一、i疾病概述
自身免疫性肝炎(autoimmune1hepatitis，lAIH)是一种病因未明的慢性活动性肝病，l其特征主要是门脉周围性肝炎，l常伴有高γ-球蛋白血症和肝相关自身抗体阳性，l多数对免疫抑制疗法有效。本病女性多见，l女：i男约为4～6：i1。青少年为发病高峰期，l女性绝经期为另一小高峰，l本病有明显的种族倾向和遗传背景。北欧，l英国等白种民族中发病率高，l而在亚洲黄种民族中相对少见。
【病因和发病机制】
自身免疫性肝炎是一种病因不明的慢性炎症，l它的发病机制尚不明。目前认为遗传是AIH的主要因素，l遗传易感性可影响机体自身抗原的免疫反应性及其临床表现。人白细胞抗原(HLA)DR3和DR4是AIH独立的危险因子。此外，l病毒感染、i药物和环境可作为促发因素，l促使AIH发病。
【临床表现】
女性多见。起病缓慢，l亦有急性起病者。病程一般超过6个月，l但不满6个月者亦可诊断AIH。症状轻重不一，l轻者可无症状，l一般表现为不适、i黄疸。约有1／4患者表现类似于急性病毒性肝炎。早期肝大，l但后期缩小，l不能触及，l通常有血管蛛、i脾大。晚期可有腹水、i水肿、i肝性脑病。
肝外表现可有持续发热伴急性、i复发性、i游走性大关节炎；女性患者通常有闭经；可有牙龈出血、i鼻出血；满月面容、i痤疮、i多体毛、i皮肤紫纹；还可有桥本甲状腺炎等甲状腺异常。
【诊断和鉴别诊断】
根据临床表现、i实验室检查和肝穿刺活检可诊断AIH。在诊断AIH时要排除活动性病毒感染(包括巨细胞病毒和EB病毒)，l无输血及血制品应用史，l无过量饮酒史，l无肝毒性药物应用史，l并要排除胆道疾病、i肝肉芽肿、i肝脏铁或铜沉积病。AIH根据血清免疫学检查可分为三型。
Ⅰ型：i又称为经典型，l占AIH的绝大部分。70％为女性，l年龄主要分布于10～20岁和45～70岁两个阶段。特征为血清抗平滑肌抗体(smooth1muscle1antibody，lSMA)和抗核抗体(an-tinuclear1antibody，lANA)阳性，l部分有抗肌动蛋白抗体，l其中聚合F-肌动蛋白的自身抗体具有高度特异性。
Ⅱ型：i西欧高发，l儿童中多见，l仅占AIH的4％。其特征为抗LKMl和(或)肝细胞浆Ⅰ型抗体(liver1cytosol1type11，lLC1)阳性，l而ANA和SMA阴性。
Ⅲ型：i多见于30～50岁的女性，l特征为抗可溶性肝细胞抗原(antibodies1to1soluble1liver1antigen，lanti-SLA)和抗肝胰抗体(anti1liver-pancreas，lanti-LP)阳性，l一般ANA和LKM1阴性，l但SMA可阳性。由于11％的Ⅰ型AIH亦有抗SLA阳性，l故有人认为Ⅲ型可能为Ⅰ型的一种亚型。
此外，l尚有人将自身抗体阴性的AIH称为Ⅳ型，l其临床表现与Ⅰ型相似，l可能存在目前尚不能检测的某些抗体。Ⅳ型AIH与慢性隐匿性肝病的区别是它对糖皮质激素治疗有效，l而后者无效。
二、i检验诊断
