一、i疾病概述

溃疡性结肠炎(ulcerative1colitis，lUC)是一种原因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病，l于1875年首先由Willks和Moxon描述，l1903年Willks和Boas将其命名为溃疡性结肠炎。本病可发生于任何年龄，l以20～50岁为多见。男女发病率无明显差别。UC广泛分布于世界各地，l欧美发病率较高。白种人较其他人种高2～4倍。我国发病率较低，l近年报道有增多趋势，l但尚无明确统计。

【病因和发病机制】

UC病因未完全阐明，l多数学者认为与下列因素有关。

①遗传；②感染，l有人认为溃疡性结肠炎可能与链球菌、i志贺菌、iRNA病毒有关；③环境因素，l本病在社会经济发达的国家发病率较高。在社会经济地位高、i室内工作及活动少的人群发病率高，l而贫困地区、i体力劳动者中发病率低；④免疫，l本病常有免疫调节的异常。病灶中产生IgA、iIgG、iIgM的浆细胞增多，l部分患者血清中可检测到特异性自身抗体、i抗结肠上皮抗体和抗中性粒细胞质抗体(ANCA)，l伴原发性硬化性胆管炎则检出率更高。常伴有虹膜炎、i系统性红斑狼疮、i关节炎等疾病，l肾上腺皮质激素治疗有效。

大多数学者认为本病的发病以遗传因素为背景，l感染和环境因素只是启动肠道免疫和非免疫系统，l使肠道黏膜对抗原呈高敏状态，l免疫调节功能紊乱，l最终导致肠黏膜细胞慢性炎症和组织损伤，l即宿主免疫反应与疾病的发展有密切关系。

【病理】

病变主要累及直肠与乙状结肠，l可扩展到降结肠，l甚至全结肠，l偶可涉及回肠末段。炎症位于黏膜层，l亦可累及黏膜下层.病灶呈连续性均匀分布。最早病变为肠腺隐窝处微小脓肿，l此后微小脓肿连接产生溃疡。早期肠黏膜呈水肿、i充血，l细颗粒状，l组织脆，l易出血，l接着形成浅表小溃疡，l沿着结肠纵轴发展，l继而融合成广泛不规则的大片溃疡。组织病理见黏膜及黏膜下层有淋巴细胞、i浆细胞浸润，l杯状细胞减少，l急性期或继发感染时有大量中性粒细胞浸润，l病变很少达肌层。修复过程中有肉芽增生、i上皮再生和纤维瘢痕形成。慢性期黏膜萎缩，l黏膜下层瘢痕化。大量瘢痕可导致结肠缩短或肠腔狭窄。后期常形成假性息肉，l甚至癌变。

【临床表现】

一般起病缓慢，l少数急骤。病情轻重不一。易反复发作，l发作的诱因有精神刺激、i过度疲劳、i饮食失调、i继发感染等。

1.症状和体征

(1)腹泻：i为最主要症状，l大便次数轻者每日2～4次，l重者10～30次，l呈糊状及稀水状，l混有黏液脓血。

(2)腹痛；多局限左下腹及下腹部，l常为阵发性痉挛性绞痛。有疼痛—便意—便后缓解的过程。

(3)里急后重感：i因直肠炎症刺激所致，l伴有骶部不适。

(4)全身及肠外表现：i一般体温正常，l可有轻度贫血。急性期可发热。重症时出现全身毒血症，l水电解质紊乱，l消瘦、i体力下降。

(5)体征：i可有发热、i脉搏增快、i失水的表现。左下腹或全腹有压痛，l伴肠鸣音亢进。可触及如硬管样的降结肠或乙状结肠。如果出现腹部膨隆，l叩诊呈鼓音，l触诊腹肌紧张压痛，l应考虑中毒性巨结肠。轻型患者在缓解期可无症状。

(6)直肠指检：i常有括约肌痉挛，l但在急性期中毒症状较重的患者可松弛。指套染血。

2.程度分型

(1)轻度：i最常见，l常仅累及结肠的远端，l但也有全结肠受累而临床表现为轻型的。起病缓慢，l腹泻轻，l大便次数不多，l成形，l脓血和黏液少，l腹痛轻，l全身症状和体征少。

