微粒体上。同时，l由于局部的免疫反应，l激发机体产生内因子抗体(IFA)，l从而使内因子生成减少;内因子与维生素B12结合受阻，l导致维生素B12吸收障碍，l出现恶性贫血，l恶性贫血是A型胃炎的终末阶段。自身免疫性萎缩性胃炎并发恶性贫血者，l发生胃癌的危险性增加。近年研究发现，lHp感染者也存在自身免疫反应，l其血清抗体能与宿主胃黏膜上皮和黏液起交叉反应。
3.黏膜损伤因子 长期持续存在的内源性或外源性胃黏膜损伤因子，l如机械性、i化学性、i药物、i感染、i内科慢性疾病等，l削弱胃黏膜屏障，l引起长期慢性炎症，l均可成为慢性胃炎的病因。其中十二指肠液反流与长期服用非甾体类抗炎药是常见的原因。目前认为，l幽门括约肌的正常功能与促胰液素、i缩胆囊素及促胃液素之间的平衡密切相关。当促胰液素分泌增加，l缩胆囊素分泌绝对或相对减少，l可导致幽门括约肌功能不全，l从而使十二指肠液反流人胃。
4.环境因素 慢性胃炎与食物(如摄入粗糙性或刺激性食物、i咸食或食用亚硝酸盐或硝酸盐含量高的食物、i过热的饮料、i酗酒等)、i一些环境危险因素(如发展中国家或地区、iHp感染、i胃内细菌过度生长、i吸烟等)有关。
5.年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏 慢性胃炎与年龄关系密切，l其发病随着年龄增长而增加。肠化和萎缩性改变也随年龄增长而程度加重、i范围扩大。老年人胃局部血管粥样硬化和黏膜半生理性的退行性改变，l可使胃黏膜营养不良、i分泌功能及黏膜屏障功能减弱，l是发生萎缩性胃炎的重要因素之一。
6.遗传因素 恶性贫血家庭成员中严重萎缩性胃炎发生的危险性是随机人群的20倍，l其萎缩性胃炎、i低酸或无酸、i维生素B12吸收不良的发病率和PCA、iIFA的阳性率很高，l提示可能存在着遗传因素。
【临床表现】
多数患者无症状。有症状的表现为慢性不规则的上腹隐痛、i腹胀、i嗳气等，l以饮食不当时明显，l可有反酸，l上消化道出血。萎缩性胃炎可出现明显厌食、i体重减轻、i舌炎、i舌乳头萎缩。
症状的有无及轻重与内镜所见和组织病理学改变无相关性。自身免疫性胃炎患者可伴有贫血.在我国发生恶性贫血者罕见。
【诊断】
慢性胃炎症状无特异性，l体征很少，lX线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，l故确诊要靠胃镜检查及胃黏膜活组织检查，l但内镜下胃黏膜外观正常而活检示有慢性胃炎，l或内镜下呈浅表性胃炎表现而活检示萎缩性胃炎的病例并不少见，l因此内镜诊断必须结合胃黏膜活检。慢性胃炎的确诊，l应建立在胃黏膜活检的基础上。参考慢性胃炎的悉尼分类法，l慢性胃炎的诊断应包括病因、i病变部位、i组织形态学(包括炎症、i活动性、i萎缩、i肠上皮化生以及Hp有无)，l并对病变程度进行分级(无、i轻、i中、i重)。
二、i检验诊断