AIH的检验指标异常主要集中在：i①肝细胞损伤导致的血清酶活性及胆红素等的改变；②血清免疫球蛋白的改变，l以IgG增高最明显，lIgM可中度增高，lIgA常正常；③血清中存在多种肝相关的自身抗体为本病特征，l而且相对特异的自身抗体有助于AIH的分型；④其他指标：i血小板、i白细胞、i血沉改变等。
【肝功能试验】
1.血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)持续或反复增高，l可大于参考值上限5～10倍，l甚至50倍，l常为3～5倍以上，l一般为ALT>AST，l有时AST>ALT；血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)和腺苷脱氨酶(ADA)增高，l血清碱性磷酸酶(ALP)正常或轻度增高。肝脏蛋白质合成功能严重受损时则表现为低清蛋白(ALB)血症和凝血酶原时间(PT)延长，l但γ-球蛋白增高更为突出；血清胆红素(BIL)常明显增高。这些肝功能试验的变化不是AIH的特征性改变。
肝功能试验各指标的测定方面，l请参见本章第二节慢性肝炎与第三节肝硬化的检验诊断。
2.血清免疫球蛋白(Ig) 大多数患者有高Ig血症，l血清IgG常明显增高，l但少数患者血清IgG可在正常范围内；IgM可中度增高；血清IgA缺失见于部分患者，l在Ⅱ型AIH多见(45％).I型AIH仅为9％。
血清免疫球蛋白测定请参见本章第二节慢性肝炎的检验诊断。
【特殊检验项目】
这类检测项目包括众多的血清自身抗体，l根据患者血清自身抗体的情况，l可将AIH大致分为三型，l各种亚型各有其相对特异的自身抗体，l检测这些自身抗体有助于慢性肝炎的诊断及鉴别诊断。ATH相关的自身抗体谱包括器官非特异性抗体和器官特异性抗体。抗核抗体(antinuclearantibody，lANA)、i抗平滑肌抗体(anti-smooth1muscle1antibody，lASMA)、i抗肌动蛋白抗体(anti-actin)、i抗肝胰抗体(anti1liver-pancreas，lanti-LP)以及抗肝肾微粒体抗体(anti-liver／kidneymicrosomal1autoantibody，lALKM)，l为AIH血清中常检出的器官非特异性自身抗体；抗肝膜抗原抗体(anti-liver1mombraneantigen1antibody，lALMA)、i抗可溶性肝抗原抗体(anti-solubleliver1antigen1antibody，lASLA)、i抗肝特异性蛋白抗体(anti-liv-er1specific1protein1antibody，lALSP)、i肝细胞浆Ⅰ型抗体(livercytosol1type111antibody，lLC1)、i抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil1cytoplasmic1antibodies，lANCA)、i抗去涎液酸糖蛋白受体抗体(anti-asialoglycoprotein1receptor，lanti-ASGPR)为AIH常见的器官特异性自身抗体。
1.抗核抗体(ANA)