(2)中度：i介于轻度和重度之间，l但可在任何时候发展为重度。

(3)重度：i起病急，l有显著的腹泻、i便血、i贫血、i发热、i心动过速、i厌食、i消瘦，l甚至发生脱水和毒血症状。常有严重腹痛、i腹胀、i全腹压痛，l可发展为急性结肠扩张。

【并发症】

1.胃肠道并发症　多见于重型和暴发型病例。

(1)中毒性巨结肠：i在急性活动期发生，l诱因有低血钾、i钡灌肠、i使用抗胆碱能药物或鸦片类药物等。临床表现为病情迅速恶化，l中毒症状明显，l伴腹胀、i压痛、i反跳痛、i肠鸣音减弱或消失。

(2)肠穿孔：i多在中毒性巨结肠基础上发生，l引起弥漫性腹膜炎，l出现膈下游离气体。

(3)大出血：i指出血量大而要输血治疗。除因溃疡累及血管发生出血外，l低凝血酶原血症亦是重要原因。

(4)息肉：i本病的息肉并发率为9.7％～39％，l常称这种息肉为假性息肉。好发部位在直肠，l向上依次减少。可癌变。

(5)癌变：i癌变较克罗恩病多见，l多见于病变累及全结肠、i幼年起病和病史超过10年者。

(6)其他：i结肠狭窄。并发小肠炎时，l病变主要是回肠末端。

2.与自身免疫反应有关的并发症

(1)关节炎：i多在肠炎病变严重阶段发生。大关节受累多见，l常为单个关节病变。关节肿胀、i滑膜积液，l无骨关节损害。

(2)皮肤黏膜病变：i结节性红斑较多见，l其他如多发性脓肿、i局限性脓肿、i脓肿性坏疸、i多形性红斑等。口腔黏膜顽固性溃疡也不少见。

(3)眼部病变：i有虹膜炎、i虹膜睫状体炎、i角膜溃疡、i葡萄膜炎等。

(4)其他并发症：i有贫血、i肝损害、i肾损害、i心肌炎、i栓塞性血管炎、i胰腺萎缩及内分泌障碍等。

【诊新和鉴别诊断】

本病临床表现多种多样，l但对决定诊断特殊意义者很少，l因而目前只能采取排除法。本病的诊断依据主要包括慢性腹泻，l黏液、i脓血便，l以及腹痛，l不同程度的全身症状，l反复发作的趋势。大便常规和培养检查不少于3次，l无病原体发现，l内镜检查及X线钡灌显示结肠炎表现，l伴溃疡形成。

本病应与下列疾病鉴别：i

1.慢性细菌性痢疾　常有急性细菌性痢疾史，l从粪便、i直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，l可分离出痢疾杆菌。

2.慢性阿米巴痢疾　病变以近端结肠为主，l溃疡的边缘为潜行性，l介于溃疡之间的结肠黏膜正常，l粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，l用抗阿米巴药物治疗有效。

3.血吸虫病　有与流行区疫水接触史，l粪便可检出血吸虫卵或孵化毛蚴。内镜下见黏膜下黄色颗粒等典型病变，l黏膜活检组织压片低倍镜下可找到虫卵。此外，l可有肝脾大，l血中嗜酸粒细胞增多等表现，l以及在有效的抗血吸虫治疗后症状好转。

4.结肠癌　　X线检查显示病变部位有黏膜破坏，l肠壁僵硬，l充盈缺损，l肠腔狭窄等肿瘤征象；直肠指检可能触及肿块，l内镜检查和活组织检查可予鉴别。

5.肠道激惹综合征粪便可有大量黏液，l但无脓血。X线和结肠镜检查有结肠痉挛等改变。除肠道症状外，l患者往往有其他明显的神经性症状。

6.克罗恩病　可发生于自食管到肛门的任何胃肠道部位，l呈节段性分布，l但以末端回肠和右半结肠为最多。脓血便少见，l其他临床表现可与溃疡性结肠炎相似，l镜下可见鹅卵石样改变，l病理为上皮样肉芽肿。

