一、i疾病概述
原发性肝癌(primary1hepatic1carcinoma，lPHC)是原发于肝脏的恶性上皮细胞肿瘤，l主要包括肝细胞癌(hepatic1cell1carcinoma，lHCC)、i肝内胆管癌以及肝细胞和肝内胆管混合癌，l为我国常见的恶性肿瘤之一，l死亡率在消化系恶性肿瘤中列第3位，l仅次于胃癌和食管癌。
【病因】
PHC的病因迄今尚未确定，l可能与多种因素综合作用有关。①病毒性肝炎；②肝硬化；③黄曲霉毒素；④饮用水污染；⑤其他。
【发病机制】
肝癌发病机制远未弄清。正常肝细胞在各种致癌因素的长期作用下，l加上遗传易患性，l可导致肝细胞遗传特性的改变，l这种改变的积累导致癌前病变，l并发展为早期癌，l然后发展为侵袭性癌。
【临床表现】
本病起病隐匿，l但一旦出现症状，l多属中晚期。近年来经甲胎蛋白(AFP)普查，l早期发现的病例可无任何临床症状和体征，l称为亚临床肝癌。中晚期症状有：i
1.肝区疼痛 右上腹疼痛最为常见，l多呈持续性钝痛或胀痛，l肝区疼痛部位与病变部位密切相关。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血，l或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。
2.肝脏肿大 肝大呈进行性，l质坚硬，l表面凹凸不平，l有大小不等的结节或巨块，l边缘钝而不整齐，l常有程度不等的压痛。位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及.有时患者可自己发现而就诊。
3.黄疸 常在晚期出规，l多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫肝门附近胆管引起或侵犯胆道而致胆汁淤积性黄疸，l亦可因肝细胞损害而引起。
4.肝硬化征象 常有门脉高压症。血性腹水多因侵犯肝包膜或结节破溃入腹腔引起。
5.恶性肿瘤的全身表现 患者常有进行性消瘦、i发热、i乏力、i食欲缺乏、i腹胀、i腹泻、i营养不良和恶病质等。部分患者可出现自发性低血糖症、i红细胞增多症、i高钙、i高脂血症及类癌综合征等伴癌综合征。
6.转移灶症状 如发生肺、i骨、i脑、i胸腔转移，l可产生相应症状。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 对具有典型临床表现者诊断并不困难，l但往往已届中晚期，l疗效不佳，l故应早期发现、i早期诊断和早期治疗。因此，l对凡有肝病史的中年，l尤其是男性患者，l如有不明原因的肝区疼痛，l消瘦，l进行性肝大者，l应作AFP等实验室检查和影像学如腹部B超或CT、iMRI等检查，l尽早做出诊断。高危人群(肝炎史5年以上，l乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，l35岁以上)检测AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的基本措施。
2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会肝癌临床诊断标准：i
(1)AFP≥400μg／L，l能排除妊娠、i生殖系胚胎源性肿瘤、i活动性肝病及转移性肝癌，l并能触及肿大、i坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
(2)AFP<400μg/L,11能排除妊娠、i生殖系胚胎源性肿瘤、i活动性肝病及转移性肝癌，l并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(异常凝血酶原、iγ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ、iAFP异质体等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
(3)有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。
2.鉴别诊断 PHC常需与以下疾病鉴别：i
(1)继发性肝癌：i许多肿瘤可能转移至肝脏。西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。继发于胃癌者最为多见，l其次为胰、i结肠、i肺和造血系统肿瘤等。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，l多数有原发癌的临床表现，l甲胎蛋白检测大多阴性。与原发性肝癌的鉴别关键在于查明原发癌灶。
