一、i疾病概述
原发性胆汁性肝硬化(primary1biiiary1cirrhosis，lPBC)是肝内胆管进行性破坏并以慢性胆汁淤积为主要特征的不明原因的疾病。
【病因和发病机制】
病因迄今尚未明了，l一般认为本病是一种自身免疫疾病。细胞毒性T细胞浸润胆小管上皮，l并造成胆道上皮损害，l激活的T细胞可释放细胞因子对肝细胞造成损害。Ⅰ类HLA的上调和Ⅱ类HLA的再表达与免疫介导的胆小管损伤相一致。病毒、i细菌、i某些新抗原可能促发这些免疫反应。
【病理】
其特点是胆汁淤积、i肝实质损害及进行性肝纤维化。病变主要在汇管区，l其病理演变可分为4期：iⅠ期(胆小管炎期)主要为非化脓性破坏性胆管炎；Ⅱ期(胆小管增生期)主要为纤维组织增生和不典型胆小管增生；Ⅲ期(瘢痕形成期)表现为汇管区瘢痕形成，l并向另一汇管区扩展或向肝小叶内延伸；Ⅳ期(肝硬化期)，l形成大小不等的多小叶增生结节。胆汁淤积严重者，l毛细胆管内有胆栓。
【临床表现】
本病绝大多数见于中年女性，l男女发病率比为1：i9，l40～60岁患者占85％～90％。起病隐匿、i缓慢.早期症状较轻，l瘙痒为本病最常见的初发症状，l常在黄疸发现前数月至2年左右出现，l少数患者瘙痒与黄疸同时出现?先有黄疸后出现瘙痒者少见。黄疸出现后尿色深黄，l粪色变浅，l皮肤渐有色素沉着。
因长期肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，l影响脂肪的消化吸收，l可有脂肪泻和脂肪性维生素吸收障碍，l出现皮肤粗糙和夜盲症(维生素A缺乏)、i骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、i出血倾向(维生素K缺乏)等。由于胆小管堵塞，l血中胆汁含量和胆固醇持续增高，l可形成黄瘤(为组织细胞吞噬多量胆固醇所致)；黄瘤为黄色扁平斑块，l常见于眼睑内眦附近和后发际。当肝功能衰竭时，l血清脂类下降，l黄瘤亦逐渐消散。
肝中度或显著大，l常在肋下4～10cm，l质硬，l表面平滑，l压痛不明显，l脾也中度以上大，l晚期出现腹水、i门脉高压症与肝功能衰竭。此外，l还可伴有干燥综合征、i甲状腺炎、i类风湿关节炎等自身免疫疾病的临床表现。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断依据①中年以上女性，l有显著皮肤瘙痒、i肝大、i出现黄瘤；②有显著胆汁淤积性黄疸的生化改变；③IgM明显增高、i抗线粒体抗体阳性，l且滴度很高。确诊靠肝穿刺活组织病理检查。
2.鉴别诊断首先应排除肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化，l可采用各种影像学检查如超声、i经皮穿刺胆管造影、iERCP等，l明确肝外胆管有无阻塞。此外，l还要和慢性肝炎、i药物性肝内胆汁凇积、i硬化性胆管炎以及其他类型肝硬化等鉴别。
二、i检验诊断
原发性胆汁性肝硬化的检验诊断主要集中在：i①肝功能试验；②血清自身抗体；③血清肝纤维化标志物。
【肝功能试验】
1.血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)大多数PBC患者的血清生化检测呈胆汁淤积性改变，l而肝细胞无明显损伤或轻度损伤。PBC患者的血清ALT和AST水平多为正常或轻度增高，l一般不超过参考值上限的5倍，l如果患者的血清ALT和AST水平明显增高，l则需进一步检查以除外合并其他原因所致的肝病。
2.血清碱性磷酸酶(ALP)PBC患者96％可有血清ALP水平的增高，l且可见于疾病的早期及无症状患者。ALP广泛分布于人体的骨、i肝、i肠等组织内，l成人血清ALP主要来自旰，l半衰期为7天左右。在胆汁淤积、i肝脏炎症及肝癌时，l肝细胞过度制造ALP，l经淋巴管及肝窦进入血流，l使血清ALP増高。在肝细胞内ALP与脂性膜紧密结合，l胆汁淤积时，l胆汁酸凭借其表面活性作用，l可将肝细胞内ALP从脂性膜上渗析出来，l所以血清ALP显著增高。