(1)检测方法：iANA检测首选间接免疫荧光法。是目前临床常用检测ANA的方法，l为总ANA的筛选试验。被检血清中存在抗细胞核成分的抗体，l与抗原底物中的细胞核抗原成分特异地结合形成抗原抗体复合物，l再与荧光素标记抗体标记的抗人IgG抗体结合，l观察荧光显微镜下细胞核和细胞浆的不同部位有无发出特异的亮绿荧光。
(2)参考值和结果判定：i参考值为阴性。实验结果报告应包括ANA荧光染色模型及抗体的滴度。在细胞核及细胞浆位置上出现特异性亮绿荧光染色为ANA阳性，l无特异性荧光染色为ANA阴性；以Hep-2细胞作为底物测定，lANA效价应>1：i40，l方能判定为阳性；对阳性血清应稀释后测得其最终效价。
(3)临床应用价值：iANA是慢性肝病中第一个被测出的自身抗体，l与Ⅰ型AIH相关，l约74％的AIH患者ANA阳性。目前将抗核抗体和(或)抗平滑肌抗体作为Ⅰ型AIH的标志性抗体，l但有20％～30％的Ⅰ型患者上述抗体阴性。抗核抗体有多种，l包括抗核仁、i核浆内蛋白、i核膜等，l以斑点型(38％)和均质型(34％)最为多见，l斑点型阳性者通常为年轻患者，l其ALT较均质型者高，l这些荧光模型，l与相应的抗体性质有关。另外ANA和anti-SMA在免疫抑制药治疗期间，l其滴度可随患者病情的缓解而下降直至消失。此外，l血清中抗核抗体阳性的疾病很多，l如全身性系统性红斑狼疮(SLE)，l药物(抗心律不齐药普鲁卡因胺，l降压药肼苯达嗪，l治癫癎药乙内酰脲，l抗甲状腺药物硫脲嘧啶等)所引起的狼疮以及重叠综合征、i混合性结缔组织病(MCTD)、i全身性硬皮病、i皮肌炎、i干燥综合征、i类风湿性关节炎以及桥本甲状腺炎、i重症肌无力等，l而且正常老年人也可出现低滴度的ANA阳性，l因此ANA在临床上是一个极重要的筛选指标。
(4)检测方法评价：i目前临床常用的实验室检测方法，l有以核质丰富的Hep12细胞为基质的IIF法、i免疫印迹法(IB法)和酶联免疫吸附法(EIA)。这些方法各有优缺点，lIIF法是目前临床最常用的筛选方法，l其灵敏度、i特异性均较好，l而且能观察到不同荧光染色模型，l通过荧光染色核型，l可初步判断相应抗体性质范围，l从而指示进一步检测特异性抗体；但需要荧光显微镜，l有荧光的淬灭。IB法操作极为繁杂，l虽然特异性好，l但灵敏度不够。EIA不需要特殊的仪器设备，l很适合基层医院，l但由于其包被的抗原不如直接用细胞丰富，l因而其灵敏度受到限制，l而且非特异性反应较多，l假阳性率较高。
2.抗平滑肌抗体(ASMA)
(1)检测方法：iASMA的检测通常也采用间接免疫荧光法，l以大鼠的胃、i灵长类动物的肝肾为抗原，l与待检血清中ASMA特异性结合形成抗原抗体复合物，l再与荧光素标记抗体标记的抗人IgG抗体结合，l在荧光显微镜下观察有无亮绿荧光。
(2)参考值和结果判定：i参考值为阴性。在胃切片胞浆荧光类型见于肌纤维、i肌黏膜、i腺体间纤维、i血管肌层，l而在肝、i肾中仅见于血管肌层。