(2)活动性肝病及肝硬化：i急慢性活动性肝炎可出现一过性AFP增高，l应作AFP及ALT水平的动态观察。如二者动态曲线平等或同步，l或ALT持续升高，l则恬动性肝病可能性大，l如二者曲线分离，lAFP升高，l而ALT下降则应多考虑原发性肝癌。原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，l若肝硬化患者出现肝区疼痛，l肝脏较前增大，lAFP增高(即使是低浓度增高)，l发生癌变的可能极大，l应及时作腹部B超及肝血管造影等以明确诊断。
(3)肝脓肿：i肝脓肿有发热、i白细胞增多等炎性反应，l脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，l压痛及右上腹肌紧张等改变。多次超声检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，l但肝癌液性坏死亦可出现液性暗区，l应注意鉴别，l必要时在超声引导下做诊断性穿刺，l也可用抗感染药物行试骑性治疗。
(4)邻近肝区的肝外肿瘤：i腹膜后的软组织肿瘤，l及来自肾、i肾上腺、i胰腺、i结肠等处的肿瘤，l也可存右上腹出现包块。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，lAFP检测多为阴性，l鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。
(5)肝非癌性占位性病变：i肝血管瘤、i肝囊肿、i棘球蚴病、i局灶性结节性增生及炎性假瘤等肝良性占位性病变可用CT、iMRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，l有时需剖腹探查才能确定。
二、i检验诊断
肿瘤标志物尤其是具有PHC相对特异性的肿瘤标志物，l对PHC诊断特别是早期诊断非常重要。许多PHC与乙型肝炎病毒、i丙型肝炎病毒感染(尤其是前者)以及肝硬化有关，l所以早期即可出现程度不同的肝功能试验异常；但无肝病史的PHC患者常在晚期才出现肝功能试验异常。
【肝癌肿瘤标志物】
1.血清甲胎蛋白(AFP)
(1)测定方法：i目前甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，lAFP)的定量测定方法主要是发光免疫测定法和放射免疫分析法，l其定性检测已极少采用。
(2)参考范围：iAFP<20μg／L。妊娠者不同孕周AFP值不同，l妊娠中期AFP含量为90～500μg／L。
(3)AFP的性质和合成：iAFP是一种含糖蛋白质，l分子量约为70～71kD，l比ALB略大，l电泳迁移率介于ALB和α1球蛋白之间，l等电点为4.75，l理化性质也与球蛋白、ia1球蛋白接近，l含糖3％～4％，l半衰期3.5天。
在人胚胎第4周，l胚肝逐渐形成。胚胎期第29天，l胚肝即能合成AFP及其他一些血浆蛋白，l与此同时，l人卵黄囊及胃肠道黏膜也能合成AFP。大约第8周时，l肝脏的体积超过卵黄囊，l成为血清AFP的主要来源。妊娠6周半,1胎儿血清AFP浓度可达67μg／L，l以后迅速增高到21000μg／L，l3个月左右达到高峰。第14周后，l由于胎儿体积与AFP容量池增大，l胎血AFP浓度相对降低。妊娠20周后,1AFP总合成量相对恒定，l但胎血AFP浓度随胎儿发育而进一步下降，l至妊娠34周时，l胎血AFP浓度只有最高浓度的2％，l产前2～4周或出生时其血清AFP浓度大幅度下降。分娩时浓度低于100μg／L，l出生后继续下降，l约在1～2岁左右降至正常水平，l并维持终身。
PHC患者血清AFP主要来源于肝癌细胞的合成和分泌。用免疫荧光技术观察到，lAFP位于肝癌细胞的胞浆、i细胞质膜及核周围区域。用免疫酶技术研究肝癌中AFP的超微结构定位，l表明AFP合成位于粗面内质网的核糖体上。用由大鼠肝癌得来的几株细胞株等几种体外系统作AFP形成的研究，l在所用的大鼠肝脏肿瘤细胞系中发现一些克隆产生高水平的AFP和低水平的清蛋白，l而另一些则相反。
(4)AFP对PHC的诊断意义
1)AFP诊断肝癌的标准：i目前我国肝癌临床诊断标准中，lAFP的诊断界值主要为≥400μg／L，l已如本节疾病概述的诊断中所述。对AFP<400μg／L的患者，l还要增加其他指标。以往的资料表明，l重视AFP>200μg／L的患者，l可减少早期肝癌的漏诊。如亚临床肝癌和小肝癌的发现率在AFP在>500μg／L时分别为32.3％和20.9％，l而在200～500μg／L组则增至51.1％和42.8％。
2)AFP诊断PHC的阳性率：i第二军医大学上海东方肝胆外科医院实验诊断科，l对40年来实验室检测AFP做了很好的回顾。其中对我国1970～2001年期间AFP在PHC检测中的阳性率报道的统计资料表明，lAFP诊断PHC的阳性率基本在67.8％～74.4％之间，l平均为69.9％。其中1970～1979年，l统计PHC总数31358例，lAFP阳性21497例，l占74.36％；1980～1999年，l统计PHC总数61936例，lAFP阳性41704例，l占67.86％；2000～2001年，l统计PHC总数11626例，lAFP阳性1109例，l占68.2％。该院研究结果还报道，l自1998年10月～2001年10月11013例手术患者中经病理证实为肝癌者，lAFP总阳性率为68.81％，l其中37.41％>11000μg／L。