7.其他　尚与肠结核、i结肠息肉、i结肠憩室炎、i放射性结肠炎、i假膜性结肠炎等鉴别。

二、i检验诊断

UC的临床检验项目较少，l包括大便常规及隐血试验、i血常规和血沉、i一些生化检验项目、i自身抗体等。

【一般检验项目】

1.大便常规及隐血试验　UC患者粪便可呈水样，l可含有黏液，l活动期有黏液脓血便，l反复检查包括常规、i培养、i孵化等均无特异病原体发现。

有关检测方法请参见本章第一节慢性胃炎的检验诊断。

2.血常规和血沉　UC患者血红蛋白轻、i中度下降，l红细胞沉降率加速，l重症患者出现白细胞增高。

3.生化检验　重症可出现低清蛋白血症，l以及血清钠、i钾、i氯降低；血清IgG、iIgM可稍有增加。

【特殊检验项目】

1.核周抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)　研究测定UC患者(男19例，l女8例)血清ANCA水平，l结果显示48.1％患者为ANCA阳性，l其中核周型(P)ANCA为40.7％；而感染性结肠炎患者均为阴性。也有报道，lANCA1阳性率在维吾尔族UC患者中为61.5％，l明显高于汉族的35.5％；而且在其他病因的腹泻性疾病中，l30例维吾尔族仅1例阳性，l30例汉族中无1例阳性，l因此认为ANCA表达的种族差异性受到遗传学的影响，lANCA可能是UC的一种遗传易患性标志，l并有助于UC与其他原因的腹泻性疾病进行鉴别。

关于测定方法请参见本章第七节克罗恩病的检验诊断。

2.抗酿酒酵母菌抗体　在UC患者中血清抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)-IgG与IgA分别为(6.98±5.24)EU／ml、i(3.88±3.52)EU／ml，l低于克罗恩病的水平；可联合P-ANCA来鉴别诊断UC与克罗恩病。

关于测定方法请参见本章第七节克罗恩病的检验诊断。

3.抗结肠黏膜抗体

(1)检测方法：i采用直接或间接法免疫细胞化学技术。

(2)抗体产生细胞分布情况：i主要在黏膜固有层，l其中IgA产生细胞多沿上皮层分布，lIgG和IgM产生细胞分布于全固有层。小肠黏膜抗体产生细胞最多，l胃和结肠其次，l食管最少。

(3)临床应用价值：iUC患者抗结肠黏膜抗体阳性。近年来有人发现炎症性肠病与肠道局部免疫反应有关。Golzayd等发现9例UC的肠黏膜中6例有大量IgA产生细胞浸润，l认为可能与细菌或病毒感染有关。也有人发现以IgG产生细胞或IgE产生细胞浸润为主。Persson等报道克隆氏病的回盲部IgA产生细胞减少，lIgG和IgM产生细胞增加，l有人发现感染严重部位IgG产生细胞增加，l黏膜完整部位IgM产生细胞最多。因此有人提出IgG和IgM能调节局部T淋巴细胞免疫反应而造成黏膜损伤，l溃疡由IgE调节的组胺类物质释放过多和继发感染引起。也有人提出炎症性肠病虽然肠黏膜中抗体产生细胞增加，l但细胞比例没有改变。因此炎症性肠病与体液免疫反应的关系仍需要进一步深入研究。

(4)检测方法评价；采用直接或间接法免疫细胞化学技术步骤简单，l检测时间快，l成本较低。

【其他检验项目】

1.结肠黏膜CD44v3和CD44v611CD44是细胞表面广泛分布的黏附分子。其基因定位于11号染色体短臂上，l基因转录过程中mRNA选择性剪接而形成标准型CD44(s1-10)和变异型CD44(v1-10)。

(1)检测方法：i采用常规免疫组化方法。计算阳性细胞即CD44v3、iCID44v6细胞的百分数，l定义0～10％为(-)，l10％～25％为(+).25％～75％为(++)，l75％～100％为(+++)。

