一、i疾病概述
肝硬化(cirrhosis1of1liver)是一种或多种原因长期或反复作用于肝脏引起的慢性、i进行性、i弥漫性损害，l肝细胞广泛变性坏死，l残存肝细胞形成再生结节，l结缔组织增生及纤维化，l导致正常肝脏结构破坏，l假小叶形成，l在此基础上出现以肝功能损害和门脉高压为主的临床表现。
【病因】
1.病毒感染 在我国以病毒性肝炎为主要病因，l占肝硬化病因的60％～80％，l可由乙型、i丙型或丁型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染所致慢性肝炎阶段演变而来，l即肝炎后肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。
2.酒精中毒 长期大量饮酒(每日摄入乙醇80g达10年以上)时,1乙醇及其中间产物的毒性作用，l引起酒精性肝炎，l继而发展为肝硬化。
3.胆汁淤积 持续肝内淤胆或肝外胆道阻塞可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。
4.循环障碍 慢性充血性心衰、i缩窄性心包炎、i肝静脉和下腔静脉阻塞，l可致肝脏长期淤血，l肝细胞缺氧坏死，l结缔组织增生，l最终变成淤血性(心源性)肝硬化。
5工业毒物或药物 长期接触四氯化碳、i磷、i砷等或服用双醋酚酊、i甲基多巴、i四环素等，l可引起中毒性或药物性肝炎，l最终演变为肝硬化。
6.代谢和遗传性疾病 如肝豆状核变性、i血色病、iα1-抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症等。
7.营养障碍 慢性炎症性肠病、i长期食物中缺乏蛋白、i维生素、i抗脂肪物质等，l可降低肝对其他致病因素的抵抗力，l可能为肝硬化的间接病因。
8.免疫紊乱 自身免疫性肝炎可发展为肝硬化。
9.寄生虫感染 血吸虫卵沉积于汇管区，l引起纤维组织增生，l主要引起肝纤维化。华支睾吸虫偶引起继发性胆汁性肝硬化。
10.原因不明11发病原因一时难以肯定，l称为隐源性肝硬化。
【发病机制】
肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面：i①广泛性肝细胞变性坏死、i肝小叶纤维支架塌陷；②残存肝细胞不沿原支架排列再生，l形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)；③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，l形成纤维束，l自汇管区汇管区或自汇管区肝小叶中央静脉延伸扩展，l即所谓纤维间隔，l包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，l改建成为假小叶，l这就是肝硬化已经形成的典型形态改变；④由于上述病理变化，l造成肝内血循环的紊乱，l表现为血管床缩小、i闭塞或扭曲，l血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、i肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，l并相互出现交通吻合支等，l这些严重的肝血循环的紊乱，l不仅是形成门静脉高压症的病理基础，l而且更加加重肝细胞的营养障碍，l促进肝硬化病变的进一步发展。
【临床表现】
通常肝硬化的起病隐匿，l病程发展缓慢，l病情亦较轻微，l可隐伏3～5年甚至10年以上，l少数因短期大片肝坏死，l3～6个月便发展成肝硬化。目前，l临床上仍将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，l但两期界限不清楚。
代偿期：i症状较轻。缺乏特异性。以乏力和食欲减退出现较早.且较突出，l可伴有腹胀不适、i恶心、i上腹部隐痛、i轻微腹泻等.上述症状多呈间歇性、i因劳累或伴发病而出现，l经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，l肝轻度肿大，l质地结实或偏硬，l无或有轻度压痛，l脾轻度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。
失代偿期：i症状显著主要为肝功能减遇和门脉高压症两大临床表现，l同时可有全身多系统症状。
由于病因和病理类型不同，l其起病方式与临床表现并不完全相同。如小结节性肝硬化起病多隐匿，l进展较缓慢；大结节性肝硬化起病较急，l进展较快、i门静脉高压症相对较轻，l但肝功能损害则较严重，l早期即可出现中度以上黄疸；血吸虫病性肝纤维化的临床表现则以门静脉高压症为主，l巨脾多见，l黄疸、i血管蛛、i肝掌少见，l肝功能损害较轻，l肝功能试验多基本正常。各型肝硬化可由于并发症、i伴发病、i大量饮酒、i手术等因素，l促进病情加重和发展。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 主要根据为：i①有病毒性肝炎、i长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；③肝质地坚硬有结节；④肝功能试验有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小叶形成。
