一、i疾病概述
肠结核(intestinal1tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异感染。发病年龄以青少年及壮年居多，l20～40岁占60％～70％，l女性略多于男性，l约1.85:1。
【病因和发病机制】
肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，l少数由牛型结核分枝杆菌所致。主要经口感染肠道，l如开放性肺结核或喉结核患者吞下含结核菌的痰液.或经常与开放性肺结核患者共餐而感染。由于结核菌为抗酸菌，l在胃内很少受胃酸影响，l顺利到达回盲部，l而回盲部有丰富淋巴组织，l结核菌最容易侵犯，l因此回肓部成为肠结核的好发部位。
肠结核也可由血行播散引起，l见于粟粒性肺结核；或由腹腔内或盆腔内结核病灶直接蔓延引起，l如女性生殖系统结核。
结核病的发病是人体与结核菌相互作用的结果，l当侵入的结核分枝杆菌数量较多、i毒力较强，l并有人体免疫功能低下、i局部抵抗力削弱时才会发病。
【病理】
肠结核主要位于回盲部，l其他部位依次为升结肠、i空肠、i横结肠、i降结肠、i阑尾、i十二指肠和乙状结肠等处，l少数见于直肠，l偶尔见于胃、i食管。
人体对结核分枝杆菌的过敏反应过强时，l病变以渗出为主，l细菌数量较多、i毒力较强时，l可发生干酪样坏死，l形成溃疡型肠结核。当机体免疫力良好，l感染轻，l则肉芽组织增生，l为增生型肠结核。兼有两种病变的称为混合型或溃疡增生型肠结核。
【临床表现】
肠结核起病缓慢，l早期症状不明显，l病程长，l患者常有活动性肠外结核，l其临床表现可被掩盖而忽略。
1.腹痛 为最常见的症状，l多在进食后诱发。腹痛发作时常伴有腹泻。
2.大便习惯改变11由于病变肠曲的炎症和溃疡，l肠蠕动加速，l引起腹泻。腹泻与便秘交替常见，l系肠功能紊乱所致。增生型肠结核多以便秘为主。
3.全身症状 常有结核毒血症，l轻重不一，l表现为发热、i盗汗、i消瘦、i贫血和全身乏力等。消化道症状可有恶心、i呕吐、i腹胀、i食欲减退等。
4.腹部体征 增生型肠结核在回盲部可扪及腹块。溃疡型肠结核合并局限性结核性腹膜炎者，l病变肠曲可与邻近肠曲与肠系膜淋巴结粘连而致腹块。右下腹部及脐周可有压痛。
【并发症】
主要有两种并发症。
1.肠梗阻 是肠结核最常见的并发症，l主要发生在增生型肠结核。不完全性肠梗阻多见。
2.肠穿孔 主要为亚急性及慢性穿孔，l可在腹腔内形成脓肿，l破溃后形成肠瘘。急性少见，l严重的可因穿孔并发腹膜炎或感染性休克而死亡。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 典型病例一般诊断无困难，l可依据下列各点：i①青壮年患者，l原有肠外结核，l特别是开放性肺结核；②有腹痛、i腹泻、i便秘等消化道症状，l并有发热、i盗汗等全身症状；③腹部，l尤其是右下腹部有压痛、i肿块，l或出现原因不明的肠梗阻；④X线胃肠钡餐检查，l对肠结核有重要价值。经内镜黏膜活检有助于确诊。对怀疑为肠结核而无法确诊者可予诊断性抗结核药物治疗2～6周，l观察疗效以判明诊断。增生型肠结核与肠癌或其他赘生性疾病不能鉴别时，l应剖腹探查。
2.鉴别诊断