(2)参考值：i正常结肠黏膜无CD44v3和CD4v6表达。

(3)临床应用价值：iRosenber9等最早报道CD44v3(3G5)和CD44v6(2F10)在UC患者隐窝上皮表达显著增高，l与克罗恩病(CD)组比较有显著性差异。Kitano报道CD44v6(2F10)在UC表达为40％，l而在CD无表达。但Reinisch等分别使用CD44v6的两种单抗2F10、iVFF18，l结果两组表达无显著性差异，l认为CD44v6表达的差异主要与隐窝细胞增殖有关，l而与炎症类型无关。UC患者结肠黏膜CD44v3和CD44v6的检测有助于鉴别UC和感染性结肠炎等其他类型结肠炎。王玉芳等报道UC组患者CD44v3和CD44v6表达阳性率分别为68.8％和56.3％，l比正常对照组有显著性增高；而感染性结肠炎(infectious1colitis，lIC)、i阿米巴痢疾、i血吸虫性结肠炎病及克罗恩病阳性率均很低。故检测结肠黏膜CD44v3和CD44v6的表达在UC的鉴别诊断中具有重要价值，l其敏感度较低，l而特异度很高，l两者在UC的特异性表达提示其在UC的发病机制中可能起着重要的作用。

(4)检测方法评价：i良好的免疫组化染色切片是正确判断染色结果的基础和前提。由于免疫组化染色过程中存在很多步骤或环节，l每一个步骤或环节都可能影响到染色的最终结果，l因此，l要做好一张高质量的免疫组化切片并不是一件非常容易的事。需要病理技术员和病理医师密切配合、i相互协调、i共同努力才能保证做出合格的免疫组化切片。

2.转化生长因子β1(TOFβ1)转化生长因子(transforming1growth1factor，lTGF)是一重要的生长因子家族.其中TGFβ1在体细胞中所占比例最高(总TGF中>90％)，l活性最强，l其在UC发病中的作用日益受到关注。

(1)检测方法：i采用免疫组化SP法。计算阳性细胞百分数，l定义0～10％为(-)，l10％～25％为(+)，l25％～75％为(++)，l75％～100％为(+++)。

(2)参考值：i结肠黏膜呈高水平表达。

(3)临床应用价值：i结肠黏膜TGFβ1的表达虽无法鉴别UC和IC，l但可能是反映uc疾病活动性的良好的生物活性指标。研究显示UC和IC患者结肠黏膜TGFβ1的表达无显著差异，l检测TGFβ1无法鉴别这两种疾病。但TGFβ1与UC组织学分级呈正相关，l提示TGFβ1可能是反映UC疾病活动性的生物学指标。Kanazawa等报道在UC患者有活动性炎症的结肠黏膜中无TGFβ1表达。Chowdhury等认为TGFβ1在UC患者结肠黏膜表达水平低下，l导致上皮损伤后修复障碍，l且不能下调结肠炎症，l导致炎症慢性化。Wiercinska-Drapalo等也报道检测外周血TGFβ1可很好地反映UC疾病的活动性。

(4)检测方法评价：i参见本节CD44v3和CD44v6。

【检验综合应用评价】

大便常规检查及隐血试验可显示粪便某些性状发生变化的情况及是否存在肠道出血。可选择白细胞计数，l特别是淋巴细胞比例，l及CRP、i血沉水平来反映患者的感染情况；红细胞计数、i血红蛋白水平来分析是否贫血及程度；另外，l可测定血清清蛋白反映患者的营养状况；核周抗中性粒细胞胞浆抗体、i血清抗酿酒酵母抗体测定在UC与克罗恩病的鉴别中有重要意义。与感染性结肠炎、i阿米巴痢疾、i血吸虫性结肠炎病及克罗恩病鉴别诊断，l可测定结肠黏膜CD44v3和CD44v6来辅助诊断。结肠黏膜TGFβ1表达水平可反映UC疾病活动性。