慢性胃炎检验指标包括：i①胃液分析某些成分的改变；②胃黏膜出血可导致大便隐血试验呈阳性；③幽门螺杆菌有较高检出率；④血清蛋白酶原降低、i促胃液素(胃泌素)增高等。
【胃液分析】
1.胃液一般性状 包括对胃液量、i外观、i气味、i酸碱度和分层等内容的检验。
(1)检测方法：i抽取空腹胃液并做下述检验。抽胃液前3天停止使用影响胃酸分泌的药物，l试验前日晚6时后停止进食，l清晨空腹用注射器抽尽胃液。具体方法参见第六章第一节胃泌素瘤检验诊断中的胃液采集方法。
1)胃液量：i记录抽取胃液的体积。
2)外观、i分层及气味：i分别采用肉眼观察和嗅觉判定。
3)酸碱度；①用pH试纸测定，lpH>3.0时，l用pH计测定[H+]浓度；②胃内pH连续监测法，l应用胃腔内微电极连续测定胃内pH，l并将电极连接于体积很小的便携式记录仪，l通过电脑数字显示程序，l绘出24小时胃内pH图形。
(2)参考范围和医学决定水平：i空腹12小时后之胃液残余量约为50毫升，l无色透明液体，l可嗅到盐酸气味，l不含血液与胆汁，lpH为0.9～1.8；放置后可形成3层，l上层为黏液，l中层为胃液，l下层为食物残渣等成分。胃液量若大于100ml为胃液增多，l胃液量少于10ml为胃液减少。
(3)临床应用价值：i胃液增多是慢性胃炎的常见表现。胃出血时，l血液与胃液均匀混合，l且常因胃酸作用及出血量多少而呈深浅不同的棕褐色，l胃酸常减低。
(4)检测方法评价：i外观的结果判断主观性因素比较多；酸碱度测定方法较成熟，l结果较好。有时胃液分析的结果解释较难，l加之抽取胃液不易，l患者要经受较大的痛苦，l所以一般慢性胃炎应用胃液分析不多。无管胃液分析法曾经风行一时，l它可使患者免受插胃管的痛苦，l此法虽简单易行，l但准确度和特异性较低，l已较少采用。
2.基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量
(1)检测方法：i按上述方法抽空全部空腹胃液(胃残余物)后，l收集1小时胃液，l计量并测定基础胃酸浓度。然后按6μg／kg给受试者肌注或皮下注射五肽促胃液素，l之后每15分钟抽胃液1次，l共4次，l总计1小时，l作最大胃酸分泌量测定。基础胃酸分泌量(basal1acid1output，lBAO)和最大胃酸分泌量(maximal1acid1output，lMAO)试验的详细方法可参照第六章第一节胃泌素瘤的检验诊断中的胃液采集方法。
1)胃酸浓度：i取胃液5ml，l加酚红指示剂2滴，l黄色表示有胃酸存在。用0.1mol／L氢氧化钠溶液滴定至出现粉红色为终点，l记下耗去氢氧化钠的体积(m1)，l按下式计算胃酸浓度。胃酸浓度(mmol／L)=(所耗氢氧化钠溶液毫升数×0.1×11000)／5。
2)基础胃酸分泌量(BAO)：i注射五肽促胃液素前1小时抽取的胃液量乘以胃酸浓度。如1小时的胃液50ml，l酸浓度60mmol／L，l则BAO=50×60／11000=3mmol／h.