2.鉴别诊断
(1)与表现为肝大的疾病鉴别：i主要有慢性肝炎、i原发性肝癌、i血吸虫病、i华支睾吸虫病、i肝棘球蚴病、i某些累及肝的代谢性疾病和血液病等。
(2)与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别；如结核性腹膜炎、i缩窄性心包炎、i慢性肾小球肾炎、i腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。
(3)与肝硬化并发症的鉴别：i①上消化道出血，l应与消化性溃疡、i糜烂出血性胃炎、i胃癌等鉴别；②肝性脑病，l应与低血糖、i尿毒症、i糖尿病酮症酸中毒等鉴别；③肝肾综合征，l应号慢性肾小球肾炎、i急性肾小管坏死等鉴别。
二、i检验诊断
肝硬化时很多检验指标可出现异常；①由于肝实质细胞减少所致的肝脏生物代谢功能下降，l包括血清ALB、iA／G比值、iPA、iSChE、iPT、iBIL、iTBA、iR15ICG，l甚至TC和HDL-C的变化；②肝细胞损伤所致血清酶增高，l包括血清ALT、iAST、iADA、iGLDH和GGT等；③肝免疫调节功能的检验指标，l如血清γ-球蛋白以及IgG、iIgM、iIgA等；④肝纤维化导致血清肝纤维化指标的浓度增高；⑤门脉高压导致脾亢和腹水，l而使血细胞异常和腹水检验异常；⑥血清肝炎病毒标志物阳性；⑦其他检验指标异常，l如血清尿素增高、i低血钠、i血氨增高等。
【常用肝功能试验】
按照对肝硬化的临床应用价值及其在医院检验科常用的程度，l以下依次介绍与肝硬化有关的肝功能试验指标。
1.血清清蛋白(ALB)和清蛋白／球蛋白比值(A／G比值)肝硬化患者血清ALB明显降低，l其减少程度与肝脏病变的严重程度相一致。在代偿良好的肝硬化患者，l即使出现显著的高γ-球蛋白血症，l往往也只有轻度ALB降低；当肝硬化已近失代偿期时，l肝脏每天合成的ALB常从11～14.5g降至9g，l血清ALB即显著降低。也就是说，l血清ALB无明显减低的肝硬化患者往往处于代偿期，l有明显减低的肝硬化则常为失代偿期。当肝硬化患者血清ALB降低至30g／L以下时，l多数患者出现或将要出现腹水。如给予合理治疗后血清ALB回升，l提示患者短期预后尚好；如不能同升，l或进一步减至20g／L以下时，l则预后极差。
肝硬化时由于血清ALB降低，l而γ-球蛋白增高，l所以血清A／G比值下降，l动态监测该值可较好地观察患者的病情变化。
有关血清ALB参考值以及测定请参见本章第二节慢性肝炎的检验诊断。
2.血清总蛋白(TP)
(1)测定方法：i血清TP均采用双缔脲法测定，l由于蛋白质分子中的肽键(-CONH-)可与双缩脲试剂即碱性铜溶液反应，l形成紫色化合物，l其紫色深浅与样品中蛋白质浓度成正比。
(2)参考范围：i与血清ALB一样，l其参考范围在卧床者和站立走动者有较大不同，l卧位比步行或直立时低4～8g／L，l卧床者为60～78g／L，l均值69g／L，l非卧床为64～83g／L，l均值73.5g／L。
(3)临床应用价值：i当肝脏有实质性损伤时，l血清TP一般无显著变化。这是因为肝脏受损时虽然ALB等合成减少，l但由于免疫刺激作用等，l机体生成的γ-球蛋白增加，l所以血清蛋白质总体的量无明显改变。肝硬化患者如伴腹水或食管下段静脉破裂反复出血时，l血清TP往往减低。因为这时除肝脏蛋白合成减少外，l腹水引起的蛋白质丢失或出血引起蛋白质丢失，l使血清TP进一步减少。据报道，l在肝硬化中，l如TP低于60g／L，l其5年生存率小于20％，l大于60g／L，l则5年生存率可达54.8％。因此，l对肝硬化患者，l动态观察血清TP浓度，l对判断其预后有一定指导意义。
(4)测定方法评价：i双缩脲法能很准确地测定血清TP，l其精密度也很高。干扰物质较少，l但血红蛋白19／L能引起TP值3g／L的增加；严重脂浊血清可引起测定值偏高，l应进行处理后测定，l可采用乙醚或丙酮对三酰甘油进行提取，l这个过程颇为麻烦，l在1临床检验中不太可行；若采用双试剂的双缩脲法，l在自动生化分析仪上设计两点法得到结果，l可部分去除三酰甘油干扰。临床上采用右旋糖酐治疗时对血清TP测定可造成较大正干扰，l但若试剂中的酒石酸钾钠浓度低于5g／L或高于15g／L，l即不会产生影响，l目前国内TP测定试剂中酒石酸钾钠浓度多数大于15g／L。
3.血清胆碱酯酶(SChE)11肝硬化时SChE可明显降低。据刘豫瑞报道，l117例肝硬化患者经Child-pugh分级，lA级(32例)、iB级(44例)和C级(41例)患者的SChE分别为3117±471、i21419士21983和11589±31373U／L(参考范嗣是51400～131200U／L)，l而且SChE在B级患者中低于A级，lC级则最低，l说明SChE随肝功能的下降而降低。
