(一)疾病概述

肝豆状核变性(hepatolencieular1degeneration，lHD)又名Wilson病，l系一种以肝和神经系统异常为主要特征的常染色体隐性遗传病。

【病因和发病机制】

Wilson病是13号染色体上WND基因几种不同突变造成，lWND基因为铜转运性腺苷三磷酸酶的编码基因，l主要在肝、i肾表达。Wilson病患者胆道排铜障碍，l导致铜在体内聚集，l损害肝、i脑等器官而致病。机体内铜含量过多时，l高浓度的铜会使细胞受损和坏死，l导致脏器功能损伤，l其中尤以肝、i脑、i角膜、i肾等处的损害为明显。

【临床表现】

1.神经系统症状　常以细微的震颤、i轻微的言语不清或动作缓慢为其首发症状，l以后逐渐加重并相继出现新的症状。典型者以锥体外系症状为主，l表现为四肢肌张力强直性增高，l运动缓慢，l面具样脸，l语言低沉含糊，l流涎，l咀嚼和吞咽常有困难。精神症状以情感不稳和智能障碍较多见，l严重者面无表

情，l口常张开、i智力衰退。

2.肝脏症状　儿童期患者常以肝病为首发症状，l成人患者可追溯到“肝炎”病史。肝脏肿大，l质较硬而有触痛，l可出现肝硬化症状。

3.角膜色素环(K-F环)　角膜边缘可见宽约2～3mm左右的棕黄或绿褐色色素环，l用裂隙灯柃查可见细微的色素颗粒沉积，l为本病重要体征。

4.肾脏损害　因肾小管尤其是近端肾小管上皮细胞受损，l可出现蛋白尿、i糖尿、i氨基酸尿、i尿酸尿等。

5.溶血　可与其他症状同时存在或单独发生，l由于铜向血液内释放过多损伤红细胞而发生溶血。

【诊断和鉴别诊断】

临床诊断主要根据4条标准：i①肝病史，l或肝病症状／锥体外系症状；②血清铜蓝蛋白显著降低和(或)肝铜增高；③角膜K-F环；④阳性家族史。

鉴别应从肝脏及神经系统两个主要方面考虑：i

1.病毒性肝病　可通过血清病毒学指标检查以鉴别。

2.原发性胆汁淤积性肝硬化　原发性胆汁淤积性肝硬化患者，l尿铜不高.结合相关血清酶显著增高，l抗线粒体抗体阳性可鉴别。

3.精神分裂症　肝豆状核变性可出现精神障碍，l需与精神分裂症鉴别。应详细全面询问病史，l并进行血、i尿、i肝功等检查，l必要时行CT、i尿铜等检查鉴别。

(二)检验诊断

临床检验主要包括血清总铜量和铜蓝蛋白减少，l尿铜排泄量增加，l以及肝功能试验异常等。

【肝功能试验】

肝功能试验异常不是肝豆状核变性的特征性改变。血清胆红素在儿童患者中显著增高，l而在青少年与成年患者中可正常；血清丙氨酸转氨酶与天冬氨酸转氨酶增高或正常；血清清蛋白明显降低。

肝功能各指标的测定请参见本章第二节慢性肝炎与第三节肝硬化的检验诊断。

【特殊检验项目】

1.血清铜和尿铜

(1)测定方法：i通常采用原子吸收分光光度法，l其原理利用铜的空心阴极灯发射324.5nm谱线，l经处理后的标本被吸人原子化器中，l铜在高温下离解成铜原子蒸气，l部分发射光被铜原子吸收，l光吸收的量与火焰中铜离子的量成正比。

比色法主要是双环己酮草酰二腙比色法与杂环偶氮化合物比色法两种。前者的原理是在血清中加盐酸使与蛋白质结合的铜游离出来，l再以三氯醋酸沉淀蛋白质，l滤液中的铜离子与双环己酮草酰二腙反应，l生成稳定的蓝色化合物，l可在波长800～620nm处比色测定；后者的原理是在TritonX-100存在下，l血清铜与2-(2-噻唑偶氮基)-4-5-甲硫基安息香酸作用形成稳定的紫红色络合物，l可在波长585nm处比色测定。