AFP与PHC的相关性研究自20世纪60年代末期始于国外，l早期以前苏联报道的阳性率最高，l为96％(29／30)，l美国学者报道的高加素地区患者阳性率最低，l为28.6％(82／8)，l各国平均阳性率为79.8％(28.6％～96％)。所有报道病例中经病理证实的PHC患者AFP阳性率为82％，l而其他肝病时AFP阳性率小于1.5％，l正常人AFP阳性率为0％。我国的研究始于1970年，l早期研究AFP诊断PHC的阳性率为74.2％，l经病理证实者阳性率为75％左右，l各地报道的阳性率结果比较稳定，l基本接近。除胚胎性肿瘤外，l其他肝病时AFP阳性率很低，l正常人AFP阳性率为0％。
3)AFP动态监测的意义：iAFP动态检测对PHC诊断等非常重要，lAFP动态变化大致可分为8种类型。PHC主要表现为前4型：i①持续高浓度型，l诊断特异性最强，l以中、i晚期肝癌居多；②马鞍型，l较少见；易漏诊，l当出现AFP高峰时，l往往已出现明显的肝癌表现；③急剧上升型，l多见于肿瘤发展迅速、i恶性程度较高的肝癌；少数AFP急剧上升又迅速下降，l伴有ALT增高者，l常为良性肝病肝坏死所致；④稳定上升型，l最具早期诊断价值，l在定期开展普查工作的地区和定期进行体检者中较多见。另三型是：i⑤反复波动型；⑥先高后低型；⑦持续低浓度型。这三种主要见于急慢性良性肝病，l但一部分可能已是早期肝癌。至于⑧一过性增高型，l几乎仅见于良性肝病。
血清AFP浓度在一定程度上反映肿瘤的大小，l其含量动态变化可视为病情发展或判断疗效的敏感指标。根据影响肝癌切除预后多变量分析结果，l术后AFP是否降至正常值(<20μg／L)是影响预后最明显的因素，l因而术后动态监测AFP变化可及时预报复发。
4)AFP低浓度持续阳性(低持阳)：i持续2个月测定AFP13次以上，lAFP浓度均在50～200μg／L之间-称为低持阳，l这类患者应列为随访对象。肝癌高发地区(启东)普查发现，l0.3％的自然人群(不包括孕妇)，lAFP浓度超过正常，l其中33.8％属于低持阳，l这些人多患有慢性肝炎或肝硬化。经随访243例低持阳患者，l81.9％在2年内AFP转阴(其中69.6％在1年内转阴)，l其余病例则发生肝癌。更大系列的AFP低持阳患者(启东，l3117例)随访表明，l1年内肝癌发生率为10.46％，l为当地自然人群的31512倍，l在2～11年间肝癌累计发生率为14.57％，l自第一次测得AFP低浓度到发生肝癌的平均时间为22.8个月(中位时间为17.5个月)。密切随访低持阳对象，lⅠ期肝癌的发生率为56.77％，l术中单结节者占65.38％，l瘤体<3cm者占32.69％。因此，l对PHC高危人群应每隔数月测一次AFP，l当AFP值有持续增高趋势时，l哪怕是轻微的增高，l亦将进一步做影像学检查。日本第六次全国肝癌调查指出，lPHC患者AFP<200μg／L者占37％。
(5)AFP假阳性问题：iAFP重现于成人血清，l除考虑肝癌外，l尚可见于以下情况：i
1)非癌性肝病：i血清AFP浓度增高，l在急性黄疸型肝炎为22.75％，l慢性迁延性肝炎为16.33％，l慢性活动性肝炎为36.95％，l重症肝炎为38.77％，l肝硬化为27.50％。上述非癌性肝病的AFP浓度多在25～200μg／L之间，l一般在1～2个月内随病情好转而下降，l仅个别在3～4个月内降至正常。多数认为肝炎时AFP增高是肝细胞坏死后再生所引起，l是重症肝炎预后好的表现。这些病例血清ALT增高明显，l且AFP低浓度阳性者，l以活动性肝病可能性大，l特别是ALT与AFP呈相随或同步关系者。随着ALT的恢复，lAFP亦随之下降至正常，l则活动性肝病可能性大；如两者曲线分离，lALT下降或恢复正常后，lAFP不但不下降，l反而明显增高，l则多为PHC。1岁以内婴儿患肝病时AFP易增高，l如新生儿肝炎及先天性胆道闭锁症等AFP常明显增高，l且前者增高远较后者增高明显，l有鉴别意义，l此可能与新生儿肝细胞尚保留较多的合成AFP的功能有关。
2)胚胎癌：i如畸胎瘤、i睾丸癌和卵巢癌等，l由于瘤中含有卵黄囊成分而产生AFP。恶性畸胎瘤AFP阳性率约70％。
3)其他癌：i如消化道癌，l特别是胃癌伴肝转移者，l由于胚胎时期胃肠道黏膜可合成微量AFP，l当此类细胞癌变且快速增生时，l就可能产生AFP。
4)妊娠：i孕15周起母体血清AFP开始增高，l自31.9±21.9μg／L逐渐增加到31～34周的70.7±40.6μg／L，l至产后又略下降。胎盘早剥、i先兆流产及胎死宫内等情况下，l由于胎盘损伤，l胎儿血或羊水中AFP漏人母血，l母血中AFP可达正常值的3～20倍。