(1)克罗恩病：i本病的临床表现及X线所见与肠结核酷似，l鉴别要点包括①不伴有肺结核或其他肠外结核证据；②病程一般比肠结核更长，l缓解与复发交替；③粪便反复检查不能找到结核菌；④X线检查发现病变以回肠末端为主，l病变呈节段性分布；⑤肠梗阻、i肠瘘等并发症更为常见，l常有肛门直肠周围病变；⑥抗结核治疗无效；⑦手术切除标本无结核证据，l镜检与动物接种均无结核菌发现。
(2)升结肠癌：i发病年龄在40岁以上，l无肠外结核证据。病程呈进行性发展，l一般无结核毒血症状。腹块表现呈结节状，l质较硬，l压痛不明显。x线检查主要为充盈缺损，l涉及范围局限，l不累及回肠。结肠镜检查可见肿瘤，l活检可明确诊断。
(3)阿米巴或血吸虫病性肉芽肿：i既往有相应的感染史，l内镜检查或从粪便中检出病原体或虫卵可证实，l相应的特效治疗有明显效果。
(4)溃疡性结肠炎合并逆行性回肠炎：i两者鉴别无困难，l本病以脓血便为主，l如累及回肠者，l其病变必累及整个结肠，l并以直肠、i乙状结肠最严重，l肠镜可鉴别。
(5)其他：i应与慢性阑尾炎、i回盲部恶性淋巴瘤、i肠套叠等鉴别。
二、i检验诊断
肠结核的临床检验项目不多，l包括大便常规及隐血试验、i血常规和血沉、i结核病原体检验等。
【一般检验项目】
1.大便常规及隐血试验 糊样不含黏渡脓血，l间有便秘，l增生型多以便秘为主，l隐血试验阳性；从浓缩粪便做抗酸染色查找分枝杆菌，l阳性者有助于肠结核的诊断，l但仅在痰液检查阴性者才有意义。
2.血红蛋白11溃疡型肠结核有中度贫血，l其血红蛋白降低。
3.血沉和血清C-反应蛋白(CRP)肠结核患者血沉多明显增快，l血清CRP可明显增高。
【特殊检验项目】
1.结核杆菌特异性纯蛋白衍生物试验(purified1protein1de-rivative，lPPD)PPD是将一种从结核杆菌中提取的分泌性蛋白质，l取0.000102ml作为一个结核菌素单位(U)，l是现今国际上的标准PPD，l称为PPD—S。
(1)试验方法：i结核菌素试验的原理是人体遭受到结核菌感染4～8周之后，l免疫系统被激活，l当再次将结核菌素接种到皮内时产生免疫反应.表现为皮肤局部出现红肿块，l在48～72小时达高峰。具体方法为0.1ml1PPD稀释液于前臂内侧皮内注射，l使局部形成直径6～8mm圆形橘皮样皮丘；于72小时观察并记录结果。
判断标准：i以局部硬结平均直径，l即纵径和横径相加除以2，l作为分度标准(皮肤红晕区多系非特异性反应，l不作为判断标准)。
1)阴性：i注射区无硬结或硬结平均直径<5mm。
2)阳性：i硬结平均直径≥5mm，l其中①弱阳性为5～9mm；②中度阳性为10～19mm；③强阳性≥20mm(3岁以下儿童≥15mm)；如硬结平均直径<：i20mm，l但有水泡、i溃破或双罔等均应判为强阳性。
(2)参考值：i正常人未接种卡介苗者为阴性，l已接种卡介苗者呈阳性。
(3)临床应用价值：i阳性结果提示曾感染过结核杆菌或已接种卡介苗；3岁以内儿童未接种卡介苗而呈阳性，l提示体内有活动性结核病灶；新近转阳表示有患结核可能。PPD反应强弱与结核病之活动程度无直接关系。丁玉江等观察了386例次的1U1PPD试验，l35例强阳性均为结核，l因此强阳性可以肯定体内有活动性结核，l阳性有78.1％为结核，l应基本上考虑为结核，l而弱阳性有8.5％为结核，lJ掘性中仅413％为结核，l说明后两者结核的可能性很小，l由此可见1U1PPD试验对结核病诊断有很好的价值，l尤其在诊断非好发部位结核、i血沉正常以及中毒症状不典型的患者更有其优点。总之1U的PPD试验，l对活动性肺结核来说，l除部分免疫力极度低下或感染未达到4～8周表现为弱阳性或阴性外，l一般都是强阳性或阳性。