(2)参考范嗣

1)血清铜：i成年男性为10.99～21.9μmol／L；成年女性为12.56～23.55μmol／L；新生儿为1.89～10.54μmol／L；3～10岁为4.25～24.08μmol／L。

2)尿液铜：i0～0.79μmol／24h。

(3)临床应用评价：i肝豆状核变性时，l由于体内铜蓝蛋白缺乏，l血清蛋白结合铜的能力降低，l使血清铜水平降低；但少数患者血清铜不降低。血清铜水平降低还见于其他铜代谢异常的疾病，l如Menke卷发综合征及低蛋白血症。

尽管肝内外胆汁淤积、i胆汁性肝硬化和职业性铜中毒时尿铜排出也增加，l但尿铜的增加，l尤其尿铜>1.6μmol／24h时，l对于肝豆状核变性患者有重要诊断价值。测定尿铜还可以用于观察已确诊的患者对青霉素胺治疗的反应，l以确定适当个体化的维持量。

(4)测定方法评价：i原子吸收光度法敏感、i线性较好，l但不同仪器检测灵敏度不完全一致，l需要特殊的仪器，l不易在基层医院开展。而比色法灵敏度较好，l不需要特殊的仪器设备，l易于开展，l但对试剂要求高，l实验中所用的仪器、i试管、i抽血注射器均应避免铜的污染，l每次实验都必须设空白对照，l而且不能采用EDTA-Na2等抗凝剂制各的血浆，l否则将会抑制反应。

2.血清铜蓝蛋白(Cp)

(1)测定方法：i通常使用免疫散射速率比浊法，l其原理是应用铜蓝蛋白(ceruloplasmin，lCp)的单克隆抗体与血清中的铜蓝蛋白反应后，l测定反应过程中散射光强度的动态变化，l从而获得血清Cp的浓度。

比色法测定原理是利用Cp的酶活性，l催化基质联苯茴香胺二盐转化为淡棕色的反应物，l加酸终止酶反应，l形成紫色溶液，l根据颜色深浅确定Cp的活性。

(2)参考范围：i免疫散射速率比浊法为0.26～0.63g／L，l比色法为52.9～167.7IU／L。

(3)临床应用评价：i检测血清铜蓝蛋白可以协助Wilson病的诊断。在进行性肝豆状核变性时，l血浆Cp显著降低，l血清Cp<0.2g／L或血清Cp恬性<0.2IU／L。而在慢性肝炎活动时则增高；在铜的吸收障碍或丢失过多(营养不良、i严重肝病及肾病综合征)时血清Cp也会明显减低，l但经治疗后可恢复正常，l而肝豆状核变性则不能恢复。因而动态检测血清中Cp的水平有助于肝豆状核变性的诊断与鉴别诊断。95％的血清铜存在于Cp中，l另5％呈可扩散状态，l在血循环中Cp可视为铜的没有毒性的代谢库；该病患者体内Cp生成减少，l循环中铜不能被携带和代谢，l使铜蓄积于肝脏等组织中。

3.铜蓝蛋白基因

(1)检测方法：i根据铜蓝蛋白基因设计特异的引物，l体外扩增相关的基因片段，l然后用限制性内切酶进行酶切或直接测序的方法检测，l从而获得基因方面的信息。

(2)临床应用价值：i铜蓝蛋白基因的基因检测，l有助于肝豆状核变性诊断及产前诊断，l临床有一定的参考价值。

4.肝组织铜

(1)测定方法；一定量的肝组织经抽提、i干燥后用测定血清铜的方法测定。

(2)参考范围：i115～55μg／g肝干重。

(3)临床应用评价：i肝组织中铜检测为诊断wilson病最具价值的指标，l该病肝铜可达250～31000μg／g肝。对于有Wilson病家族史或无症状的患者伴明显或不明显的铜蓝蛋白血症时，l便有测定肝铜的必要性，l若肝铜浓度正常可排除Wilson病。

【检验综合应用评价】

临床检验是诊断肝豆状核变性的主要诊断要点。尿、i血中的铜含量及血中铜蓝蛋白含量的分析是主要的筛选实验，l肝活检测定组织中铜含量或进行分子遗传学分析(PCR-SCCP或DNA测序检测WD基因的突变位点)可确定诊断。