一、i疾病概述
克罗恩病(Crohn’s1disease，lCD)是一种原因不明的肠道慢性炎症性疾病，l于1932年首先由Crohn系统描述，l曾称局限性回肠炎、i局限性肠炎、i节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病(IBD)。CD在整个胃肠道的任何部位均可发生，l但好发于末端回肠和右半结肠。本病分布于世界各地，l以欧洲的白种人较为多见，l美国的发病率为100／10万人，l而国内较欧美少见。近10年来临床上已较前增多。男女间无显著差别。任何年龄均可发病，l在20～30岁和60～70岁是两个高峰发病年龄段。
【病因和发病机制】
病因未明，l可能为多种因素综合作用。
1.遗传 本病发病有明显家族聚集性。
2.感染 病灶常多发生于细菌接触最多的部位。
3.免疫 患者的体液免疫和细胞免疫均有异常.血清中可检测出特异性自身抗体，l如抗结肠上皮抗体、i抗酿酒酵母菌细胞壁抗体、i抗中性粒细胞质抗体，l可检测到循环免疫复合物(CIC)以及补体C2、iC4的升高。
【病理】
CD是侵犯肠壁全层的增殖性病变。以回肠末端好发，l其次是结肠和空肠.偶可见于胃、i十二指肠或食管。病理改变为肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。
【临床裹现】
临床表现与肠内病变的部位、i范围、i严重程度、i病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，l病程在数月至数年以上。活动和缓解交替出现，l反复发作，l渐进性进展。
1.肠道症状
(1)腹痛：i绝大多数均有腹痛，l多为隐痛，l阵发加重或反复发作。右下腹多见，l与回肠末端病变有关。其次为脐周或全腹痛。腹痛与肠黏膜炎症、i浆膜受累、i肠周脓肿、i肠粘连、i肠穿孔等有关。少数首发症状以急腹症表现。
(2)腹泻：i为常见症状。多数每天大便2～6次，l可以为水样或糊状，l一般无黏液脓血。如直肠受累，l可有脓血及里急后重感。
(3)便血：i与溃疡性结肠炎相比，l便鲜血者少，l量不多。
(4)腹块：i部分病例出现腹块，l以右下腹和脐周多见。肠粘连、i肠壁和肠系膜增厚、i肠系膜淋巴结肿大、i内痿及腹腔脓肿等均可引起腹块。
(5)肛门症状：i偶有以肛门隐痛、i肛周脓肿、i肛瘘形成为首发症状。
(6)其他：i有恶心、i呕吐、i纳差等。
2.全身症状
(1)发热；活动性炎症或组织破坏后毒素吸收均能引起发热。1／3者可有中度热或低热，l急重症或伴化脓者，l可有高热、i寒战等毒血症状。
(2)营养不良：i因肠道吸收障碍和消耗过多，l常引起患者消瘦、i贫血、i低蛋白血症等表现。
(3)其他：i可有关节痛、i口疱疹性溃疡、i结节性红斑、i坏疸性脓皮病、i炎症性眼病、i硬化性胆管炎、i脂肪肝、i强直性脊柱炎、i血管炎、i淀粉样变、i骨质疏松和杵状指等。幼年起病的可有生长受阻现象。
3.并发症
40％以上患者有程度不同的肠梗阻，l且可反复发生。急性肠穿孔占10％～40％。可有肛门区和直肠病变、i瘘管、i中毒性巨结肠和癌变等，l国内相对少见。
【诊断和鉴别诊断】
中华医学会于2000年10月制定了CD的诊断标准：i
1.临床表现慢性起病，l反复发作的右下腹部或脐周痛、i腹泻，l可伴腹部包块、i肠瘘和肛门病变，l及发热、i贫血、i体重下降、i发育迟缓等全身症状。阳性CD家族史有助诊断。
2.影像学检查 钡剂造影检查见多发性、i节段性炎症伴僵硬、i狭窄、i裂隙状溃疡、i瘘管、i假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、iCT、iMRI等见肠壁增厚、i腹腔或盆腔脓肿等。