(4)试验方法评价：i以PPD直径≥10mm为标准判断阳性结果有临床诊断价值，l血清抗结核抗体检查在结核病的诊断中与PPD试验有同等重要价值，l两者结合可提高诊断阳性率。痰中找到结核菌是确渗肺结核的主要依据，l而对痰涂片阴性的肺结核，l则要结合其他临床资料才能明确诊断，l结核菌素是常用的方法之一。旧结核菌素试验(OT)的抗原不纯，l可引起非特异性反应，l纯蛋白衍生物(PPD)优于OT，l现临床已不用OT而应用PPD。由于我国大部分人都受到过结核菌的感染，l因此通常应用5U1PPD试验一般均呈阳性，l只表示体内已感染过结核菌，l并不能反映体内是否有结核活动，l而小剂量即1UPPD试验适用于体内活动性结核的判断。PPD试验简便、i便宜、i无副反应，l可以称得上是结核病理想的辅助诊断方法，l临床医师不应忽视。
2.血清抗结核抗体
(1)检测方法：i酶联免疫吸附试验、i胶体金标记的免疫层析法和胶体金标记的渗滤法等。
(2)参考值；阴性。
(3)临床诊断价值：i一般来说，l血清抗结核抗体其阳性的价值相当于结核菌素试验，l表明结核分枝杆菌感染，l但不能据此诊断结核病。相反，l抗体阴性的价值相对要高，l可以用来除外结核病，l但由于抗结核抗体存在很高的假阴性，l其实际应用也受到限制。因此血清抗结核抗体检测对诊断仅有参考价值。
(4)检测方法评价：i目前商用的试剂盒把常见的结核分枝杆菌抗原包埋在纸片上，l数分钟即能出结果，l这类方法具有快速、i敏感、i简便的特点；但是由于结核分枝杆菌是胞内菌，l加上结核杆菌的弱抗原性、i属间和种间共同抗原决定簇的存在，l其在机体内的免疫反应是以细胞免疫为主，l感染后的抗结核抗体滴度较低，l而且抗体滴度与病情的相关性来得到充分阐明，l它与细胞免疫镶嵌性、i抗体产生的前缓和后滞作用，l共同抗原决定簇的存在和由于种种原因产生的假阳性和假阴性使结核病血清学诊断一直未取得实质性进展。
3.血液结核杆菌DNA检验
(1)检测方法：iPCR法、i核酸探针法。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床诊断价值：i可以检出标本中的少到10个结核分枝杆菌，l但在肠结核患者血液中检出阳性率较低。由于PCR对标本以及检测的要求很高，l且假阳性多，l故检测结果仅作为参考。
(4)检测方学评价：iPCR是一种在体外模拟自然DNA复制过程的核酸扩增技术，l核酸扩增技术可在数小时内完成，l可以鉴别结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，l具有快速、i简便、i灵敏性高等特点，l故检测外周血结核杆菌DNA，l可以提高对结核菌的检出率和准确性，l而不受抗结核药物的影响，l也还可以对抗结核用药疗效作评价。
【检验综合应用评价】
PPD阳性结果提示曾感染过结核杆菌或已接种卡介苗；血清抗结核抗体检查在结核病的诊断中与PPD试验有同等重要价值，l两者结合可提高诊断阳性率。外同血结核杆菌DNA检验可以提高对结核菌的检出率和准确性，l并能对抗结核药物疗效进行评价。大便常规检查及隐血试验可显示粪便某些性状发生变化及是否存在肠道出血，l从浓缩粪便做抗酸染色查找分枝杆菌，l阳性者有助于肠结核的诊断。测定CRP、i血沉可辅助判断患者的感染情况；测定红细胞计数、i血红蛋白可判断是否存在贫血及程度。