对于AFP假阳性者，l可借助于AFP异质体加以鉴别(见下述)。
(6)AFP假阴性问题：i临床上，l根据HCC肿瘤大小分为微小肝癌(≤2cm)、i小肝癌(3～5cm)和大肝癌(>5cm)。在日本一组报道中，l28例小肝癌，lAFP达400μg／L或更高者仅7
例(25％)；在PHC颇为流行的我国合湾省，l也报告了类似的结果，lAFP高于400μg／L的小肝癌仅18％～21％，l而大于100μg／L者为43％。有的小肝癌，lAFP经过一段很小变化或相对缓慢上升后，l迅速增高。一般而言，l血清AFP常常随着PHC的生长而增高，l但肿瘤大小不总是与血清AFP水平相关。即使是小肝癌也可能产生高浓度的AFP。这种现象主要依赖于肝癌细胞产生AFP的能力不同。总体来说，l有10％～30％的PHC患者血清AFP<20μg／L，l呈阴性。
AFP假阴性的原因可能是：i①HCC有不同的细胞株，l有的能合成AFP，l另一些只能合成ALB，l若后者在癌灶中比例大，l血清AFP可不增高；②在瘤体直径≤3cm的小肝癌患者，lAFP可正常或轻度增高；③分化程度接近正常肝细胞和分化程度极低的肝癌，l都不能在血清中检出AFP；变性坏死程度严重的癌组织和其中结缔组织间质成分多的肝癌,1血清AFP浓度低；④胆管细胞癌和纤维板层状癌，l前者AFP多数(86％)阴性，l或为低浓度阳性，l未见有>200μg／L;纤维板层状癌是HCC的一种组织学亚型，l多见于青年，l肿瘤单发，l生长慢，l很少伴肝硬化或慢性乙型肝炎，l手术切除率高，l预后良好。
对AFP假阴性肝癌的诊断，l可借助于其他肝癌标志物的检测。
(7)测定方法评价；发光免疫测定法灵敏度和准确度高，l检测范围大，l能实现自动化，l快捷方便，l无放射性污染。放免法灵敏度高、i特异性强；但其检测上限较低，l对高浓度AFP测定结果可能偏低，l存在较明显的不足；此外不能完全自动化。放射性核素受物理半衰期的限制，l且具有放射性危害；对放射性测量仪器要求稳定性好、i效率高。
2.血清AFP异质体 肝癌和肝炎中的AFP的蛋白部分相同，l但两种情况下其糖基化过程存在差异，l故形成不同糖链结构的AFP分子，l通常将能与某些外源凝集素(如小扁豆凝集素或刀豆素A等)结合的AFP称为AFP异质体，lPHC患者的AFP异质体在总AFP中比值常增高。
(1)检测方法：i较常用的是亲和交叉免疫电泳放射自显影法。灵敏度达100μg／L。
(2)参考范围：i非肝癌者小扁豆凝集素(LCA)结合型AFP比值(AFP异质体)一般小于25％。
(3)临床应用价值：i近年来，l国内外对AFP异质体作了许多研究，l认为具有早期诊断和鉴别诊断意义。肝细胞癌、i转移性肝癌、i胚胎细胞瘤和良性活动性肝病均可合成AFP，l但其糖链结构不同。由于HCC患者血清的岩藻糖苷酶活性明显增高，l使其AFP岩藻糖基化.在与外源凝集素反应时，l表现出不同的亲和性，l从而分出不同的AFP异质体。常将人血清AFP与小扁豆凝集素(LCA)进行结合反应，l其检测方法如上所述；也可将其与刀豆素A(ConA)进行结合反应，l则其AFP分为ConA结合型和ConA非结合型。
1)AFP异质体用于鉴别良恶性肿瘤：i许凯黎等报道59例PHC患者，l其LCA结合型AFP的比值为(52.3±19.0)％,1除3例外均大于25％；而40例肝炎患者为(10.5士4.5)％，l均小于25％。Aoyagi等报告83例PHC和51例良性肝病患者，lLCA结合型AFP比值分别为(45±33)％和(3±5)％。
良性肝病和脐带血清中大部分AFP属LCA非结合型；HCC产生的AFP其LCA结合型增高，l卵黄囊肿瘤和转移性肝癌的AFP也主要为LCA结合型。但是，lHCC患者以及脐带血清、i肝硬化患者，l其AFP以ConA结合型占大部分，l而卵黄囊肿瘤和转移性肝癌患者，l其AFP以ConA非结合型占比例更高(常常为50％或更高)。因此，l可用LCA结合型比例高低来鉴别良性肝病与肝癌，l用ConA结合型比例高低鉴别原发性HCC与转移性肝癌。
2)AFP异质体有助于早期诊断：i涂振兴等报道，l在I期HCC、iAFP<400μg／L的HCC和瘤体直径≤5cm的小肝癌中，lAFP异质体(LCA分型)的阳性率分别为74.1％、i71.4％和79.5％。病期早晚、i血清AFP浓度和肿瘤大小都不影响AFP异质体对肝癌的诊断。
(4)检测方法评价：i亲和交叉免疫电泳放射自显影法灵敏度高，l经过国内外学者的不断改进和摸素，l此法已成为一个标准化的方法。但其操作仍过于繁琐，l且需特殊装置和材料。
3.血清γ-谷氨酰转移酶(γ-GT，lGGT)及其同工酶
(1)检测方法：iGGT总酶测定方法参见本章第二节慢性肝炎。GGT同工酶多采用梯度聚丙烯酰胺凝胶电泳法(PAGE)。
(2)参考范围：iGGT总酶<50U／L；GGT1同工酶有9～11条区带，l非肝癌者无GGT-Ⅱ。
