(一)疾病概述

肝卟啉病(hepatic1porphyria)是由于肝内卟啉代谢紊乱所引起的间歇发作性腹痛、i呕吐、i便秘及神经精神症状等一系列症候群，l以青壮年发病为多，l系常染色体显性遗传性疾病。

【病因和发病机制】

在卟啉代谢合成胆红素过程中，l由于卟胆原合成酶缺乏，l卟胆原不能代谢而在体内积聚，l使胆红素合成减少，l可通过反馈作用使δ-氨基酮戊酸合成酶活性增加，l结果△氨基γ酮戊酸(△-ALA)和卟胆原(porphobilinogen，lPBG)在体内产生增多，l它们的增多可通过直接或间接机制在神经传递功能中起毒性作用，l进而引起本病的发作，l常有肝功能损害。根据不同临床表现又可分为下列5型：i急性间歌性卟啉病；ALA脱水酶缺乏性卟啉病；混合性卟啉病；遗传性粪卟啉病；迟发性皮肤卟啉病，l其中以急性间歇性卟啉病多见。

【临床表现】

本病临床表现差异很大，l以腹部绞痛和神经精神症状的间歇发作为特征。可通过服用巴比妥类、i磺胺类药物或应激状态所诱发。腹部表现为剧烈绞痛，l伴便秘，l恶心呕吐，l类似急腹症表现，l但腹痛无固定部位，l无反跳痛和肌紧张。外周运动神经障碍表现有四肢软弱无力，l轻瘫，l甚至软瘫。精神症状有忧郁，l精神错乱，l幻觉等。症状常反复急性发作，l可持续数日至十几日。另外可有自主神经功能失调表现，l如心动过速，l高血压，l尿潴留。由于δ-氨基酮戊酸和卟胆原从肾脏排出增加，l将患者尿液暴露于日光下可转变为红色或茶色，l这是本病一个很重要的特点。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断　测定红细胞或大便中原卟啉含量增高，l即可诊断原卟啉病。另外，l肝细胞和Kupffer细胞中有双折光原卟啉沉积也支持该病的诊断。

2.鉴别诊断

(1)急腹症：i急性间歇型腹痛发作时，l常被误诊为急性阑尾炎、i胆囊炎、i胰腺炎、i肠梗阻、i肾绞痛等。尿液经曝晒、i酸化加热后不变红色，lPBG试验阴性等可鉴别。

(2)铅中毒：i铅中毒可引起卟啉代谢障碍且发生腹绞痛，l与急性间歇型的发作相似。但铅中毒患者尿中排除△-ALA和粪卟啉虽增多，l而PBG则正常；同时有明确的铅接触史，l血铅增多，l尿铅排出量增高。

(3)其他：i本病表现神经精神症候群需与脊髓灰质炎、i脑炎、i精神分裂症等鉴别。

(二)检验诊断

检验指标主要是尿和(或)大便中大量排出多种卟啉、i卟啉原和卟啉的前身物质。

【肝功能试验】

肝功能试验异常不是肝卟啉代谢病的特征性改变。卟啉在肝脏中累积，l使肝细胞受损，l因而其血清胆红素显著增高，l丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶明显增高，l血清γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶轻度增高，l血清清蛋白降低。

肝功能各指标的测定请参见本章第二节慢性肝炎与第三节肝硬化的检验诊断。

【特殊检验项目】

1.尿液卟胆原(pBG)定性

(1)检测方法：iPBG在酸性溶液中与对二甲基试剂反应，l生成卟胆原的红色醛化物，l然后用氯仿和正丁醇抽提，l如水溶液为红色，l则证实尿中卟胆原为阳性。

(2)参考值：i阴性。

(3)临床应用评价：i在急性间歇性卟啉病、i遗传性粪卟啉病和变异型卟啉病的急性发作期尿液PBG均明显增高。虽然δ-氨基-γ-酮戊酸也会增高，l但不如PBG增高明显。因此，lPBG水平正常可有力地排除卟啉病，l尿液卟胆原可作为一线筛选试验。