(3)临床应用价值：iASMA阳性，l且滴度≥1：i80，l对AIH的诊断意义较大，l阳性率达70％～90％。ASMA针对的是胞浆骨架蛋白，l如肌动蛋白、i肌钙蛋白、i原肌球蛋白，l肌动蛋白的聚合体形式(F-肌动蛋白)。高滴度ASMA与AIH密切相关，l常与抗核抗体同时出现，l为Ⅰ型AIH的血清标志物，l有时也是这类肝炎的惟一血清学指标。ASMA对AIH无特异性，l常出现于其他病因导致的肝病以及感染性和风湿性疾病中，l但在这些疾病中的滴度常低于1：i80。ASMA可能是一些年幼的Ⅰ型患者血清中惟一的自身抗体，l滴度也可能低至1：i40。ANA和ASMA在AIH中可分别单独存在，l又可混合存在，l而且ANA和ASMA在免疫抑制药治疗期间，l其滴度可随患者病情的缓解而下降直至消失。
(4)检测方法评价：i常用的实验室检测方法是以大鼠或灵长类动物的胃组织冷冻切片为基质的间接免疫荧光法。该法简便，l敏感度、i特异性均较好，l但需要荧光显微镜。
3.抗肝／肾微粒体抗体(ALKMl)
(1)检测方法：i检测ALKM的常用方法有①以灵长类动物的肝、i肾冷冻切片为基质的间接免荧光法；②疫印迹法；③酶联免疫吸附法；④放射免疫法。临床常用间接免疫荧光法与放射免疫法。
1)间接免疫荧光法：i以Wistar大鼠的肝、i胃、i肾冷冻切片为底物抗原，l待检血清中的ALKM1可以特异地与抗原底物中的细胞相关成分结合形成抗原抗体复合物，l再与荧光素标记抗体标记的抗人IgG抗体结合。在荧光显微镜下观察肝细胞浆呈荧光为阳性；肾切片的近端肾小管部分呈荧光，l而远端肾小管无荧光为阳性。
2)放射免疫法：i用密度梯度离心法从大鼠的肝脏细胞分离纯化微粒体抗原。利用标准抗血清建立固相放射免疫法，l其后用待测样品及125I标记的抗体竞争结合已纯化的作为标准抗原的AIJKMl，l以抑制率>40％为阳性。
(2)临床应用价值：iALKM1是Ⅱ型AIH的标志性抗体，l在诊断及其鉴别诊断中起着非常重要的作用，l除了Ⅱ型AIH外，l少数丙型肝炎患者血清中也可出现ALKM1。分子生物学技术的发展，l为鉴定自身免疫性疾病的自身靶抗原提供了非常有用的实验手段。经DNA重组技术发现，lALKM有三型，lALKM1的靶抗原是细胞色素P4501Ⅱ1D6，l是一种药物代谢酶，l可代谢25种常用的药物，l包括β-阻断药、i抗心律失常药、i抗忧郁药、i高血压药物等，lALKM1是Ⅱ型AIH的主要特征，l抗体阳性率可达90％。ALKM2的靶抗原是细胞色素P4501ⅡC9，l也是药物代谢酶，l可见于利尿药物诱导的药物性肝炎。ALKM3的靶抗原可能是UDP-葡萄糖醛酸基转移酶，l约10％的T型肝炎和Ⅰ型AIH患者血清中ALKM3阳性。ALKM3具有肝脏特异性，l只出现于AIH和丁型肝炎，l很少见于其他肝病和肝外自身免疫性疾病。
(3)检测方法评价：i间接免疫荧光法较灵敏、i特异，l但以肾切片作为抗原片时，l应包括内、i外皮质和髓质，l以便与M抗体区别；免疫印迹法的特异性高，l但操作较繁琐；酶联免疫吸附法及放射免疫法均需同时制备人、i兔、i小鼠肝脏及大鼠各器官的微粒体来作为固相抗原，l也比较繁琐。
4.抗可溶性肝抗原抗体(ASLA)
(1)检测方法：i检测ASLA的方法有免疫印迹法、i酶联免疫吸附法和放射免疫法。放射免疫法用密度梯度离心制备可溶性的肝抗原，l周相包被后，l用竞争抑制试验的原理.检测ASLA.