(3)临床应用价值：iPHC患者血清GGT总酶可轻中度增高，l转移性肝癌患者GGT则显著增高，l常达到正常上限的5～10倍甚至以上；若无胆道梗阻存在，l极高的血清GGT应注意转移性肝癌可能。如同AFP一样，lγ-GT的活性在正常成人肝脏中相当低，l但在胎肝和HCC中极高，l这有力地提示,11γ-GT的胚胎性活性在肝癌细胞中得到恢复，l而且可在HCC患者血清中测出。实验研究表明，l以致癌剂对动物的肝脏诱癌过程中，lγ-GT明显激活。无论在癌前阶段还是HCC形成阶段，l肝细胞中γ-GT值显著增高。
Sawaub等于1983年对γ-GT同工酶的临床应用做了评价，l认为可作为HCC的早期诊断标记。用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清γ-GT同工酶分为113条区带，l其中HCC特异的是Ⅱ、iⅡ'、iⅠ'带；sawabu检测了200例HCC患者，lⅡ、iⅡ'、iⅠ'带阳性分别为97、i93和95例，l200例中有109例可测出这三种区带中的一种或多种，l阳性率为55％。国内南通医学院徐克成和孟宪镛对检测方法做了改进，l采用聚丙烯酰胺凝胶垂直平板电泳，l分出9～11条区带，lγ-GTⅡ在原发性和转移性肝癌的阳性率提高到90％，l特异度达97.1％。非癌肝病和肝外疾病假阳性率低于5％，l正常人和孕妇全为阴性。在直径<5cm的小肝癌和AFP阴性肝癌的阳性率分别为78.6％和84.0％。认为γ-GTⅡ是AFP外最好的肝癌标志物。γ-GTⅡ与AFP联合检测，lPHC的诊断阳性率可达94.4％。研究还显示，lγ-GTⅡ与γ-GT总活性之间无平行关系，l在其他胆汁淤积性黄疸时，l血清γ-GT总活性虽增高，l但γ-GTⅡ为阴性。
在总γ-GT高活性的HCC患者中，lγ-GTⅡ的检出率更高。即使在AFP低浓度HCC患者中，lγ-GTⅡ也有较高的阳性率，l在AFP>11000μg／L、i500μg／L、i200μg／L、i50μg／L、i<60μg／L15个浓度组中，lγ-GTⅡ的阳性率可在影像学检查显示异常前出现阳性，l表明有早期诊断价值。
(4)检测方法评价：iPAGE法分离检测γ-GTⅡ较为麻烦，l一般需做梯度浓度凝胶，l需时长.且需要较熟练的操作技术，l否则区带可能不够清晰、i难以辨认。因此限制了该指标的应用。
4.血清碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶
(1)检测方法：iALP总酶测定方法参见第五章第一节溶血性黄疸的检验诊断。ALP同工酶检测多采用梯度聚丙烯酰胺凝胶电泳法(PAGE)。
(2)参考范围：iALP总酶参见第五章溶血性黄疸的检验诊断。ALP同工酶可被PAGE分出Ⅰ～Ⅶ带，l正常人和良性肝病者不出现Ⅰ带。
(3)临床应用价值：iHCC和极少数转移性肝癌可出现ALP-Ⅰ，l其特异度达90％以上，l但阳性率仪25％。南通医学院测定101例HCC，l仅25例(24.5％)阳性，l肝硬化组3.3％阳性，l其他良性肝病及正常人均阴性。在AFP阴性的HCC中，l有16.7％ALP-Ⅰ阳性。据认为ALP-Ⅰ是一种癌胚蛋白，l由肝细胞产生。
Wzrnock和Reisman于1969年发现一种变异的ALP，l被认为是由于致癌作用而出现在血清或癌组织中的特异同工酶。在日本，l变异ALP已被广泛加以研究，l在HCC患者中的检出率不同报道中分别为31％、i14％和18％。这种酶在非HCC患者血清中亦可发现，l但检出率很低。在69例其他癌肿或良性肝胆疾病中，l未见阳性。尽管该酶检出率较低，l但与AFP浓度及γ-GTⅡ的存在无关。在AFP低浓度或γ-GTⅡ阴性的36例HCC中，l该同工酶阳性者5例。因此，l变异ALP有时可补充AFP或γ-GTⅡ检测的不足。
(4)检测方法评价：iPAGE法分离检测ALP同工酶较为麻烦，l一般须做梯度浓度凝胶，l需时长，l且需要较熟练的操作技术，l否则区带可能不够清晰、i难以辨认。
5.血清醛缩酶同工酶A(AID-A)
(1)测定方法：i测定醛缩酶(aldolase，lALD)同工酶A包括选择性底物酶活性测定法、i电泳法和放射免疫法。选择性底物酶活性测定法的原理以ALD总酶测定为基础，l以果糖-1，l6二磷酸为底物，l被ALD催化生成磷酸二羟丙酮(DAP)和磷酸甘油醛，l然后DAP在苹果酸脱-酶作用下生成2一甘油-磷酸，l同时NADPH氧化为NADP，l检测NADPH在340nm吸光度的下降来反映ALD的活性。当分别采用果糖-1，l6二磷酸(FDP)和1-磷酸果糖(FIP)作为底物，l3种同工酶对FDP和FIP的催化能力不同，l因而FDP／FIP的活性比也就不同，l该活性比在ALD-A、iALD-B和ALD-C分别为50、i1和10，l其差异反映了3种ALD同工酶的相对含量。
(2)参考范围：i酶活性测定法，l正常人和良性肝病者FDP／FIP的活性比平均约为5.2±4.1。电泳法ALD-B区带占绝对优势，lALD-A区带色浅。据报道，l放免法测定正常人ALD-A为130～210μg/L。