3.血清γ-谷氨酰转移酶(GGT，lγ-GT)PBC患者血清GGT增高，l其敏感度可能高于ALP，l但由于GGT在体内分布广，l且易受药物、i酒精等诱导，l使其特异性不如ALP；但血清GGT增高可以协助判断血清中增高的ALP为肝源性，l在骨病时，l血清ALP可能增高但GGT正常。PBC患者的血清ALP及GGT水平可以预测熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid，lUDCA)治疗的疗效，l疗效不完全患者的血清ALP及γ-GT水平高于疗效完全患者，l治疗开始时，l完全疗效及不完全疗效的界值为ALP1660U／L和γ-GT1131U／L。正常人血清GGT主要来自肝脏，l肝内GGT主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，l胆汁淤积、i肝脏炎症及肝癌时，l血清GGT增高的机制与ALP相似。
4.血清胆红素(Bil)1血清Bil水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的时机。血清Bil、i主要是DBil增高是PBC患者较晚期的表现，l但需除外肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化、i硬化性胆管炎，l以及慢性肝炎、i药物性肝内胆汁淤积等疾病。血清Bil是判断患者预后的重要指标，l与PBC患者的生存率显著相关，l相比之下其他指标几乎可以忽略，l如果血清Bil持续超过100μmol／L(6mg／dl)，l患者生存期一般不超过2年。
5.血清总胆汁酸(TBA)血清TBA浓度增高反映胆汁淤积的敏感度高于血清Bil。胆汁淤积时，lTBA循环及代谢障碍，l肝脏清除TBA减少，l血TBA浓度增高。pBC早期，l空腹血清TBA即可增高，lUDCA治疗也可使血清TBA浓度降低。与血清Bil相似，l血清TBA水平也具有判定预后的价值。
以上各指标的测定，l请参见本章第二节慢性肝炎与第三节肝硬化的检验诊断。
6.免疫球蛋白(Ig) PBC患者体液免疫异常，l血清蛋白电泳表现为高γ-球蛋白血症，l特征表现为血清IgM增高，l70％～80％的患者IgM呈多克隆性增高，l且见于本病的早期阶段，lIgA及IgG正常或增高。慢性胆汁淤积，l血清IgM明显增高者提示病因为PBC，lAMA阴性的PBC.患者可能IgM不增高而IgG增高。
血清免疫球蛋白测定，l请参见本章第二节慢性肝炎的检验诊断。
7.肝纤维化的血清学指标肝纤维化及肝硬化时，l血清Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)可增高，l但肝脏炎症及功能损伤也使血清PⅢNP增高。构成基膜的主要成分为Ⅳ型胶原和层黏蛋白(laminin)，l其血清值可反映基膜的更新率和肝窦的毛细血管化及汇管区纤维化。透明质酸(hyaluornicacid，lHA)的代谢主要在肝脏内皮细胞，l肝纤维化时血清水平增高，l但除肝脏合成HA外，l其他体细胞也有HA合成。对上述肝纤维化血清学指标的测定有助于早期发现PBC患者的肝纤维化及评价肝纤维化的严重程度。
肝纤维化的血清学指标的测定参见本章第三节肝硬化的检验诊断。
8.血脂 PBC早期，l最常见的脂蛋白异常为血清高密度脂蛋白(HDL)增高，l低密度脂蛋白(LDL)也可增高，lHDL的增高明显高于LDL的增高，l磷脂及三酰甘油不变或变化很小。UDCA治疗可使LDL降低，l而HDL不变，l随着疾病的进展，l脂蛋白可降低。
血脂测定参见本章第三节肝硬化和第六节非酒精性脂肪性肝病的检验诊断。
【特殊检验项目-血清自身抗体】
1.抗线粒体抗体(anti-mitochondrial1antibodies，lAMA)是一种无种属特异性和器官特异性的自身抗体，l是PBC诊断的主要检测项目。AMA存在若干亚型(9种，lM1-M9)，l其中与PBC有关的有4种，l即M2、iM4、iM8、iM9，l抗M2是PBC敏感、i特异的诊断标志抗体。