SChE是在肝脏合成后释放到血浆起作用的血浆固有酶，l因此它与血清ALT等细胞内酶不同，l后者的血浆含量在正常时只有极少量；SChE是与血清ALB类似的反映肝脏蛋白合成能力的一个指标，l而且因其半衰期比ALB短，l故反映肝脏舍成功能的改变更加灵敏，lSChE可用于评估肝脏的储备功能和肝病的预后。肝硬化时随着肝组织纤维化进展，l肝脏正常结构被破坏，l肝细胞供血不足、i功能受损，l合成的SChE不断减少，lSChE的活性也出现明显降低。
有关SChE参考值和测定请参见本章第二节慢性肝炎的检验诊断。
4.血清前清蛋白(PA)
(1)测定方法：i可采用免疫比浊法，l包括免疫散射比浊法和免疫透射比浊法，l两法均采用羊扰PA抗体与待测血清中的PA发生抗原抗体特异性反应，l形成有浊度的免疫复合物；免疫散射比浊法以散射比浊仪测量其散射光值，l免疫透射比浊法则测定浊度所造成的吸光度值。
(2)参考范围：i150～380mg／L。
(3)临床价值评价；肝硬化时尤其是失代偿期血清PA可明显降低。血清PA100～150mg／L为轻度缺乏，l50～100mg／L为中度缺乏，l小于50mg／L为严重缺乏。血清PA也由肝细胞合成，l其半衰期仅12小时，l因而能早期反映肝脏合成功能下降，l是肝细胞功能不良的灵敏指标。
(4)测定方法评价：i免疫散射比浊法测定需要特定仪器(如特定蛋白分析仪)，l通常只有在较大医院检验科才具备，l其检测灵敏度较高，l结果也较稳定。免疫透射比浊法可使用常规的生化分析仪，l其检测灵敏度较低，l易受交叉污染干扰使结果不准确，l但其采用的生化分析仪在一些中小医院都具备，l凶而较易开展。
5.凝血酶原时间(PT)及其活动度(PTA)11肝硬化代偿期PT不超过正常对照的3秒，l超过正常对照4～6秒时，l提示肝功能已有明显损害，l超过6秒时，l提示肝功能衰减，l预后不良。与血清ALB、iSChE一样，lPT也是反映肝脏蛋白质合成功能、i反映肝脏储备功能的重要指标，l常用以定量评估肝功能不全的程度。
Child肝功能分级法，l为Child于1964年根据肝硬化患者的3项临床指标(腹水、i神经精神症状和营养状态)及2项肝功能指标(血清BIL和ALB)，l按肝功能损害程度的不同分为A、iB、iC三级，l是临床上曾广泛应用的经典分级法。1973年Child-Pugh改良计分法，l去掉了营养状况一项，l而加入了PT延长程度一项，l在判定肝功能损害程度及预后上更趋于准确，l可见PT在肝功能评价上的重要性。
其他凝血功能指标对肝硬化等肝脏疾病的肝功能评价也有意义，l有关PT测定以及其他凝血功能指标详见本章第十三节急性肝衰竭的检验诊断。
6.血清总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL) 代偿性肝硬化时血清TBIL、iDBIL多数正常或仅轻度增高，l失代偿性肝硬化时胆红素多数明显增高。Child-Pugh计分法中将血清TBIL浓度与肝硬化分级相关，l<34.2μmol／L、i34.2～81.3μmol／L和>81.3μmol／L分别计1分、i2分和3分。
由于肝脏具有摄取、i结合和排泄胆红素的作用，l肝硬化时这三方面的功能均可能有所下降。当肝脏摄取和转化胆红素能力下降时,1以血清间接胆红素(IBIL)增加为主，l当其排泄胆红素功能下降时，l则以血清DBIL增加为主，l多数肝硬化时均涉及肝脏对胆红素代谢三方面的作用下降，l因而可出现血清TBIL和DBIL两者不同程度的增高，l而根据两者不同程度的增高情况，l可推测和分析肝脏病变为肝细胞损害为主还是胆汁淤积为主。
有关TBIL和DBIL的测定请参见第五章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
7.血清总胆汁酸(TBA)11肝硬化患者胆汁酸代谢明显异常，l表现为血清F-TBA及P-TBA浓度明显增高，l即使血清ALT正常者电可能增高，l其增高幅度超过慢性肝炎。TBA增高幅度与病变程度密切相关，l肝硬化代偿期和失代偿期之间血清F-TBA有非常显著的差别，lF-TBA小于20μmol／L者预后良好，l大于50μmol／L时死亡率明显上升；ManrLes氏等发现，lF-TBA超过100μmol／L且持续较长时间常是腹水和肝性脑病即将发生的信号。据刘豫瑞报道，l117例肝硬化患者经Child-pugh分级，lA级(32例)、iB级(44例)和C级(41例)患者的血清F-TBA分别为17.3±3.1μmol／L、i35.3±8.1μmol／L和59.3±11.2μmol／L。
有关TBA测定请参见本章第二节慢性肝炎的检验诊断。
8.血清丙氨酸转氢酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)静止期肝硬化时血清ALT和AST多数正常，l活动性肝硬化者因有肝炎活动，lALT和AST多为轻到中度增高，l常为参考值的2～3倍；且即使肝硬化处于失代偿期，l血清ALT和AST通常也仅为轻中度增高。肝硬化时多有肝细胞坏死，l使主要存在于线粒体的AST也释放到血液，l所以AST／ALT比值多数从正常的1.15升至1.44以上，l比慢性肝炎时高，l而且即便AST、iALT在参考范围内，lAST／ALT比值也可高于1.15。