(3)临床应用价值：i醛缩酶同工酶有A、iB、iC13种形式。ALD-A主要存在于骨骼肌和胎肝组织中，l出生后肝组织以ALD-B为主，l而ALD-C主要存在于脑组织。已发现肝癌患者血中增高的ALD不是正常的肝型ALD-B而是肌型ALD-A，l并认为这种ALD-A来源于肝癌细胞。胚胎发育早期，l肝内ALD-A和ALD-B同时存在，l后者较低。随着胚胎发育，lALD-A下降，l至出生前数天难以测出，lALD-B则成为主要的醛缩酶形式。当肝细胞癌变时，lALD-A重新出现，l并逐渐代替ALD-B，l即所谓胚胎型同工酶重现。因此，lALD-A被视为HCC的一种肿瘤标志物，l对HCC诊断的阳性率达到71.5％。而且，lHCC分化越差，lALD-A阳性反应越强。经手术切除肿瘤或栓塞治疗后，lALD-A的浓度明显下降。ALD-A对鉴别HCC与良性肝病有一定价值。各型肝炎及肝硬化患者血清ALD-B上升，lFDP／FIP正常。有报道，l104例HCC患者血清FDP／FIP活性比为14.9±9.3，l诊断阳性率为71.5％。而在转移性肝癌此活性比为4.83+2.94，l在良性肿瘤中为5.13±4.12。119例良性肝病中，l仅1例FDP／FIP)活性增高。AID-A对AFP阴性或低浓度阳性的HCC患者有一定的诊断价值。
(4)测定方法评价：iALD总酶测定曾经用于肌肉性疾病等的诊断，l但目前更多地采用CK等，lALD活性渐少用。该酶活性测定的精密度不太好，l且选择性底物测定ALD-A活性，l需用两种底物分别测定ALD活性，l其影响因素更多，l而且操作较麻烦，l故目前较为少用。电泳法也较少被报道和使用。有作者建立了放射免疫测定方法，l目前也无普及。
6.血清α-L岩藻糖苷酶(AFU)
(1)测定方法:α-L岩藻糖甘酶(α-L-Fucosidase，lAFU)采用连续监测法，l其原理是血清中AFU催化2-氯-对硝基酚a-L-岩藻吡喃糖苷(CNPF)水解生成2-氯-对硝基酚(CNP)，l用自动生化分析仪于405nm或410nm波长监测CNP的生成速率，l可计算出AFU活性。
(2)参考范围：i均值±2秒为(27.1±12.8)U／L，ln=95。
(3)AFU对肝癌的诊断价值：iHCC患者血清AFU不仅显著高于对照组，l而且显著高于转移性肝癌、i胆管细胞癌、i恶性血管内皮细胞瘤、i恶性间皮瘤、i肝硬化、i先天性囊肿和其他
良性肝占位病变。血清AFU对HCC诊断的阳性率在64％～84％之间。Deugnier测定32例HCC患者血清AFU，l均值为(145.2±12)nkat／L，l明显高于对照组的(51.4±4.5)nkat／L、i转移性肝癌的(58.9±6.4)nkat／L和肝硬化的(71.3±6)nkat／L；认为AFU超过110nkat／L应考虑HCC。其诊断敏感度为75％，l特异度为90％。杨甲梅等报道AFU诊断HCC的阳性率为81.2％，l对AFP阴性HCC和小肝癌的阳性率分别为71.6％和70.8％。
血清AFU活性增高与AFP无相关性，lAFP阴性的PHC患者有58％～81％血清AFU增高。血清AFU增高幅度和阳性率与病灶的大小无明显关系，l病灶<3cm患者血清AFU增高的阳性率为70.8％～80.0％，l明显高于AFP阳性率(37.5％～40.0％)。PHC患者经手术治疗或化疗后，l病灶局限时，l其血清AFU降低；复发或恶化时活性再度增高。因与AFP无明显相关，l如两者同时测定，l可将PHC的检出率提高至90％以上。所以，l测定血清AFU是诊断PHC的一项有效指标，l而且对观察病情和判断预后也有重要的价值。6例PHC患者术前、i术后AFU活性(单位是nmol／(ml?h)测定结果：i术前分别为896、i776、i541、i596、i492、i965，l术后分别为398、i386、i260、i254、i194、i410。
目前对PHC患者血清AFU活性增高的机制尚不清楚，l可能是肿瘤细胞合成AFU后大量释放至血流；降解减慢(正常时可能肝脏星形细胞能识别和清除AFU分子中的甘露糖-6磷酸残基，l在PHC时此能力消失)；肿瘤细胞坏死破裂；因代谢紊乱致使正常组织受损引起AFU释放增多；肝癌时可能存在某些促进合成、i抑制清除因子参与有关。
(4)AFU的假阳性：iAFU是一种溶酶体酸性水解酶，l其全名为α-L-岩藻糖苷岩藻糖水解酶。基本生理功能是催化合岩藻糖基的低聚糖、i糖肽、i糖蛋白和糖苷的分解代谢。广泛分布于人体内的各种组织、i细胞及体液中。如肝、i脑、i肾、i胰、i胎盘组织；细胞培养液中的成纤维细胞、i白细胞以及血清、i尿液、i涎液、i泪液等中均含此酶。因此在其他疾病时血清AFU也可能增高。