(4)检测方法评价：i化学萃取的方法简单、i经济，l但尿中的PBG和吲哚类化合物会干扰此反应。PBG不稳定，l易转化为红黑色的胆色素，l必须用新鲜尿液检测。目前已开发有定量测定的方法，l但其价格昂贵，l较繁琐，l不适宜在临床开展。

2.尿液卟胆原(PBG)定量

(1)测定方法：i先用离子交换树脂分离PBG，l再用对二甲氨基苯甲酸(DMAB)与之反应进行吸光度测定。

(2)参考范围：i5.75±3.5μmol／L。

(3)临床应用评价：i尿PBG的定量分析在诊断非皮肤型卟啉症的患者时非常重要；24小时尿PBG的定量对急性间歇性卟啉症的活动监测很有帮助，l在急性发作期，l尿PBG的浓度很高，l可用定性筛选的方法检出，l在间隔期，l尿PBG高于正常，l但定性筛选无法检出，l只能用定量的方法测定。

(4)测定方法评价：i虽然高效液相色谱(HLPC)法的特异性及灵敏度在定量PBG方面首屈一指，l但操作繁琐，l对实验室要求较高，l临床应用较少。目前广泛使用的仍然是树脂分离后显色的方法，l成本较低，l应用方便，l试剂稳定。

(5)标本要求：i用于PBG测定的24小时尿样应避光，l收集过程中始终在4℃保存}收集尿液之前放59碳酸钠于容器中可以碱化尿液，l增加PBG的稳定性。在碱性条件下，lPBG于4℃可稳定1～2周，l-20℃保存可达数月。

3.尿卟啉

(1)检测方法：i尿中卟啉类物质在酸性条件下，l经乙醚提取，l于405nm处显红色荧光，l从而可对尿卟啉进行定性检测。

(2)参考值：i阴性。

(3)临床应用评价：i尿卟啉增加主要见于先天性红细胞生成性卟啉病、i迟发性皮肤性卟啉病、i肝红细胞生成性卟啉病。除了卟啉病外，l卟啉类化合物的检测对缺铁性贫血、i地中海性贫血也有一定的诊断价值。

(4)检测方法评价：i该方法简便，l不需要特殊试剂，l临床易于开展。但不能准确定量检测。

4.尿与血浆δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)

(1)测定方法：i通常采用气相色谱法。

(2)参考范围：i成人血浆为30.5～130.0nmol／L，l尿液为191.0～763.0nmol／h。

(3)临床应用评价：iALA是从甘氨醴生物合成血红素代谢途径中的第一个中间产物，l接下来是两分子ALA缩合形成血红素的前身物质PBG，l此反应由ALA脱水酶催化，l此酶缺

乏或受抑制或肝脏合成ALA量增加，l血、i尿中的ALA均增高。因此，l血、i尿ALA浓度可作为肝性卟啉代谢病和慢性铅接触的筛选指标；反复发作患者的血或尿ALA、iPBG均维持高水平，l对急性卟啉病有诊断价值；而病情发作期间检测结果正常可排除急性卟啉病。

(4)测定方法评价：iALA测定方法还有比色法，l需要纯化标本，l而且不够特异，l干扰较多，l但不需要昂贵的仪器。气相色谱分析特异、i准确，l灵敏度高，l是较好的筛选试验。

(5)标本要求：i标本保存方法不同是ALA定量测定变化的主要外在原因。收集尿液之前或之中加入酒石酸(0.5mmol／10ml标本)使其酸化至pH为2.4～2.7，l且将样本避光保存，l在室温中保存至2周而ALA损失很小(≤2％)；另一种方法是在收集尿之前或之中加入0.5g苯甲酸，l然后-20℃冰冻保存，l可保存1年而ALA无明显改变(≤3％)。用24小时尿比一次性尿更好。血样最好用肝素抗凝真空管抽取5ml;血浆标品应冰冻保存直至分析。

【检验综合应用评价】

临床检验有助于肝性卟啉代谢病的诊断、i分型与鉴别诊断。血、i尿中卟啉、iPBG及ALA的测定是重要的一线诊断与筛选实验。另外DNA分析对酶突变携带者及产前诊断的筛选实验。