3)最大胃酸分泌量(MAO)：i注射五肽促胃液素后的4次标本，l分别记录胃液量并测定胃酸浓度，l胃酸浓度和即为MAO数。
4)高峰胃酸分泌量(peak1acid1output，lPAO)：i取上述最高和次高两次胃酸分泌量之和乘以2即为PA0。例如，l上述第3和4次结果分别为6和3mmol／h，l则PAO=(6+3)×2=18mmol／h。
(2)参考范围：iBAO为0～6mmol／h，l平均在3mmol／h左右，lMAO为5～30mmol／h，lPAO12～29mmol／h，l女性略低；BAO／MAO<0.4。
(3)临床应用价值：i慢性胃炎患者BAO减低，lMAO轻度降低，l萎缩性胃炎时可明显下降，l严重者可无酸。影响胃酸分泌的因素很多，l除病理因素外还受性别、i年龄、i精神因素、i食欲好坏、i饮酒嗜好等因素的影响。一个人的BAO随时都可能有变化，l并有生理节律，l上午5～11时分泌最低，l下午2～11时分泌最高。MAO较为稳定，l日间差小，l与性别、i体重、i年龄有关。儿童MAO较成人为低，l但当以“mmol／(kg?h)”表示时与成人相近。试验技术也会影响测定结果。因此应结合临床情况及其他检查综合分析，l才能得出比较正确的判断。
(4)检测方法评价：i对胃液中最大酸分泌测定，l要给刺激物，l曾用过的刺激物有各种试验餐及组胺等，l试验餐虽符合生理状况，l但因受食物影响，l难以准确测定胃酸分泌功能，l且不能引起最大酸分泌；后者虽能引起最大酸分泌，l但易产生过敏等不良反应，l故两者均已被淘汰，l而由五肽促胃液素所取代。
3.胃液乳酸
(1)测定方法：i乳酸氧化酶法为常用方法，l其原理为乳酸在乳酸氧化酶(LOD)的作用下生成H2O2和丙酮酸，l再利用Trinder反应测定H2O2的生成量.与乳酸标准液比较，l求得血浆中乳酸浓度。其他方法有化学法、i气相色谱法、i电化学法等。
(2)参考值：i<5.5mmol／L(50mg／L)。
(3)临床应用价值：i萎缩性胃炎、i慢性胃扩张时胃液乳酸增加，l其他类型胃炎可正常。
(4)测定方法评价：i乳酸氧化酶法操作简单、i可靠，l便于手工和自动化分析，l检测上限可达11mmol／L(99mg／L)。
4.胃液隐血试验
(1)检测方法：i目前主要采用化学法，l可采用不同色原物质如邻联甲苯胺、i联苯胺、i愈创木酯等作为显色剂。这些方法基本原理相同，l均基于血红蛋白所具有的过氧化酶活性，l作用于色原物质后，l再与H2O2反应，l生成有色产物。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：i慢性胃炎患者可有不同程度的出血而使隐血试验呈阳性。随着出血量增加，l其阳性增强。
(4)检测方法评价：i见以下大便隐血试验。
【其他检验项目】
1.大便隐血试验
(1)检测方法：i同胃液隐血试验。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：i慢性胃炎发生出血时，l大便隐血试验(occult1blood1test，lOBT)阳性。胃出血量少时，l肉眼很难观察到，l且少量红细胞又被消化液分解以至显微镜下也无法发现红细胞，l故采用隐血试验。粪便隐血试验对慢性胃炎时胃出血的诊断有重要价值，l随着消化道出血量增加，l其阳性增强。但其他疾病如消化性溃疡、i药物致胃黏膜损伤、i肠结核、i克罗恩病、i溃疡性结肠炎、i结肠息肉、i钩虫病及胃癌、i结肠癌等消化道肿瘤，l均可为阳性，l必须结合其他资料进行鉴别诊断。少数在食用动物血时也会出现阳性。