1)肝硬化和急性肝炎：i肝硬化和急性肝炎(特别是重症肝炎)患者血清AFU也可增高，l与PHC有重叠现象，l应加以注意。大多数肝硬化或肝炎患者的血清AFU增高的幅度较低，l肝炎患者血清AFU和血清ALT高度相关(γ=0.850)，l且一经抗肝炎治疗后，l血清AFU迅速下降；肝硬化患者AFU与ALT呈分离趋向(γ=0.497)，l而PHC患者AFU与ALT呈负相关(γ=-0.33)，l可资鉴别。肝硬化患者血清AFU长期增高提示易发展为肝癌，l或已有小病灶肝癌存在，l或表示病情危重；所以有人认为血清AFU测定，l有助于肝硬化患者发生恶变的预测。同时发现肿瘤组织中的AFU却明显下降(下降幅度可达40％)，l但AFU的耐热性、i对底物特异性和亲合力及同工酶谱却与正常组织的AFU无显著变化。此现象可能是肝癌组织中AFU向血液释放增加，l可部分解释肝癌细胞中AFU减少和血清AFU增高的原因。
2)卵巢肿瘤：iAbdel1Aleem等测定101例妇科各型肿瘤患者，l及50例女性对照组血清AFU，l发现90％的恶性卵巢肿瘤患者其血清AFU明显低于妇科其他肿瘤患者及对照组。以<275nmol／(ml?h)为临界值，l据此鉴别诊断卵巢恶性上皮癌的敏感度和特异度分别为88.5％和98％；卵巢癌时AFU的降低与疾病分期、i肿瘤负荷、i组织学分型和肿瘤分化程度无关。
3)白m病：i许多白血病患者血清AFU增高。Speier认为恶性疾病时AFU活性的改变与恶性细胞分化过程中糖蛋白、i糖脂的寡糖结构改变有关。Besly等报道，lB细胞性慢性淋巴细胞白血病患者白细胞AFU活性明显低于其他类型白血病。
4)肾脏疾病：i测定61例肾病患者血清AFU活性，l均显著高于正常。肾病综合征组显著高于其他肾病组，l与内生肌酐清除率呈正相关；慢性肾功能不全组血清AFU与尿素呈显著性负相关。由此表明血清AFU与肾脏病的发生与发展有密切关系，l检测血清AFU可作为反映肾脏疾病病情的参考指标。
5)糖尿病：i糖尿病患者(N=75)血清AFU显著高于对照组(N=36)，l糖代谢控制差组血清AFU明显高于糖代谢控制好的病组，l后者与对照组无显著差异，l故测定血清AFU可作为糖尿病病情控制的观察指标。
6)其他疾病；此外，l部分胃癌、i胰腺癌患者也有少数病例血清AFU增高。测定胸腔积液中AFU对诊断积液性质无鉴别价值。
(5)测定方法评价和AFU的单位问题：i采用CNPF底物的连续监测法，l其准确度和精密度均较好；检测范围为244.5U／L；抗干扰性及试剂稳定性都较高。胆红素250mg／L、i血红蛋白230mg／L、i维生素C16g／L对测定无明显干扰。以往曾采用对硝基酚-α-岩藻糖苷为底物测定AFU活性，l反应1小时后采用手工比色，l其酶活性单位用nmol／(ml?h)；按照单位定义换算，l1nmol／(ml?h)=1／60(U／L)。过去测定AFU还常采用nkat／L为单位，l1nkat／L=1／16.7(U／L)。但不同测定方法结果不同，l经单位转换后结果也不能完全等同。
7.其他肝痛标志物
(1)血清5’-核苷酸磷酸二酯酶Ⅴ(5'-nucleotide1phos-phodiesterases1Ⅴ，l5'-NPD-Ⅴ)：i用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清5'-NPD分成5或11条区带。其中仅Ⅴ、iⅥ带见于HCC患者。国内报道5'-NPD-V阳性率在AFP阳性的HCC患者为84.6％～85.7％，l在AFP阴性患者中为56.4％～91％。5'-1NPD-V和5'-NPD-Ⅵ合并阳性率为92.8％。5'-NPD与AFP联合检测，l使肝癌的诊断率提高到94.0％～95.4％。早年报告HBsAg阳性的肝炎及肝硬化患者，l5'-NPD阳性率较高；检测方法改进后，l显示与HBV无关。将Ⅴ带迁移系数Rf≥0.58作为阳性判断标准，l可筛选大量非肝癌病例。肝炎、i肝硬化(包括HBsAg阳性)病例，l5'-NPD阳性率<10％。手术切除肝癌后，l5'-NPD-Ⅴ、i5'-NPD-Ⅵ转阴。但是，l5'-NPD-Ⅴ在转移性肝癌亦有72％～98％的阳性率。Tsou认为，l只要肝脏有肿瘤组织，l5'-NPD-Ⅴ即可呈阳性。因此，l此同工酶并非HCC所特有。
(2)血清M2型丙酮酸激酶同工酶(pyruvate1kinase，lPKM2-PK)：iPyK共有4种同工酶：iL、iR、iM1、iM2型。正常成人主要为L型，l肌肉组织主要为M1，l胎肝及肝癌组织主要为M2型。血清M2型PK参考值为(575.8±259.5)ng／L，l肝癌患者较正常增高5倍。且在小肝癌阶段即明显增高。HCC分化愈差，lM2型PK增高愈明显。陈惠黎报道的阳性率达59.2％，l而肝炎、i肝血管瘤与正常无显著差异。M2型PK被认为是一种癌胚蛋白，l目前能测到Pg级水平。
(3)血清α1-抗胰蛋白酶(α1-Antitryposin，lA1AT)及其异质体；人肝癌细胞具有合成、i分泌A1AT的功能。南通医学院以免疫电泳法测定A1AT，l以<4.0g／L为诊断界值，l对HCC诊断特异度为93.6％，l敏感度为74.7％。在AFP阴性HCC中A1AT也有22.7％的阳性率。但A1AT是一种急性时相反应物，l当机体出现恶性肿瘤、i急性炎症、i心肌梗死、i风湿性疾病活动期等，lA1AT均可增高，l良性肝病有3％～12.9％阳性。