总体来说，l肝硬化时血清氨基转移酶增高通常不是其主要的异常检验指标，l但在肝硬化代偿期，l其主要的检验指标即反映肝脏合成功能的血清蛋白质变化可能还不明显，l而AST、iALT可反映肝脏疾病的存在，l并可反映肝硬化的活动性等，l所以仍是必做的检验指标。
有关血清ALT、iAST的测定请参见本章第二节慢性肝炎的检验诊断。
9.血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)11肝炎时坏死区邻近的肝细胞内酶合成亢进，l致使血清GGT增高。据报道急性黄疸型肝炎、i慢性肝炎和肝硬化时血清GGT活性分别为79U／L、i38U／L和68U／L，l阳性率分别为45.9％、i27.7％和49％。急性病毒性肝炎时GGT若持续增高，l常提示发展为慢性肝炎；慢性肝炎和肝硬化非活动期，l血清GGT多数正常，l而活动期大多增高，l因此血清GGT可作为反映慢性肝病活动性的指标之一。肝硬化血清GGT显著增高时要注意排除肝癌。
有关血清GGT的测定请参照第五章第二节肝细胞性黄疸的检验诊断。
10.血清谷氨酸脱氢酶(GLDH)
(1)测定方法：i目前国内有较多连续监测法的商品试剂盒，l较比色法方便和准确。其原理是试剂中α-酮戊二酸经血清中GLDH催化生成谷氨酸，l同时试剂中还原型辅酶I(NADH)被氧化成氧化型辅酶I(NAD)，l监测340nm处NADH的消耗速率即可测定出GLDH的活性。
(2)参考范围：i一般为0～8U／L。周伯英报道为男性<3.7U／L、i女性<2.5U／L，l耿焱报道为<20U／L，l这两个参考值相差较大，l可能与实骑方法及条件有关。故应参照试剂说明书上的参考范围，l最好建立本实验室自身参考值。
(3)临床应用价值：i在肝硬化尤其是活动性肝硬化时GLDH多数增高，l但维持时间较短，l幅度也不及ALT；但血清GLDH／ALT比值在肝硬化>慢性肝炎>急性肝炎。GLDH在体内生物半衰期为16小时，l所以动态监测血清GLDH是疗效、i预后判定的较好指标。说明GLDH增高程度与肝硬化严重程度相关。
(4)测定方法评价：i精密度为批内CV12.7％～4.1％，l回收试验测得其回收率为115％和93.3％(酶活性66U／L和106U／L时)，l检测范围0～600U／L。
11.血清腺苷酸脱氨酶(ADA)
(1)测定方法：i现已有可采用连续监测法的商品试剂盒。测定原理有两类，l一类最后监测还原型辅酶Ⅱ(NADPH)下降程度来反映酶活性。另一类最终利用trinder反应来检测酶活性。
(2)参考范围；4～22U／L。
(3)临床应用价值：iADA在反映慢性肝损伤时较有价值，l因为一般认为，l活动性慢性肝炎和肝硬化血清ADA常持久维持在高水平状态，l而此时ALT和AST的变化则无一定规律性。肝硬化患者血清ADA明显高于急性黄疸型肝炎；慢性肝病尤其是肝硬化时ADA阳性率高达90％，l其酶活性在肝硬化时大于慢性肝炎，l并随肝纤维化程度增加而递增；失代偿期肝硬化ADA活性明显高于代偿期肝硬化。然而，l在实际工作中未明显见到血清ADA的上述价值，l可能与ADA测定方法不完善以及临床资料较少有关。ADA活性差异关键在于肝纤维化程度，l而与肝细胞损害关系不大。
(4)测定方法评价：iADA1PNP—XOD法的检测范围为0～600U／L，l检测灵敏度较高，l精密度批内CV16.4％、i批间CV7.5％；抗干扰能力强，l标本中胆红素≤342μmom／L、i血红蛋白≤2g／L、i三酰甘油≤8.47mmol／L、i维生素C≤40mg／L、i以及NH+4对本试剂测定无影响；建议临床实验室采用该法。监测NADPH下降来测定ADA的方法，l其检测灵敏度较低，l可致测定结果不准确。
12.血清蛋白电泳、iγ-球蛋白和免疫球蛋白（Ig)肝硬化患者γ-球蛋白普遍明显增高.尤其在晚期或进行性失代偿期肝硬化,1γ-球蛋白可极度增高。故肝硬化患者的血清蛋白电泳图谱上，l可见明显的ALB区带减少，lγ-球蛋白区带增高。正常人γ-球蛋白平均绝对值为8.88～17.39g／L，l有报道在失代偿期肝硬化时，lγ-球蛋白平均值为35.29g/L，l大于30g／L者占64.88％.最高者达56.7g/L；而代偿良好的肝硬化γ-球蛋白增高程度显著较失代偿病例为轻。澳田观察到肝硬化患者γ-球蛋白在30g／L以上者,1其3年生存期是30g/L以下者的半数以下。故血清γ-球蛋白增高，l除提示肝病患者病情程度外，l对患者的预后判断尚有指导意义。
根据蛋白电泳图谱上γ-球蛋白的改变，l肝硬化时的电泳图谱可分为三型：i
第一型：i从β区到γ区连续一片难以分开，l呈“滑雪跑道斜坡”型，l称为所谓的β-γ桥。如见到β-γ桥，l一般即应考虑肝硬化；如伴有ALB区带减少，l即可确诊。
第二型：iβ-γ桥存在，l但两个区带间仍可见一个浅凹，l两者尚易于分开，l称为不完全型β-γ桥。这一型可提示肝硬化存在；如同时有ALB区带减少，l可首先考虑肝硬化。
第三型：i为非特异性，lγ-球蛋白区增高，l但β区和γ区能明确分开，l无形成β-γ桥的倾向，l与其他原因所致的高γ球蛋白血症不能完全区别。
β-γ桥出现是由于IgG、iIgA、iIgM同时增高、i而IgA位于β区和γ区之间所造成；肝硬化时常有多细胞系Ig增高，l特别当IgA明显增高时，lβ区和γ区便融为一片，l不能分开。有人认为IgA增高到正常3倍以上时，l则于100％的病例出现β-γ桥。