(4)检测方法评价：i具体操作细节如粪便的取材多少、i试剂配方、i观察时间等不同，l可使结果存在较大差异。采用不同色原物质时检测敏感性不同，l邻联甲苯胺法、i还原酚酞法最为敏感，l可检测出0.2～1mg／L的血红蛋白(Hb)，l消化道有1～5ml的出血就可检出；中度灵敏的试验包括联苯胺法、i匹拉米洞法、i无色孔雀绿法，l可检测出1～5mg／L的Hb，l消化道有5～10ml的出血即为阳性。但隐血试验缺乏特异性和准确性，l并且为了避免出现假阳性，l在取标本做隐血试验前3天.必须禁食动物血、i肉类、i青菜以及含铁药物。为解决隐血试验的特异性问题，l已建立了一些免疫学方法，l如免疫单扩法、i对流免疫电泳、i胶体金标记夹心免疫法等。这些方法具有较好的灵敏度，l一般0～2mgHb／L或0.03mgHb／g粪便即可检出阳性；且还有很高的特异性，l各种动物血红蛋白及食物不会产生干扰；方法快速、i方便。缺点是价格昂贵，l不适于常规检验。
2.幽门螺杆菌(Hp)检验流行病学研究表明，l在中国人无症状或健康人群幽门螺杆菌总感染率在33.9％～49.6％，l在慢性胃炎Hp检出率为50％～80％；但Hp感染缺乏临床表现的特征，l目前仍主要依靠检验诊断。
(1)检测方法：i主要检测胃黏膜或胃液中的Hp，l也可利用呼出气中尿素水解产物CO2含量来反映胃中的Hp，l还可检测血清中Hp抗体；涮定方法包括细菌培养、i组织涂片、i染色、i尿素酶试验、i14C呼气试验及免疫学方法，l后者包括用酶联免疫吸附试验(ELISA)等检测血清Hp抗体和粪便中Hp抗原等。具体检测方法参见第二节消化性溃疡的检验诊断。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：i研究证实Hp是慢性胃炎的主要病因，l是慢性活动性胃炎的病原菌，l慢性胃炎患者Hp感染的阳性率高达80％～95％。我国也于1985年首次分离出Hp，l并对其进行了大量的基础和临床研究，l发现慢性活动性胃炎患者中Hp感染率为95％，lHp阳性的胃炎多为活动性胃炎，l杀灭Hp后则变为非活动性胃炎。慢性活动性浅表性胃炎逐渐发展可以转变为慢性萎缩性胃炎，l继而加重萎缩性胃炎并发生肠上皮化生及异型增生，l成为癌前病变。
(4)检测方法评价：i目前诊断Hp常采用的细菌培养，l组织染色及尿素酶试验等方法均需内镜取材，l且繁琐费时，l并且结果受Hp斑片状分布的影响。很多资料显示ELISA检测血清Hp，l具有较好的敏感性和特异性；且本法不需胃镜取材，l因而较适合临床Hp感染的初筛检验和流行病学研究。PCR方法检测胃黏膜活检标本中的Hp具有高度敏感性，l特异性达100％。组织涂片革兰染色简便、i快速，l敏感性可达80％以上，l但也有报道低于50％的检出率，l除与检验师经验有关，l还与取材部位和Hp数量有关。核素标记呼气试验，l具有较好的诊断价值，l但受技术条件和价格所限，l不适合于基层医院开展。具体检测方法评价请参见第二节消化性溃疡的检验诊断。
3.血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ
(1)测定方法：i血清胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogenⅠ，lPGⅠ)和血清胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogen1Ⅱ，lPCⅡ)目前主要采用酶免夹心法(enzyme1immunoassay，lEIA)测定，l其他方法还有放射免疫法(RIA)、i免疫放射分析法(immunoradiometric1assay，lIRMA)、i免疫荧光测量分析、i免疫组织化学染色等。