(1)检测方法：i①间接免疫荧光法检测总的AMA，l用大鼠胃及肾组织冷冻切片抗原基质，l与待检血清共孵育，l洗涤后加人荧光标记的抗人IgG抗体反应，l用荧光显微镜观察；②ELISA检测AMA-M2；③免疫印迹法检测M2、iM4、iM9。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：iPBC患者血清AMA通常为高滴度阳性(≥1：i40)；若患者AMA高滴度阳性(≥1：i40)，l并存在典型的症状及生化异常，l一般不需要做肝穿活检，l即可做出PBC的诊断。血清AMA诊断pBC的敏感度和特异度均超过95％。应用酶联免疫吸附法及免疫印迹法检测，l可以提高AMA的敏感度和特异度，l高滴度AMA是PBC患者的重要血清学标志，l并目这种高滴度AMA可在PBC的临床、i生化和组织学表现之前就出现。
迄今为止，l发现线粒体上存在9种自身抗原(M1-M9)，l其中与PBC关系最大的是M2，lAMA的特异性抗原M2抗原属于线粒体内膜的丙酮酸脱氢酶复合体(pyruvate1dehydrogenase1complex，lPDC)。M2亚型对AMA诊断PBC的特异性最高，l而其他亚型PBC的特异性不如M2亚型。有认为M2伴M4、iM8阳性多见于PBC的严重类型，lM2伴M9阳性多见于PBC轻型患者以及PBC患者的亲属，l而M3阳性与药物的反应有关.M5阳性与胶原性疾病有关，lM6阳性与服用异烟肼有关。极少数患者(<5％)临床、i生化及组织学均符合PBC的诊断但AMA检测阴性，l称为AMA阴性的PBC，l这些患者的自然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者无差异。AMA的滴度水平及反应类型和PBC的临床病情无关，l应用药物治疗及肝脏移植成功后，l血清AMA不消失。
(4)检测方法评价：i间接免疫荧光法最为经济简便，l但有一定的局限性，l易受其他自身抗体的干扰，l灵敏度、i特异性低干以纯化的线粒体亚型成分为靶抗原的抗体检查方法，l而且不能分型。联合使用免疫荧光分析，l亚型抗原特异性的酶免方法、i免疫印迹法可以提高AMA临床应用的特异性，l对PBC与AIH疾病的诊断、i鉴别诊断和治疗提供帮助。
2.抗核抗体(ANA)11在许多研究中已证明ANA是诊断PBC的重要标志，l大约50％PBC患者有ANA，l尤其是在AMA呈阴性时可作为其诊断的另一重要标志。曾有研究者发现约53％的PBC患者能检测出有ANA，l其中27％抗Sp100抗体阳性、i16％抗gp210抗体阳性、i16％抗着丝粒抗体阳性、i6％抗核板素B受体抗体阳性、i16％抗多核点型抗体阳性。以下介绍几种常见的抗核抗体。
(1)核心蛋白gp210抗体(抗gp210)
1)检测方法：i包括间接免疫荧光分析、iELISA及免疫印迹法。前者荧光免疫染色为点状的环形模型。
2)参考值：i阴性。
3)临床应用价值：i抗gp210是PBC中一个多克隆的高特异性抗体，l使用免疫印迹和ELISA的方法，l发现其特异度高达99％，l敏感度可达10％～41％，l该抗体在其他疾病如AIH、i风湿性疾病、i多发性肌炎及干燥综合征的患者中很少见。另外抗gp210可与AMA同时出现，l并存在于20％～47％AMA阴性的PBC患者中，l对于临床、i生化和组织学表现疑诊PBC而AMA阴性的患者，l或AMA阳性而临床症状不典型、i存在重叠综合征(如与干燥综合征重叠)的患者，l抗gp210检测有重要价值。此外，l抗gp210自身抗体出现在有明显的胆汁淤积和严重的肝功能损害患者中，l提示其疾病的预后不良，l抗gp210可能是一种独立的预后指标。
4)检测方法评价：i免疫荧光分析简便，l但灵敏度、i特异性较低，l联合使用免疫荧光分析，l特异性的酶免方法、i免疫印迹法可以提高抗gp210自身抗体临床应用的特异性。
(2)核心蛋白p62抗体
1)检测方法：i免疫荧光法和免疫印迹法。