各种肝硬化时血清IgG、iIgM和IgA定量均可增高，l且较慢性肝炎时明显。肝炎后肝硬化患者以血清IgG增加幅度最高，lIgA增高次之，lIgM增高幅度最小。酒精性肝硬化患者则相反，l以血清IgM增高幅度最大，lIgA次之，lIgG最轻。70％～80％原发性胆汁性肝硬化患者有明显IgM增高，l血清IgG正常或轻度增高。
有关血清蛋白电泳和Ig的测定请参见本章第二节慢性肝炎的检验诊断。
【其他肝功能试验】
1.血清肝炎病毒标志物11由病毒性肝炎所导致的肝硬化患者,1其血清中可检测到肝炎病毒标志物，l包括乙型肝炎病毒、i丙型肝炎病毒、i以及乙型加丁型肝炎病毒的标志物.对肝硬化的病因诊断有辅助价值。有关病毒标志物的检测方法和临床应用价值请参照本章第一节肝脏疾病检验总论。
2.血清总胆固酵(TC)
(1)测定方法：i血清TC包括胆固醇酯(CE)和游离胆固醇(FC),1其测定多采用酶法，l产物过氧化氢使4-氨基安替比林(4-AAP)及酚缩合，l生成红色醌亚胺，l在500nm检测，l即COD-PAP法。
(2)参考范围和医学决定水平
1)参考值：iTC为3.0～5.20mmol／L；HDL-C男性为(1.4±0.33)mmol／L，l女性为(1.58±0.32)mmol／L。
2)我国血脂异常防治建议对血脂水平的划分标准：iTC≤5.17mmol／L为合适水平，l5.20～5.66mm01／L为临界范围，l≥5.69mmol／L为增高。
(3)临床应用价值：i血清TC仅在肝细胞严重损害时才会明显减少，l并不是一项灵敏的肝功能试验，l但对估计肝病严重程度和预后有一定的价值，l肝硬化时血清TC减少说明病变很重，l晚期肝硬化时其含量降至极低点，l提示预后恶劣。据刘豫瑞报道，l117例肝硬化患者经Child-pugh分级，lA级(32例)、iB级(44例)和C级(41例)患者的血清TC分别为3.82±1.53mmol／L、i3.02±1.55mmol／L和2.12土0.96mmol／L。
(4)测定方法评价：iCOD-PAP法测定总胆固醇的精密度和准确度均很好，l批内CV<1.5％，l批间CV≤2.5％；以参考方法(ALBK法)定值的血清为校准液刚，l本法测定结果与参考方法基本一致；测定范围上限达13mmol／L。该法具有氧化酶反应途径的共同缺陷，l易受一些还原性物质如尿酸、i胆红素、i维生素C、i和谷胱甘肽等的负干扰。某些严重肝脏疾病胆红素显著增高时，l可使血清TC测定结果假性偏低，l偏低程度大约与胆红素的浓度基本一致，l即血清BIL300μmol／L时血清胆固醇结果约下降0.3mmol／L。
(5)标本要求：i血清TC测定不需空腹，l但如果该血清标本需同时测定三酰甘油(TG)，l则必须空腹12小时后采血测定。
3.血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
(1)测定方法：i磷钨酸一镁法和硫酸葡聚糖镁沉淀法等需要将HDL先分离，l再测定其中胆固醇；直接测定法中选择性抑制法是目前国内应用最多的方法，l其第一试剂吸附在LDL、iVLDL和乳糜微粒(CM)表面形成掩蔽层，l不发生沉淀但抑制这类脂蛋白中的胆固醇与酶试剂起反应；第二试剂含胆固酵测定酶及对HDL表面亲水基团有亲和力的表面活性剂，l可促使胆固醇测定酶与HDL中的胆固醇起反应。
(2)参考范围和医学决定水平
1)参考值：i男性(1.4±0.33)nmml／L，l女性(1.58±0.32)mmol／L。
2)我国血脂异常防治建议对血脂水平的划分标准：iHDLC≥1.03mmol／L为合适水平，l≤0.90mmol／L为降低。
(3)临床应用价值：i严重肝病包括肝硬化时血清HDL-C可明显降低，l而且由于HDL-C正常浓度较低，l故其下降更明显，l失代偿性肝硬化时可降至无法测出；特别是当血清BIL浓度显著增高时，l对血清TC尤其是HDL-C测定有明显的负干扰，l此时常很难区分下降的HDL-C有多少是由于肝损害引起，l有多少是胆红素负干扰引起；但极低的HDL-C伴显著高BIL提示肝硬化患者的预后不好。
(4)测定方法评价：i选择性抑制法测定HDL-C的准确度和精密度较好，l特异性较好，l检测上限可达3.9mnnl／L，l下限约为0.15mmol／L，l批内及批间CV<3％；但该法与TC一样，l同样受还原性物质负干扰，l而且因其本身浓度较低，l故影响程度更大，l尤其是严重肝脏疾病常伴胆红素显著增高。沉淀分离后HDL-C测定法虽是卫生部临检中心推荐的方法，l但其不能完全自动化,1而且第一步手工沉淀分离HDL受操作条件影响大，l难以准确测定。
4.吲哚氰绿滞留试验(R15ICG)
(1)试验方法；吲哚氰绿(ICC)以注射用蒸馏水稀释成5mg／ml，l注射剂量为0.5mg／kg体重。先抽取静脉血5ml作为空白对照管，l而后在一侧肘静脉快速(30秒内)注入ICG，l并开始计时，l15分钟时在患者另一肘部抽取静脉血5ml。取1ml待测血清，l加入2ml10.15mmol／L氯化钠混匀，l在805nm波长下，l以空白管(注射ICG前的血清1ml，l加2ml10.15mmol／L氯化钠混匀)校正吸光度至零，l读取测定管吸光度值，l查阅标准曲线，l求得15分钟时血清吲哚氰绿的浓度，l按下式计算出平均滞留率。