(2)参考范同：iPCⅠ为38.96～69.84μg／L，lPGⅡ为11.12～34.07μg／L。
(3)临床应用价值：i人体胃腺主细胞是胃蛋白酶原的主要来源，l主细胞中的胃蛋白酶原贮存在细胞顶部的分泌颗粒中，l当细胞受到刺激时，l通过胞吐作用释人腺腔，l正常时有极少量释故人血液。
1)在慢性萎缩性胃炎中血和尿液的胃蛋白酶原含量低下。胃酸和胃蛋白酶原的分泌一般呈平行关系，l两者在慢性浅表性胃炎时多正常，l慢性萎缩性胃炎时常可减少。血清PGⅠ和PGⅡ浓度可反映不同部位胃黏膜的形态和功能：iPGⅠ是反映胃泌酸腺细胞功能的指标，l胃酸分泌增多PG1Ⅰ升高，l分泌减少或胃黏膜腺体萎缩PGⅡ降低；PGⅡ与胃底黏膜病变的相关性较大;PGⅠ／PGⅡ比值进行性降低与胃黏膜萎缩进展相关。因此,1联合测定PGⅠ、iPGⅡ及PGⅠ／PGⅡ比值可起到对胃黏膜做“血清学活检”的作用。
2)Hp治疗效果的评价指标：i资料显示Hp感染与m清胃蛋白酶原水平间存在相关性，lHp感染者血清PG值高于非感染者(尤其是PGⅡ)，l除菌后则显著下降；根据治疗前PGⅠ/PGⅡ比值设定判断根除与否的cut-off值，l其检测有效率等同于Hp-DNA的PCR检验。而血清Hp1IgG抗体检测有时由于Hp密度差异或菌株变异等原因很难正确判断除菌效果，l且根除Hp6个月后才能检出其抗体滴度的下降。因此血清PGⅠ／PGⅡ比值反映了除菌治疗后较早期的变化，l可以作为早期Hp除菌效果评价的指标。
(4)测定方法评价：i血清胃蛋白酶原检测具有操作简便、i患者耐受好、i费用低、i快速等优点，l还可以发现钡剂-X线法较难发现的病变，l并适于与其他方法联合应用。1989年桥本幸藏改进了Samloff提纯胃蛋白酶原的方法，l建立了血清胃蛋白酶原的酶免疫测定法，l其检测灵敏度3μg／L；与RIA相比，l该方法反应时间短(2.5小时)，l又不使用放射性同位素，l因此更适于临床检验。RIA是在1982年，lSamloff等利用从胃黏膜直接提纯的抗原进行检测的，l其最小检出量1μg／L，l可检测范围10～50μg／L。
4.血清促胃液素
(1)测定方法：i采用放射免疫法测定。
(2)参考范围：i空腹时为50～150ng／L。
(3)临床应用价值：iA型慢性萎缩性胃炎患者，l血清促胃液素常明显增高，l原因是无胃酸，l胃酸缺乏可导致促胃液素无节制地分泌。B型慢性萎缩性胃炎患者胃窦黏膜萎缩，l直接影响G细胞分泌促胃液素功能，l血清促胃液素低于正常。75％伴恶性贫血的胃萎缩患者空腹血清促胃液素明显升高，l可达11000ng／L或以上，l甚至>51000ng／L，l与胃泌素瘤患者的血清浓度相近；其主要是胃体、i胃底黏膜的萎缩性炎症，l胃酸缺乏引起正常酸-促胃液素反馈机制紊乱，l引起血清促胃液素浓度增高。
(4)测定方法评价：iRIA利用竞争性结合双抗体的检测系统，l以I125作放射性标记物，l检测范围、i灵敏度、i特异性均较好，l但由于放射性污染，l限制其临床进一步应用。
5.血清自身抗体 包括壁细胞抗体(gastric1parietal1cellantibody，lPCA)、i促胃液素分泌细胞抗体(gastrin1cell1antibod-y，lGCA)、i内因子抗体(antibody1to1intrinsic1factor，lIFA)等自身抗体测定，l可作为慢性萎缩性胃炎及其分型的辅助诊断。
(1)检测方法
1)壁细胞抗体：i采用间接免疫荧光法。利用经过处理的健康大白鼠胃体组织黏膜腺体作为抗原，l用兔抗人γ-球蛋白或IgG标记的异硫氰酸盐荧光素作荧光抗体。取患者血清按1：i5比例稀释，l在抗原标本上加患者血清，l加荧光抗体于标本上，l最后用荧光显微镜检查结果。