3.内镜所见 节段性、i非对称性黏膜炎症、i纵行或阿弗他溃疡、i鹅卵石样改变，l可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，l病变呈跳跃式分布。
4.病理活检 裂隙状溃疡、i结节样肉芽肿、i固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集，l隐窝结构正常，l杯状细胞不减少，l固有膜中等量细胞浸润以及黏膜下层增宽。
5.切除标本 可见肠管局限性病变、i跳跃式损害、i鹅卵石样外观、i肠腔狭窄、i肠壁僵硬等特征。镜下除见以上病变外，l可见透壁性炎症、i肠壁水肿、i纤维化以及系膜脂肪包绕病变肠段等，l局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。
腹泻、i腹痛及腹块应考虑克罗恩病的可能，l如有肠梗阻、i肛周病变，l更应作影像学和内镜检查。
鉴别诊断如下：i
1.溃疡性结肠炎 见溃疡性结肠炎相关章节。
2.肠结核 与克罗恩病临床上较难鉴别。肠结核病变主要累及肠道回盲部、i邻近的结肠，l不呈节段性分布，l同时瘘管和肛周病变少。伴有其他器官结核，l结核菌素试验阳性，l血中ADA活性高，l抗结核治疗有效，l均支持肠结核诊断。病理发现有干酪样肉芽肿可获确诊。
3.其他感染性疾病 细菌性、i寄生虫性肠炎可导致腹痛、i腹泻、i黏液血便等，l如细菌性痢疾、i阿米巴痢疾、i血吸虫病等，l可详细询问病史，l大便培养以鉴别诊断。
4.肿瘤 结肠癌、i小肠淋巴瘤、i肉瘤等在内镜下进行组织检查鉴别诊断。其他需鉴别的疾病有免疫球蛋白缺乏症、i肠型白塞病、iMeckel憩室等。
二、i检验诊断
该病检验诊断指标常可出现以下变化：i①免疫功能降低导致感染，l白细胞增多，l特别是淋巴细胞比例增高，l血沉加快；②吸收不良导致不同程度贫血和低蛋白血症；③粪便某些性状发生变化；④某些免疫因素参与发病，l敞自身抗体可呈阳性；⑤NOD2易感基因可能在CD发生中起重要作用等。
【一般检验项目】
1.血液白细胞计数及分类
(1)测定方法：i可分为手工方法和血液分析仪法。手工法在显微镜下直接进行计数，l白细胞分类采用瑞氏染料根据5种白细胞各自的形态特征进行分类。血液分析法对白细胞计数大多采用电阻法，l五分类血液分析仪则主要采用电阻法和激光法相结合的方法，l细胞分类采用更加先进的技术，l主要有细胞化学染色法等。
(2)参考范围：i成人为(4～10)×109／L，l中性杆状核粒细胞(0.04～0.5)×109／L，l中性分叶核粒细胞(2～7)×109／L，l淋巴细胞(0.8～4)×109／L。
(3)临床应用价值：i本病患者白细胞增多，l淋巴细胞比例增高。
(4)测定方法评价：i手工方法操作繁琐，l检测项目少，l且受到主观影响因素较多，l在临床上较少使用；但手工法不需特殊仪器，l适合基层单位。血液分析仪法的准确性、i精密度都较好，l操作简单、i快速，l且临床上的应用越来越广泛。特别是近年来在临床上应用的五分类分析仪的准确性更好。五分类血液分析类虽然在白细胞分类上采用多种先进技术，l对白细胞的分类结果的准确性有较大的提高，l但还是不能完全取代手工推片染色检查，l对一些异常结果仍需进行推片经瑞氏染色证实。
(5)标本要求：i采用EDTA-K2抗凝血。
2.血红蛋白和血清清蛋白11可出现不同程度的Hb下降，l以及不同程度的低清蛋白血症。
3.血沉 可出现不同程度的加快。
4.大便常规及隐血试验 大便多呈鲜紫脓血，l或夹黏液；隐血试验阳性。
5.血清C-反应蛋白(C-reactiveprotein，lCRP) 在急性炎症患者血清中出现的可以结合肺炎球菌细胞壁C-多糖的蛋白质，l命名为C-反应蛋白。
(1)测定方法：i可采用透射免疫比浊法和散射免疫比浊法。
(2)参考范围：i0.8～8mg／L。