(2)参考值：i15分钟后平均滞留率10％以下。
(3)临床应用价值：i肝硬化时R15ICG可能增高。有人统计经组织学证实的54例肝硬化，l其中65％患者的R15ICG在21％以上，l平均为35.5％，l个别失代偿性肝硬化可达50％以上，l此种病例预后极差。肝癌时ICG试验结果取决于是否合并肝硬化，l在无肝硬化时，l即使癌组织在肝内占据70％～80％，lR15ICG仍可维持正常。
(4)测定方法评价：iR15ICG需行静脉注射一次、i采血两次，l比只采一次血的绝大多数检验项目麻烦，l而且ICG仍在少数患者中有副作用，l所以临床检验中该试验应用不太多。进口ICG的价格昂贵，l有报道国产ICG对肝病的检测结果及诊断价值与进口ICG相似。
【血清肝纤维化标志物】
1.Ⅲ型前胶原(PCⅢ)
(1)测定方法：i放射免疫分析法。
(2)参考范围；小于120ng／ml(正常人95％正态分布上限)。有条件的实验室最好制定当地人群的参考范围，l以减少实验室条件及地域分布差异带来的系统误差。
(3)临床应用价值：i肝硬化时血清PCⅢ增高，l其血清浓度与肝脏纤维化程度一致，l并与血清γ-球蛋白水平明显相关。PCⅢ与肝纤维化形成的活动程度密切相关，l持续PCⅢ增高的慢性活动性肝炎，l提示病情可能会恶化并向肝硬化形成发展，l而PCⅢ降至正常可预示病情缓解。说明PcⅢ不仅在肝纤维化早期诊断上有价值，l在慢性肝病的预后判断上也有意义。在陈旧性肝纤维化和部分晚期肝硬化、i肝萎缩患者，l血清PCⅢ浓度不一定增高。此外，l血清PcⅢ对肝脏无特异性，l其他器官纤维化时，lPCⅢ也增高。
Ⅲ型前胶原从肝脏星状细胞等合成后分泌到细胞外基质中，l新分泌的过量Ⅲ型前胶原可从血窦内皮细胞的间隙漏到血循环，l从而使其在血清中浓度增高。血清Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)是研究得最多的肝纤维化血清标志物，lPCⅢ有与PⅢNP相似的临床意义，l由于肝脏炎症、i坏死对血清PCⅢ影响较少，l因此血清PCⅢ在诊断肝纤维化上可能优于血清PⅢNP。
(4)测定方法评价：i检测灵敏度6ng／ml，l批内变异小于10％，l批间变异小于15％；交叉反应小于1％。血清在2～8℃可保存3天，l在-20℃可保存较长时间，l但应尽量避免反复冻融血清。目前临床实验室测定血清PCⅢ比PⅢNP多。
2.Ⅳ型胶原(CⅣ)
(1)测定方法：i放射免疫分析法。
(2)参考范围：i(99.34±22.8)ng/ml，l正常人一般<140ng/ml。有条件的临床实验室最好制定本实验室的参考范围。
(3)临床应用价值：i血清Ⅳ型胶原浓度增高可较灵敏地反映出肝纤维化发生，l是肝纤维化的早期标志之一，l与肝纤维化及门脉高压程度密切相关，l与肝脏炎症活动关系较小；慢性肝炎、i肝硬化、i原发性肝癌患者由于纤维组织增生活跃，l血清CⅣ明显增高，l其增高程度依次为原发性肝癌、i肝硬化、i慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎。急性肝炎时，l虽然有大量肝细胞损伤，l但无明显结缔组织增生.故血清CⅣ无明显增高。本指标的另一特点是不受人体生长的影响，l故也适用于儿童患者。肾纤维化和全身结缔组织疾病时血清CⅣ增高也很显著，l临床上应注意鉴别。
Ⅳ型胶原在代谢过程中不需去除端肽而沉积于细胞外基质，l血清中CⅣ的浓度增高可能反映了肝血窦基膜的更新率加快，l是一项反映间质胶原降解的指标；若和反映间质胶原合成的指标PⅢNP或PCⅢ联合应用，l能更好地了解纤维增生和纤维分解的平衡情况。Ⅳ型胶原在结构上包括Ⅳ型胶原三螺旋中心区、i氨基末端、i羧基末端球状片断NC1，l国内外学者已就这三部分的检测进行了多方面的研究。有关NC1的研究表明，lNC1与PⅢNP1出现异常的时间不同，lNC1／PⅢP增大，l表示降解占优势。减小则表示纤维沉积占优势，l两者均降低表明肝病稳定，l而NC1下降、iPⅢNP增高则表明预后不佳。
(4)测定方法评价：i批内变异小于10％，l批间变异小于15％；交叉反应小于1％。其检测范围为16～11000ng／ml。血清在2～8℃可保存3天，l在20℃可保存较长时间，l但因尽量避免反复冻融血清。胆红素大于342μmol／L，l血红蛋白大于5g／L对测定结果有一定影响。
3.层连蛋白片断1(Lam1P1)
(1)测定方法：i放射免疫分析法。
(2)参考范围：i50～180ng／ml。有条件的临床实验室最好制定本实验室的参考范围。
(3)临床应用价值：i血清Lam1P1浓度与肝纤维化程度及门静脉压力呈正相关，lLam越高，l肝硬化患者的食管静脉曲张越明显。贾继东等测定了71例急、i慢性肝炎患者的血清Lam，l发现慢性活动性肝炎组为(3.42±1113)μg／ml，l肝硬化组为(6.58±1.05)μg／ml，l明显高于慢性迁延性肝炎组的(1.23±0.2)μg／ml；且在118例慢性肝病患者中有门脉高压者为(8.07±3.95)μg／ml，l高于无门脉高压者的(3.63±1.34)μg／ml；还发现急性肝炎和原发性肝癌血清Lam1P1也明显增高。这些结果和国外学者的报道基本一致。