2)临床应用价值：i核心蛋白p62抗体是PBC另一特异性的核心糖蛋白抗体。核心蛋白p62抗体在诊断PBC中具有很高的特异性，l敏感度为23％～32％。除了干燥综合征以外，l在其他肝脏或自身免疫性疾病中未检测到此抗体，l而且核心蛋白p62抗体可能与PBC患者的病情进展有关。
3)检测方法评价：i用免疫荧光法检测，l可以定位，l而且比较简便、i经济。
(3)核板素B受体(lamina1B1receptor，lLBR)抗体：iLBR是一种可以结合B型核板素及双链DNA的核内膜蛋白，lLBR抗体在PBC中具有很高的特异性，l但是其敏感度较低(1％～3％)，l并且LBR抗体常出现于AMA阴性的PBC患者血清中。
(4)核板素相关多肽抗体(anti-lamina1associated1polypep-tide，lanti-LAP)：ianti-LAP的靶抗原是位于核内膜上与核板层相连接的LAP成分，l分为LAP1和LAP2两种。anti-LAP的特异性并不是很高，l在其他免疫性疾病中，l如SLE、i血清反应阴性的多发性关节炎、i原发性干燥综合征、i风湿性多肌痛、i抗磷脂综合征、i视神经炎、i肾病综合征及其他非自身免疫性疾病如痛风和骨关节炎等均有出现。
(5)抗板层素抗体(anti-lamin1antibodies，lALA)：iALA又称抗核纤层抗体，l在细胞核分裂间期内，lALA染色时有一个浅的、i平滑的、i连续的染色模型。这种ALA的染色模型仅可以在高稀释度的血清中出现，l可能是由于干扰其他的低稀释的核抗原而产生，lALA可通过进一步的免疫印迹或ELlSA识别其特征。其特异性并不是很高，l该抗体还出现在抗磷脂综合征、i血小板减少症、i硬皮病、i系统性红斑狼疮、i风湿性关节炎、i雷诺氏综合征、i干燥综合征、i慢性自身免疫性肝脏疾病及少数慢性疲劳综合征患者中。
以上五种自身抗体是对自身免疫性肝病的诊断具有重要临床价值的抗核膜蛋白抗体。下面两种即抗Sp100抗体和抗早幼粒细胞性白血病抗体为抗核点抗体，l两者在AMA阴性PBC患者中有60％为阳性，l而在AMA阳性患者中只有20％为阳性，l提示其有助于AMA阴性PBC患者的诊断。
(6)抗Sp100抗体
1)检测方法：i间接免疫荧光法，l在抗核点抗体阳性患者的非分裂期细胞可见5～20个散在的点状颗粒，l大小不同且分布在整个细胞核，l细胞质无荧光。
2)临床应用价值：i抗Sp100自身抗体是PBC重要的诊断标志，l大约20％～30％PBC患者血清中含有抗Sp100核蛋白，l该抗体在PBC中特异度约为97％。抗Sp100抗体亦见于风湿性自身免疫病患者，l但阳性率低(一般<3％)，l且阳性患者多与PBC密切相关。
(7)抗早幼粒细胞性白血病抗体(抗PML／
1)检测方法：i间接免疫荧光法。
2)临床应用价值：i抗早幼粒细胞性白血病(acute1promy1elocytic1leukemia，lPML)抗体主要出现在抗Spl00抗体阳性的PBC患者中，l约90％的抗Sp100抗体阳性的PBC患者血清中可同时检测到抗PML抗体，l两者具有相同的敏感度和特异度，l是检测PBC的重要诊断标志。且同时出现抗Sp100抗体和抗PML抗体的PBC患者病情进展快，l预后较差。
3.其他抗体 20％／50％PBC患者表现有抗平滑肌抗体(ASMA)阳性，l少数患者尚有抗甲状腺抗体、i抗肾抗体、i抗DNA抗体、i类风湿因子(RF)、i抗着丝点抗体阳性等。
【检验综合应用评价】
自身抗体的检测是诊断原发性胆汁性肝硬化的重要标志，l目前认为对这些自身抗体的联合检测将使更多的PEC患者得到早期诊断和正确治疗。临床上，l对于血清ALP增高且无其他原因解释(B超检查胆道系统正常)者，l应测定AMA，l如果血清AMA阴性，l则应做ANA、iASMA及免疫球蛋白检验。如有胆汁淤积的生化改变(ALP、iGGT升高)且无其他原因解释，l同时AMA滴度≥1：i40，l则PEC可能性较大(尤其是中年女性患者)；如果血清AMA滴度≥1：i40，l但血清ALP正常，l则应每年复查。