一、i疾病概述

原发性胆汁性肝硬化(primary1biliary1cirrhosis，lPBC)是肝内胆管进行性破坏并以慢性胆汁淤积为主要特征的不明原因的疾病。

【病因和发病机制】

病因迄今尚未明了，l一般认为本病是一种自身免疫疾病。细胞毒性T细胞浸润胆小管上皮，l并造成胆道上皮损害，l激活的T细胞可释放细胞因子对肝细胞造成损害。Ⅰ类HLA的上调和Ⅱ类HLA的再表达与免疫介导的胆小管损伤相一致。病毒、i细菌、i某些新抗原可能促发这些免疫反应。

【病理】

其特点是胆汁淤积、i肝实质损害及进行性肝纤维化。病变主要在汇管区，l其病理演变可分为4期：iⅠ期(胆小管炎期)主要为非化脓性破坏性胆管炎；Ⅱ期(胆小管增生期)主要为纤维组织增生和不典型胆小管增生；Ⅲ期(瘢痕形成期)表现为汇管区瘢痕形成，l并向另一汇管区扩展或向肝小叶内延伸；Ⅳ期(肝硬化期)，l形成大小不等的多小叶增生结节。胆汁淤积严重者，l毛细胆管内有胆栓。

【临床表现】

本病绝大多数见于中年女性，l男女发病率比为1；9，l40～60岁患者占85％～90％。起病隐匿、i缓慢，l早期症状较轻，l瘙痒为本病最常见的初发症状，l常在黄疸发现前数月至2年左右出现，l少数患者瘙痒与黄疸同时出现，l先有黄疸后出现瘙痒者少见。黄疸出现后尿色深黄、i粪色变浅，l皮肤渐有色素沉着。

因长期肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，l影响脂肪的消化吸收，l可有脂肪泻和脂肪性维生素吸收障碍，l出现皮肤粗糙和夜盲症(维生素A缺乏)、i骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、i出血倾向(维生素K缺乏)等。由于胆小管堵塞，l血中胆汁含量和胆固醇持续增高，l可形成黄瘤(为组织细胞吞噬多量胆固醇所致)；黄瘤为黄色扁平斑块，l常见于眼睑内眦附近和后发际。当肝功能衰竭时，l血清脂类下降，l黄瘤亦逐渐消散。

肝中度或显著大，l常在肋下4～10cm，l质硬，l表面平滑，l压痛不明显，l脾也中度以上大，l晚期出现腹水、i门脉高压症与肝功能衰竭。此外，l还可伴有干燥综合征、i甲状腺炎、i类风湿关节炎等自身免疫性疾病的临床表现。

【诊断和鉴别诊断】

诊断依据为：i①中年以上女性.有显著皮肤瘙痒、i肝大、i出现黄瘤；②有显著胆汁淤积性黄疸的生化改变；③IgM明显增高、i抗线粒体抗体阳性，l且滴度很高。确诊靠肝穿刺活组织病理检查。

鉴别诊断：i首先应排除肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化，l可采用各种影像学检查如超声、i经皮穿刺胆管造影、iERCP等，l明确肝外胆管有无阻塞。此外，l还要和慢性肝炎、i药物性肝内胆汁淤积、i硬化性胆管炎以及其他类型肝硬化等鉴别。

二、i检验诊断

PSC患者的自身抗体检查，l特驯是ANCA阳性，l可协助疾病诊断，l有些患者有胆管淤积性肝功能指标的异常。

【一般检验项目】

1.粪便检验　伴有炎性肠炎／溃疡性结肠炎时，l活动期有黏液脓血便；大便可正常或硬且干燥，l但在排便时或在两次排便之间可伴有从直肠内排出充满红细胞和白细胞的黏液；粪便也可呈水样，l可含有黏液。常常所含的几乎全是血液和脓液。

粪便常规的检测方参见第一章第二节消化性溃疡的检验诊断。

2.血常规　白细胞增多，l分类以中性粒细胞为主，l血红蛋白降低。

血常规检测参见第一章第四节吸收不良综合征的检验诊断。

【肝功能试验】

1.血清碱性磷酸酶(ALP)11在有症状的PSC患者中，l血清ALP常增高，l至少高于正常上限2倍，l可增高3～5倍甚至10倍以上。但ALP无特异性，l需作进一步检查。但有些PSC患者特别是晚期患者，lALP可在正常范同内，l往往因此延误诊断。

2.γ-谷氨酰转移酶(GGT)　PSC患者血清GGT常增高。GGT的敏感度可能高于ALP，l但由于GGT在体内分布广，l且易受药物、i酒精等诱导，l使其特异性不如ALP，l血清GGT增高可以协助判断血清中增高的ALP为肝源性。

3.血清胆红素(Bil)和总胆汁酸(TBA)11血清Bil增高，l呈波动性变化，lDBil占TBil170％以上；血清Bil，l主要是DBil显著增高是PBC患者较晚期的表现，l并且是判断患者预后的重要指标。血清TBA浓度常明显增高。

4.血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)血清氨基转移酶呈轻度增高，l一般增高幅度低于参考值3倍；但有部分小儿患者血清ALT／AST比值明显增高，l高于正常5倍，l其组织学呈慢性活动性肝炎改变，l极易误诊。

5.免疫球蛋白(Ig)　PSC患者体液免疫异常，l表现血清多种免疫球蛋白增高，l常见IgM增高。

以上各指标的测定参见本章第二节慢性肝炎与第三节肝硬化的检验诊断。

【特殊检验项目一血清自身抗体】

1.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)

(1)检测方法：i常见的检测方法是间接免疫荧光分析，l以中性粒细胞为抗原基质片与待测血清反应，l若血清中存在针对其胞浆成分的抗体，l在加入荧光标记的抗人IgG抗体后，l可在荧光显微镜下观察到特征性的荧光模式。

(2)参考值：i阴性。

(3)临床应用价值：ipANCA是与PSC最相关的自身抗体，l存在于85％以上的PSC病例，l但也可能存在于5％以上的PBC患者和大多数AIH患者。pANCA与疾病的特异性的临床症状无关，l不是患者治疗时的有用标志，l但它在PSC高发地区，l与其他诊断试验合用时为合适的诊断标志。

(4)检测方法评价：i间接荧光免疫分析是ANCA抗体筛选的可靠的方法，l其进一步确认可采用ELISA试剂测定APR3和AMPO。但在高效价时，lpANCA与cANCA较难区分。

2.其他自身抗体11除抗中性粒细胞胞浆抗体外，l还有ANA、iASMA等自身抗体可能阳性，l提示合并其他自身免疫性疾病。

【检验综合应用评价】

PSC患者肝功能试验表现为胆汁淤积性改变，l目前还未发现特异性的血清抗体及生化标志物，l血清IgM常增高，l血清pANCA存在于85％以上的PSC。