(3)临床应用价值：i作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，l血清中CRP浓度在急性心肌梗死、i创伤、i感染、i炎症、i外科手术、i肿癌浸润时迅速显著地增高，l可达正常水平的21000倍。CD时血清CRP可明显增高；结合临床病史，l有助于随访病程。
(4)测定方法评价：i最早采用半定量的沉淀试验，l现在可制备优质的抗血清，l因而建立了高灵敏度、i高特异性、i重复性好的定量测定方法。CRP测定目前存在标准化的问题，l还需要临床实验室工作者不断地研究，l并建立一种对高值和低值CRP都适用的方法，l从而为临床提供准确的诊断依据。
【特殊检验项目】
1.核周抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil1cytoplasmic1antibodies，lANCA) ANCA代表了一组抗中性粒细胞胞浆成分的抗体谱，l其主要抗原成分有PR-3、iMPO等。
(1)检测方法：i临床匕常用的检测方法有间接免疫荧光法(indirect1immunofluoreseent，lIIF)、i酶联免疫吸附法(ELISA)。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：iIIF法把ANCA分成胞浆型ANCA(C-ANCA)和核周型ANCA(P-ANCA)。P-ANCA的主要抗原成分为MPO，l与溃疡性结肠炎(UC)、i原发性硬化性胆管炎、i显微镜下多血管炎(MPA)等有相关性，l在溃疡性结肠炎与CD的鉴别中有重要价值。研究发现在UC患者血清中AN-CA阳性率为60％～80％，l特异性为90％，l而在CD患者中阳性率为10％～20％；P-ANCA在UC中呈高特异性，l在涉及结肠病变的CD中分布较低；P-ANCA可用作UC和CD的鉴别诊断及UC的早期诊断。P-ANCA的滴度并不与疾病的活动性、i病变程度、i疾病缓解期及治疗情况相关联。C-ANCA的抗原成分主要为PR-3，l与CD关系不大，l而与韦格纳肉芽肿、i结节性多动脉炎、i肺肾综合征有明显相关性，lC-ANCA在韦格纳肉芽肿的特异性达95％，l其滴度及PR3-ANCA的定量检测对病情活动的判断也有重要价值。
(4)检测方法评价：i间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法两者有良好的相关性，l其中酶联免疫吸附法的敏感性更高。
2.血清抗酿酒酵母抗体
(1)检测方法：i抗酿酒酵母菌抗体(anti-Saccha-romyces1cerevisiae1antibody，lASCA)在临床上常用的检测方法有间接免疫荧光法、i酶联免疫吸附法。
(2)参考值：i血清ASCA-IgG与IgA水平分别(5.90±4.12)EU／ml和(4.62±3.21)EU／ml。
(3)临床应用价值：iASCA抗体对CD是相对特异的；在CD患者中，lASCA-IgG与-IgA水平分别为(18.05±6.38)EU／ml和(11.74±5.46)EU／ml，l均高于溃疡性结肠炎患者的(6.98士5.24)EU／ml和(3.88士3.52)EU／ml及正常人。因此认为ASCA与P-ANCA联合测定可能有助于对溃疡性结肠炎与CD的鉴别诊断。
(4)检测方法评价：i间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法两者有良好的相关性，l其中酶联免疫吸附法的敏感性更高。
3.NOD2(或caspase1recruitment1domain115，lCARD15)易感基因11研究证明16号染色体上一种基因突变与CD之间有一定关系，lNOD2基因是人类CD的第一个易感基因，l现命名为CARD15基因。