(4)测定方法评价：i最低检测限为1ng／ml。血清在2～8℃可保存3天，l在-20℃可保存较长时间，l但应尽量避免反复冻融血清。有人认为商品化药盒所采用的抗原至少有7种成分，l而肝脏中只有其中的一、i两种，l故血清中Lam水平增高幅度较小，l使其诊断肝纤维化方面不够敏感。现已有采用单克隆双抗体夹心法的新测定方法，l其特异性和敏感性更高。
4.透明质酸(HA)
(1)测定方法：i放射免疫分析法。
(2)参考范围：i总体(57±27)ng/ml；青年人(47.6士22.5)ng/ml，l中年人(76.1±51.8)ng／ml，l老年人(108.5±74.6)ng／ml。可采用<120ng／ml为增高界值。
(3)临床应用价值：i一般认为血清HA是肝纤维化和肝硬化的敏感指标。国外学者发现，l慢性丙型肝炎患者血清HA浓度与肝脏纤维化分级呈正相关，l且不受年龄影响，l而与肝脏炎症活动指数关系不大；若以90ng／ml为界值，l则诊断出2～3级肝纤维化的特异度为92％，l敏感度为55％，l而且血清HA随肝纤维化加重或治疗好转而相应增高或降低。国内张鲁椿等首先建立HA的RIA测定方法，l在254例肝病患者中发现有慢性活动性肝病者HA增高明显，l若以350ng／ml为界值，l则诊断肝硬化的敏感度为87.5％。在晚期肝硬化时，l由于肝血窦内皮细胞功能更低下，l故血清HA可能更高，l此与血清PⅢP等反映活动性肝脏纤维增生的指标不同。
肝纤维化时血清HA浓度增高一方面是由于贮脂细胞对其合成增加，l另一方面可能是由于肝血窦毛细血管化而使内皮细胞失去HA受体、i肝血窦内皮细胞受损伤失去代谢HA的能力，l导致肝脏对血液中HA摄取和降解减少所致。血清HA可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，l有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌。
(4)测定方法评价：i批内变异小于10％，l批间变异小于15％。血清在2～8℃可保存3天，l在－20℃可保存较长时间，l但应尽量避免反复冻融血清(最多可3次)。胆红素大于342μmom／L，l血红蛋白大于5g／L对测定结果有一定影响。
5.脯氨酸羟化酶(PH)
(1)测定方法：i可采用夹心酶联免疫分析法。
(2)参考范围：i(43.1±16.6)ng／ml。有条件的临床实验室最好制定本实验室的参考范围。
(3)临床应用价值：i在肝硬化、i慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎，l血清pH浓度与肝纤维化程度相平行，l可提示肝纤维化程度。血清pH浓度增高也见于急性肝炎、i肝细胞癌、i转移性肝癌等。
pH是胶原合成的关键酶，l其作用是使α-酮戊二酸转化为琥珀酸的同时，l将前原胶原α-肽键上的脯氨酰转化为羟脯氨酰，l羟化后的前胶原才能形成稳定的螺旋结构。脯氨酰羟化酶首先是在肝活检组织中证实存在，l在肝纤维化组织中其活性和含量明显增高。
(4)测定方法评价：i由于血中pH的α亚单位极易分解，l而β亚单位比较稳定，l因而采用pH1B亚单位酶联免疫法测定。泼法检测范围为20～11280ng／ml，l胆红素大于342μmol／L，l血红蛋白大于5g／L对测定结果有一定影响。血清中具有酶活性的pH占总pH的比例不足10％，l而且血清中还存在pH抑制物，l故其血清活性不能准确反映pH总量。采用放射免疫分析法测定的血清pH含量为血清免疫反应性pH，l但其特异性不高。
6.血清其他肝纤维化标志物
(1)Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP或PⅢP)：i贾继东等应用德国公司生产的PⅢNPRIA试剂盒，l测定了67例各种慢性肝病伴Ⅰ至Ⅳ级肝纤维化患者的血清PⅢNP，l分别为(12.3±3.3)ng／ml、i(17.9±5.5)ng／ml、i(21.5±11.8)ng／ml及(32.9±12.7)ng／ml，l表明PⅢNP与肝纤维化程度呈正相关。PⅢNP的排泄需要肝血窦内皮细胞的摄取，l故在肝衰竭时血清中PⅢNP亦增高。值得注意的是，l不论是原发性肝癌或是转移性肝癌患者，l其血清PⅢNP水平均明显高于其他慢性肝病患者，l故对于慢性肝炎患者如血清PⅢNP持续异常增高，l应警惕肝癌的可能性。妊娠妇女血清PⅢNP增高，l多在产后8周恢复正常。
PⅢNP是研究得最多的肝纤维化血清学指标。它是Ⅲ型前胶原分泌到细胞外后被肽酶切下的N端肽，lN端肽切下后Ⅲ型胶原才形成胶原分子，l相互交联成微纤维.故PⅢNP增高反映的是肝脏纤维增生情况。动物实验表明血清PⅢNP水平增高和肝脏组织中胶原mRNA及转化生长因子日相关。临床研究也发现血清PⅢNP水平和肝脏组织纤维化程度有良好的相关性，l是反映肝脏纤维增生的指标。也有人认为它和肝脏炎症活动指数关系更密切.在急性肝炎时亦增高。所以血清PⅢNP与肝炎症、i坏死和纤维化均相关，l而与肝纤维化相关为主。