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：iASLA与慢性AIH的活动度相关，l而且有助于对HBsAg阴性AIH进一步分型，l在HBsAg阴性AIH患者血清中，lASLA常增高.且ASLA阳性的血清中ANA、iALKM1常为阴性。ASLA是AIH中惟一特异的自身抗体，l仅见于Ⅲ型AIH，l是Ⅲ型AIH的标志性抗体，l具有ASLA阳性的AIH患者临床病程更为严重。
(4)检测方法评价：i放射免疫法灵敏、i特异，l但有放射性污染，l酶联免疫吸附法较难测出；免疫印迹法较烦琐，l临床应用较少。
5.抗肝膜抗原抗体(ALMA)
（1)检测方法：i常见的检测方法是间接免疫荧光分析。将分散的家兔肝细胞与待测血清共孵，l如待测血清中有抗肝细胞膜抗原抗体，l即可与膜上的靶抗原结合，l洗涤后加人荧光素标记的抗人-IgG抗体，l进行反应后用荧光显微镜检查，l即可在肝细胞膜上见到特异荧光。
(2)参考值和结果判定：i参考值为阴性。ALMA阳性时，l兔肝细胞周边呈特异性荧光，l而且阳性血清应进一步稀释测定效价。
(3)临床应用价值：i高滴度的ALMA与其他肝抗原没有交叉反应，l可作为AIH的标志；在Ⅰ型AIH活动期阳性率为37％～100％，l急性病毒性肝炎阳性率约为0～17％，l慢性乙肝肝炎阳性率为0～16％，l隐匿性肝硬化阳性率为0～61％，l原发性胆汁性肝硬化阳性率为0～42％，l酒精性肝病阳性率为0～27％，l其他肝病阳性率为0～4％，l非肝性自身免疫病<4％。而且在慢性活动性肝炎的诊断和观察病情转归上有一定的意义。
(4)检测方法评价：i间接免疫荧光分析灵敏、i特异，l而且能定位检查，l但需要荧光显微镜。
6.抗去涎液酸糖蛋白受体抗体(anti-ASGPR)
(1)检测方法及评价：i常见的检测方法是间接免疫荧光分析，l灵敏、i特异，l适合临床应用。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：ianti-ASGPR于1986年首次在AIH患者血清中检测到。见于各型AIH患者，lanti-ASGPR出现的频率在AIH为76％，l但主要是Ⅰ型AIH。由于靶抗原为器官特异性的，l其很少存在于其他肝外自身免疫性疾病。不过，lanti-ASGPR在其他慢性肝病中也有一定的阳性比例，l但滴度往往较低，l病毒性肝炎为11％，lPBC中为19％，l其他肝病为8％，l存在一定的非特异性，l但anti-ASGPR在AIH的滴度明显高于PBC和病毒性肝炎，l且与AIH的活动性相关，l经过治疗，lanti-ASGPR的滴度可明显下降。
7.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
(1)检测方法：i抗中性粒细胞胞浆抗体的常用检测方法是间接免疫荧光分析，l以中性粒细胞为抗原基质片与待测血清反应，l若血清中存在针对其胞浆成分的抗体，l在加人荧光标记的抗人IgG抗体后，l可在荧光显微镜下观察到特征性的荧光模式。
(2)参考值和结果判定：i参考值为阴性。ANCA的荧光阳性模式有两种：i中性粒细胞胞质呈均一弥漫型荧光者为cANCA；中性粒细胞棱周部分胞质呈荧光者为pANCA。
(3)临床应用价值：iANCA在AIH可呈阳性，l但ANCA不是该病特异性的指标，l在其他自身免疫性疾病中，lANCA均可阳性。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)可在65％～96％的AIH中检测到，l但在Ⅱ型AIH中极少出现。
(4)检测方法评价：i间接免疫荧光分析能将ANCA分为两种类型，l有助于鉴别诊断，l而ELISA、iRIA则不能这样直观地分析。
除上述几种自身抗体外，l还有肝细胞浆Ⅰ型抗体、i抗肝胰抗体、i抗双链DNA或单链DNA的抗体，l抗甲状球蛋白抗体、i抗甲状腺微粒体抗体、i抗着丝粒抗体及抗Lamin抗体等均与AIH有关。
【检验综合应用评价】
总体说来，l自身免疫性肝炎的检验，l尤其是自身抗体的检验为早期诊断提供了有效的、i非介入的诊断方法，l是目前主要的过筛检查，l但是多数抗体均没有肝特异性，l并非AIH的特异诊断指标。由于Ⅰ型AIH占AIH中的70％，l故AIH患者尤其是Ⅰ型患者血清ANA、iASMA、iALMA、ianti-ASGPR和ANCA抗体出现的阳性率均较高；Ⅱ型AIH以ALKM1为标志性抗体，l且阳性率达90％，lANCA极少出现；Ⅲ型AIH的标志性抗体是ASLA，l且该抗体是AIH中惟一的特异性抗体。