(1)检测方法：i采用DNA测序，l目前应用的序列测定技术包括Sanger等(1977年)提出的双脱氧链终止法以及Maxam和Gilbert(1977年)提出的DNA化学降解法。前者采用最多，l测序原理是，l2’，l3’ddNTP与普通dNTP不同之处在于其脱氧核糖的3'位置缺少一个羟基，l它们可以在DNA聚合酶作用下通过其5’三磷酸基团掺人到正在增长的DNA链中，l但由于没有3’羟基，l它们不能同后续的dNTP形成磷酸二酯链，l因此正在增长的DNA链不可能继续延伸。这样，l在DNA合成反应混合物的4种普通dNTP中加入少量的一种ddNTP后，l链延伸将与偶然发生但却十分特异的链终止展开竞争，l反应产物是一系列的核苷酸链，l其长度取决于从用以起始DNA合成的引物末端到出现过早链终止的位置之间的距离。在4组独立的
酶反应中分别采用4种不同的ddNTP，l结果将产生4组寡核苷酸。
(2)参考值：i没有发生突变。
(3)临床应用价值：iNOD2是一种富含亮氨酸的重复基因，l为感知脂多糖所必须并可激活核因子B(NF-KB)信号传递途径。类固醇可抑制NF-KB以及肿瘤坏死因子和其他细胞因子的表达。CD患者单核细胞NF-KB激活及肿瘤坏死因子表达加速。NOD2表达局限在单核细胞，l在这里作为致病细菌成分的细胞浆受体。易患结肠炎的小鼠脂多糖信号传递有缺陷。研究人员筛查了512例来自德国和英国家庭或德国三人组(有结肠炎的德国患者及他们无病的父母)的患者，l以及正常对照。其溃疡性结肠炎或CD的诊断通过临床、i放射学、i内镜和组织学检查确定，l将不确定结肠炎患者从研究中排除。结果发现6％CD患者是NOD2纯合子，l溃疡性结肠炎患者没有属于这一类的,1对照组也没有NOD2纯合子;NOD2杂合子存在于18％的CD、i6％的溃疡性肠炎患者，l以及8％的对照。Hampe等人指出，l突变少见，l但这种突变为CD的发生提供了高度风险。NOD2和溃疡性结肠炎之间没有相关性，l但是NF-KB活化在CD强于溃疡性肠炎。因此NOD2基因是CD的易患基因中非常好的候选者,1以及与CD发生、i免疫反应和肠细菌作用有关的一种重要共同致病因子。
(4)检测方法评价：iDNA测序为研究基因方法中的金标准，l是分子生物学中最常用的技术之一。DNA循环自动测序操作简单、i灵敏度高，l双链DNA包括PCR产物，l各种大片段的基因组DNA、iCDNA克隆均能得到较好的测序效果。在研究中发现，l要得到重复性高、i背景低且有较长序列的核苷酸曲线图，l除严格按照说明书的标准操作，l严格控制测序中的各个环节如测序用水、i凝胶的质量甚至电泳所用玻璃的质量和清洁度外，lDNA双链模板制备，l测序用引物和循环反应条件均对测序结果有一定的影响。PCR纯化试剂盒纯化PCR产物时，l如果不控制PCR反应的特异性，l回收的模板用来测序一般得不到理想的结果。测序引物长度短，lGC含量低而引起其退火温度过低在测序中均会引起很弱的序列荧光信号，l甚或没有信号的出现。在对含有某些重复序列或GT、iGC含量较高或者具有特定二级结构的DNA模板序列的测定时，l通过改变变性、i退火和延伸温度，l增加循环周期数，l或在反应体系中加入变性剂等来使DNA模板得以解链、i双链线性化等来克服模板所带来的问题。
【检验综合应用评价】
CD的诊断以活组织检查最为重要，l检验诊断特异性不高。测定白细胞计数尤其是淋巴细胞比例，l以及CRP、i血沉可反映患者的感染情况。红细胞计数、i血红蛋白浓度可分析是否贫血及其程度。另外测定血清清蛋白可反映患者营养状况。大便常规检验及隐血试验可显示粪便某些性状发生变化以及是否存在肠道出血。核周抗中性粒细胞胞浆抗体、i血清抗酿酒酵母抗体测定在溃疡性结肠炎与CD的鉴别中有重要意义。NOD2易感基因在探讨CD发生的机制中有一定价值。