一、i疾病概述

假膜性肠炎(pseudomembranous1enterocolitis)是一种主要发生于结肠，l也可累及小肠的急性黏膜坏死、i纤维素渗出的炎症，l黏膜表面覆有黄白或黄绿色假膜。临床常见于抗生素治疗后，l故有“抗生素相关性肠炎”之称。

【病因和发病机制】

难辨梭状芽孢杆菌(clostridium1diffi-cile)是假膜性肠炎的主要病原菌。难辨梭状芽孢杆菌为厌氧的革兰阳性菌，l广泛存在于自然界的土壤、i水、i各种动物粪便及人的肠道、i尿道及阴道中，l在健康人群的粪便中，l阳性率约5％，l住院患者的携带率约13％。

最常见的是广谱抗生素，l特别是林可霉素、i氨苄西林以及第三代头孢菌素等的应用，l抑制了肠道正常菌群，l使难辨棱状芽孢杆菌迅速繁殖并产生毒素而致病。本病也可发生在手术后及其他严重疾病，l如肠梗阻、i恶性肿瘤、i尿毒症、i糖尿病、i心衰、i败血症、i接受免疫抑制药的移植患者等。这些患者一般抗病能力和免疫力极度低下，l或因病情需要而接受抗生素治疗。

【临床表现】

本病多发生于50岁以上人群，l女性多于男性。患者多有胃肠手术或其他严重疾病病史，l并在近期内应用抗生素尤其是广谱抗生素。症状一般发生于抗生素治疗4～10天内或在停用抗生素1～2周内。起病多急骤，l轻的仅有腹泻，l重者可呈暴发型。

1.腹泻　是最重要的症状，l程度和次数不一，l轻者大便每日2～3次，l可在停用抗生素后自愈。重者有大量水样腹泻，l每日可达30余次。少数病例有脓血样便，l或排出斑块样假膜。

2.腹痛　通常发生在下腹部，l呈钝痛、i胀痛或痉挛性痛，l有时很剧烈，l可伴有腹胀、i恶心、i呕吐、i腹部压痛、i反跳痛而误诊为急腹症。

3.毒血症表现　包括心动过速、i发热、i谵妄以及定向障碍等。严重者发生低血压、i休克、i严重脱水、i电解质紊乱及代谢性酸中毒，l甚至急性肾功能不全。

4.并发症　部分患者由于病情严重或诊治不及时可发生中毒性巨结肠、i麻痹性肠梗阻、i肠穿孔等严重并发症。

【诊断和鉴别诊断】

在患有严重疾病病例中，l或胃肠手术后，l应用抗生素期间或停用抗生素后短期内，l突然出现腹泻，l均要考虑本病可能性，l尤其是患者年龄60岁以上，l有两种以上抗生素应用史，l伴发热、i血白细胞升高、i甲硝唑能减轻症状者，l更提示本病的诊断。疑诊病例应送难辨梭状芽孢杆菌培养，l确诊需要进行毒紊鉴定。及时进行内镜检查不仅能早期明确诊断，l还能了解病变的范围和程度，l但易造成出血或穿孔，l检查时需小心。内镜下表现不一，l轻者可仅见黏膜充血水肿，l血管纹理不清；稍重者可见黏膜散在浅表糜烂，l假膜呈斑点样分布，l周边充血；严重病例假膜呈斑片状或地图状，l假膜不易脱落，l部分脱落区可见溃疡形成。

鉴别诊断：i

1.溃疡性结肠炎　发病过程较慢，l病变多在结肠，l肠镜检查及活检可发现溃疡。

2.痢疾　细菌性痢疾腹痛在左下腹，l常有里急后重及脓血便，l大便培养阳性。阿米巴痢疾可找到阿米巴滋养体。

3肠绞窄　腹痛明显，l发热后出现，l肠鸣音亢进，l有气过水声。

还应注意与克罗恩病、i真菌性肠炎及艾滋病结肠炎等鉴别。

二、i检验诊断

假膜性肠炎临床检验项目较少，l包括血常规、i钾、i钠、i氯、i血清清蛋白、i大便常规及隐血试验、i大便培养、i难辨梭状芽孢杆菌毒素检测等。

【一般检验项目】

1.患者白细胞计数可高达20×109／L以上，l且以中性细胞为主，l常有低钾、i低钠、i低氯，l及出现不同程度的低蛋白血症。

2.大便常规及隐血试验　假膜性肠炎时显微镜下见脓细胞和白细胞增多，l隐血试验呈阳性。粪便涂片作革兰染色，l可发现阳性球菌大量增多，l而阴性杆菌减少。必要时作重复涂片检查以观察球、i杆菌的比例变化。

3.大便培养

(1)培养方法：i在血琼脂、i牛心脑浸液琼脂及CCFA(环丝氨酸一头孢西丁-果糖琼脂)选择性培养基，l经过48小时培养后。观察菌落形态及溶血等情况；挑选典型菌落于庖肉培养基中做鉴定试验。

(2)临床应用价值：i抗生素引起的假膜性肠炎，l90％以上病例经大便培养可发现难辨棱状芽孢杆菌。不过，l健康成人带菌率有2％～3％。

(3)检测方法评价：i大便培养为检查该菌的金标准。

【特殊检验项目】

难辨梭状芽孢杆菌毒素：i主要为毒素A和毒素B，l两者是能够致病的细胞毒素。

(1)检测方法：i包括组织培养测定法、i酶免疫测定法等。前者采用腹泻粪便标本或庖肉培养基的培养液，l经过离心沉淀后取上清除菌滤液作细菌毒性试验，l除菌滤液加入培养细胞悬液中，l在5％CO2和37℃条件下培养24～48小时观察细胞毒作用，l1：i100以上有诊断意义。

(2)参考值：i健康成人检出率为零。

(3)临床应用价值：i粪便中检测到难辨梭状芽孢杆菌毒素可确诊假膜性肠炎。毒素的阳性检出率随病情的严重程度而升高，l其变动范围从应用抗生素后最常见类型的单纯腹泻(即乙状结肠镜检查无明显的炎症)的毒素检出率20％，l到明显假膜性结肠炎的毒素检出率90％以上。

(4)检测方法评价：i检测粪便中难辨梭状芽孢杆菌细胞毒素的金标准是组织培养测定法，l该方法反映毒素B的作用。因为组织培养测定法需要24～48小时才能完成，l故也常采用较快速的酶免疫测定法，l但也许由于大多数试剂盒只能测定毒素A，l所以该方法的敏感性相对较低。要得到最佳结果，l检测腹泻粪便样本需要新鲜，l或在24小时内收集，l且在2～8℃冷藏。

【检验综合应用评价】

抗生素引起的假膜性肠炎，l90％以上病例经大便培养可发现难辨梭状芽孢杆菌。粪便中检测到难辨梭状芽孢杆菌毒素可确诊假膜性肠炎。大便常规检验及隐血试验可显示粪便某些性状发生变化及是否存在肠道出血；可选择白细胞计数及其分类来反映患者的感染情况；血清清蛋白可反映患者的蛋白丢失情况。