2)促胃液素细胞抗体：i间接免疫荧光法。
3)内因子抗体：i间接免疫荧光法。
(2)参考值：i三种抗体均为阴性。
(3)临床应用价值
1)壁细胞抗体：i在A型萎缩性胃炎特别在合并恶性贫血者，l血清PCA阳性率为67％～90％，lB型慢性萎缩性胃炎阳性率8％。国内报告慢性浅表性胃炎的PCA阳性率25％，l慢性萎缩性胃炎阳性率24％。B型慢性萎缩性胃炎出现PCA是由于炎症累及胃窦壁细胞。PCA系由炎症浸润浆细胞所产生，l可存在于患者的血液中，l血清PCA阳性表示有慢性炎症，l并或多或少有壁细胞减少及胃酸分泌下降。
2)促胃液素细胞抗体：i慢性萎缩性胃炎血清GCA阳性者基础促胃液素值明显下降，l提示有某种程度的选择性G细胞减少。国内报告GCA在慢性浅表性胃炎与慢性萎缩性胃炎中阳性率无差别，l揭示浅表性胃炎与萎缩性胃炎司能是同一本质的病变，l它们有着共同的自身免疫反应的背景和发病基础，l只是病变发展程度的阶段不同。GCA是能特异性地与胃窦黏膜中的促胃液素细胞(G细胞)反应的自身抗体，l属于IgG，l并且有结合补体的能力。
3)内因子抗体：iIFA位于胃黏膜中炎症浸润的浆细胞内，l属于IgG类。分为两种不同类型。①阻断抗体，l在恶性贫血患者血清中有44％～75％阳性，l能阻止内凶子与维生素B12结合，l影响维生素B12内因子复合物形成，l从而阻止维生素B12吸收。②结合抗体，l在恶性贫血患者血清中约有1／3阳性，l其胃液中有55％～59％阳性；该结合抗体的结合部位为游离的内因子。
4)其他自身抗体：i有报告甲状腺微粒体抗体在恶性贫血患者血清中有67％阳性。
(4)检测方法评价：i荧光显微镜观察的结果一是形态特征，l二是荧光亮度。在报告时先报告阳性荧光的形态名称，l再描述荧光亮度，l主要靠观察者的主观目测。可分阴性和阳性两种结果，l阳性又可分“+”为可见较弱的荧光，l“++”为明亮的荧光，l“+++”为耀眼的荧光。虽然这样的目测记录精确度可能在不同观察者之间有差别，l但经过训练和有较多的观察经验后，l这种方法基本上是可靠的，l也便于推广应用。近年使用荧光显微分光光度计和图像分析仪等定量测定方法，l结果比较客观，l将结果打印报告更适合于临床诊断和科学研究，l应争取采用这些先进仪器和方法，l改进结果的判断，l记录和报告。
6.血清维生素B12
(1)测定方法：i血清维生素B12浓度可采用放射免疫法、i化学发光法等测定。
(2)参考范围和医学决定水平：i血清维生素B12为300～900ng／L；<200ng／L为下降。
(3)临床应用价值：i维生素B12吸收有赖于内因子，l胃体萎缩性胃炎时因内因子生成减少或缺如，l维生素B12吸收障碍而致其血清浓度降低。
(4)测定方法评价：i虽然放射免疫法有很多的优点，l但由于存在放射性污染，l现在大多数采用化学发光法测定，l其灵敏度及特异性均非常好，l测定的线性范围较宽。
【检验综合应用评价】
慢性胃炎的诊断主要依靠胃镜和胃黏膜活检组织的病理检查。随着幽门螺杆菌被公认为其病因之一，lHp的检查已成为常规项目。胃液分析可以了解胃的分泌、i运动、i消化等功能，l还可协助检查与胃液成分改变有关的疾病如恶性贫血等，l但结果影响因素较多，l因此应结合临床情况及其他检查综合分析，l才能得出比较正确的判断。促胃液素的测定有利于A、iB型慢性萎缩性胃炎分型及与恶性贫血的鉴别诊断。自身抗体测定可作为慢性萎缩性胃炎及其分型的辅助诊断。其他检验项目如大便隐血、i血清维生素B12等对慢性胃炎的辅助诊断也起到一定的作用。