(2)Ⅰ型胶原(CⅠ)及Ⅰ型前胶原羧基端肽(PICR)：i肝脏中CⅠ含量较多，l在肝纤维化和肝硬化晚期增高明显。血清CⅠ在急性肝炎不增高，l在各种慢性活动性肝病中增高，l且与肝脏纤维化积分的相关系数为0.67，l而与肝脏炎症指数无相关性。在慢性肝炎和酒精性肝病中若血清CⅠ高于300μg／L，l则诊断肝硬化的特异度很高。在酒精性肝病患者血清CⅠ增高，l且停止饮酒后其血清PICP水平降低，l而此时血清CⅠ水平无明显变化，l提示PICP能反映肝脏纤维增生隋况，l而q反映的是肝脏原纤维的沉积。有人建立RIA方法并测定了正常人血清CⅠ的上限为197μg/L。但是，lCⅠ和PICP受骨代谢的影响较大，l因而肝脏特异性较差，l故限制了其临床应用。
(3)Ⅳ型胶原羧基端肽(CⅣCP)和Ⅳ型胶原氨基端肽(CⅣNP，l7S)：i血清CⅣCP和CⅣNP(7S)亦与肝纤维化程度相关，l因为Ⅳ型胶原在肝血窦、i增生的胆管和界板周围基膜沉积，l故血中CⅣCP(NC1)和CⅣNP(7S)的增高反映了基膜在持续重建过程中的降解。在肝脏纤维化晚期纤维性胶原(Ⅰ、iⅢ型胶原)增生不活跃时这些指标仍可增高。
(4)金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)：i有人测定了慢性酒精性肝病患者血清TIMP-1，l发现其浓度增高和肝纤维化程度有较高的相关性，l且在各组慢性肝病之间重叠较少，l是一项反映肝脏细胞外基质降解活性低下的指标。现已有测定血清TIMP-1的ELISA试剂盒。TIMP可调节基质金属蛋白酶(MMP)的活性，l后者为是细胞外基质的主要降解酶，lMMP按其作用底物的不同可分为胶原酶、i明胶酶、i基质分解素3大组。TIMP-1主要抑制间质性胶原酶、i明胶酶B和基质分解素，lTIMP-1作用增强可使这些基质降解酶活性降低，l肝脏纤维沉积增多。
【其他检验项目】
1.腹水检验 当肝硬化由代偿转化为失代偿时可出现腹水，l一般为漏出性腹水；若并发自发性细菌性腹膜炎，l则其腹水介于漏出性和渗出性之间，l腹水透明度降低，l比重介于漏出液和渗出液之间，l白细胞数增多，l常>0.5×109／L以上，l其中多形核白细胞>0.25×109／L。当疑诊自发性细菌性腹膜炎时，l若在床边用血培养瓶做腹水细菌培养，l可提高阳性率，l并可以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。
肝硬化漏出性腹水和自发性细菌性腹膜炎的检验分别参见第4章第一节腹水的检验诊断和第二节自发性细菌性腹膜炎的检验诊断。
2.血常规
(1)测定方法：i常采用血液自动分析仪，l仪器能自动做红细胞、i白细胞和血小板计数。
(2)参考范围：i红细胞成年女性为(3.5～5.0)×1012／L，l成年男性为(4.0～5.5)×1012／L;白细胞成人为(4～10)×109／L；血小板为(100～300)×109／L。
(3)临床应用价值：i代偿性肝硬化患者血小板轻度下降，l红细胞和血红蛋白轻度下降；在失代偿期则有明显的血小板下降，l红细胞和血红蛋白轻、i中度下降，l以及白细胞下降。当出现上消化道出血时红细胞和血红蛋白可发生中、i重度下降。血小板减少是由于脾功能亢进所致，l其程度可反映脾亢的严重程度。肝硬化非上消化道出血引起的贫血原因包括：i①叶酸缺乏；②红细胞形态改变及脆性增加；③脾功能亢进使红细胞破坏增多。白细胞下降也由于脾功能亢进所致。
(4)测定方法评价：i血液自动分析仪是目前血常规检验的主要方法，l比手工法精密度更高，l操作简便、i快速，l已广泛应用。
(5)标本：i需采用EDTA-K2抗凝静脉全血。
3.血清尿素(Uear)和肌酐(CR)11上消化道出血时血清尿素可明显增高，l超过参考值上限的8.20mmol／L，l甚至可达15mmol／L左右，l与出血量呈正相关。其增高的原因为肠道出血、i红细胞中大量蛋白质分解，l其产物氨吸收人血后被肝脏合成尿素。上消化道出血时血清肌酐并不增高，l两者同时测定可排除肾衰竭导致的血清尿素增高。
血清尿素和肌酐的测定参见本章第十五节肝肾综合征的检验诊断。
4.血液电解质 多测定血清电解质，l急诊时可采用血浆。严重肝硬化时常出现低钠血症，l血钠低于140mmol／L。
5.肝硬化并发症时的其他检验肝硬化的并发症如肝性脑病、i酸碱平衡紊乱、i感染、i肝肾综合征等的检验诊断分别参见肝性脑病和肝肾综合征的检验诊断。
【检验综合应用评价】
肝硬化时蛋白质合成代谢功能损害超过其对生物转化和排泄功能的影响，l可出现血清ALB、iA／G比值、iTP、iPA、iSChE下降，lPT延长，l严重时血清BIL、iTBA和R15ICG增高，l甚至血清TC、iTG、iHDL-C下降，l血NH3增高预示可能出现肝性脑病。由于肝脏具备强大的储备能力，l肝硬化代偿期肝脏代谢功能基本维持正常，l以上指标多数仍正常；但血清酶包括ALT、iAST、iGGT、iGLDH和ADA等可能已增高，l血清γ-球蛋白多数增高以及血清IgG、iIgM、iIgA可增高，l肝纤维化指标PCⅢ、iCⅣ、iLam1P1、iHA和PH常已出现增高，l这些异常结合病史和临床表现.对诊断代偿期肝硬化具有重要价值。脾功能亢进时血液中血小板常减少，l上消化道出血时血清尿素明显增高，l此外严重肝硬化常存在低钠血症以及酸碱平衡紊乱等。