用ConA亲和双向免疫电泳可显示血清A1AT糖蛋白分子的异质性。关赛芳介绍，lA1AT峰Ⅰ百分比在HCC患者最高(15.53％±5.98％)，l良性肝病次之(9.20％±3.08％)，l正常人最低(2.06％士3.19％)；A1AT峰Ⅲ则相反，l正常人>良性肝病>HCC。峰Ⅰ变化可判断良、i恶性肿瘤。
(4)血浆异常凝血酶原(abnormal1prothrombin，lAP)：i肝脏在正常情况下合成无活性的凝血酶原前体，l经辅助因子维生素K1γ-羧化后转化为活性形式。肝细胞癌变时，l合成一种γ羧基谷氨酸比正常少的异常凝血酶原。Liebman首先报道用放射免疫法检测76例不同地区、i种族的HCC患者，l91％AP增高(平均为900μg／L)，l如以>300μg/L为阳性计算，l阳性率为67％，l慢性活动性肝炎无1例阳性。以后又有类似的陆续报道，l殷正丰等报道，lAP诊断HCC的阳性率为69.4％，l在AFP阴性或低浓度HCC分别为68.8％和65.5％，l与AFP联合检测，l可使HCC和小肝癌的检出率分别达到84.17％和84.2％。
(5)血清酸性同工铁蛋白(acid1isoferritin，lAIF)：i肝脏含丰富的铁蛋白，l也是清除循环中铁蛋白的主要场所。肝病时铁蛋白从受损的肝细胞中逸出，l肝脏本身处理铁蛋白的能力减退，l致血清中铁蛋白浓度增高。HCC患者比良性肝病增高更明显，l但两者重叠，l其对HCC的诊断特异度仅50.5％。肝癌及胎肝组织中.铁蛋白含有不同于一般肝铁蛋白的酸性成分，l称癌胚或酸性同工铁蛋白。HCC时的铁蛋白明显增高，l显然是肝癌细胞合成AIF增多所致。因此，l测定AIF更有助于诊断HCC，l正常人血清AIF值为16～210mg／L，lHCC有72.1％超过此值。需与HCC鉴别的其他疾病，l假阳性率为10.3％。即使在AFP阴性或低浓度的HCC中，l也有66.6％的阳性。瘤体直径小于5.0cm的HCC患者中，l电有62.5％的阳性率。
【肝功能试验】
早期PHC往往没有肝功能试验异常，l晚期才出现某些指标异常，l终末期可出现严重肝功能异常。而与乙型肝炎病毒、i丙型肝炎病毒感染以及肝硬化有关的PHC，l可在早期就出现程度不同的肝功能试验异常。
1.血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)和氨基转移酶(ALT、iAST)在PHC时增高较多见，lGGT可中度到重度增高，lALT、iAST多数仅轻度增高。
2.血清碱性磷酸酶(ALP)和胆红素(BIL) PHC时血清ALP增高也较多见；胆管细胞癌时早期即可出现血清BIL增高，l并以DBIL增高为主；同时有ALP增高。对BIL增高待查的疑难病例，l应考虑有胆管细胞癌的可能。HCC患者晚期才出现血清BIL增高，l以DBIL增高为主，l其机制为：i癌灶转移至肝内外胆管或肝门淋巴结，l压迫肝管或癌细胞，l广泛浸润累及主要胆管，l引起阻塞性黄疸。当癌瘤广泛浸润及弥散性分布，l破坏残存的肝细胞，l则引起肝细胞性黄疸；HCC患者胆红素呈进行性增高时，l提示近期预后不良。
3.在肝硬化或者慢性病毒性肝炎之后发生的HCC，l则同时存在这些疾病时的肝功能指标异常，l包括肝损伤引起的血清酶活性增高、i血清ALB下降和γ-球蛋白增高、i凝血功能指标异常等。
关于肝功能指标的测定方法请参见本章第二节和第三节的检验诊断，l其中胆红素测定参见第五章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
【其他检验指标】
1.红细胞增多 见于2.8％～11.7％的患者，l其发生机制尚不甚清楚。研究结果表明，l红细胞增多症患者，lHCC细胞和组织培养，l均可产生具有红细胞生成素样活性的物质；另外，l肿瘤组织可分泌大量的球蛋白，l球蛋白与肾脏分泌的红细胞生成因子起反应，l从而产生过量的红细胞生成素。还有可能肝脏对红细胞生成素的灭活障碍致红细胞增多。由于伴发肝硬化使血浆容量扩大，l使红细胞增多的发生率偏低。
2.高钙血症 HCC者高血钙的发生率尚未明确。其发生机制与其他恶性肿瘤时的高血钙相似，l常由于溶骨性骨转移引起骨质中钙释放；无骨转移性骨溶解的发生，l可能为肿瘤产生激素或激素样物质而改变骨代谢所致。某些肿瘤还产生阻碍肾脏对钙清除的体液因子，l使肾小管重吸收钙增加。
3.低血糖 其确切发生率尚未肯定，l各地报道相差悬殊，l中国香港地区的我国居民和南美患者分别为27％和24％，l而南非黑种人和北美患者仅6.7％和4.6％。MeFadzean和Yeung描述了我国HCC患者两种类型的低血糖，lA型患者大多数肿瘤分化程度差，l生长迅速，l其中约20％发生低血糖，l且发生在疾病的最后几周，l伴迅速消耗和严重肌肉消瘦，l其低血糖以中度血糖降低为特征，l易于控制；B型低血糖中少数患者肿瘤分化比较好、i生长缓慢，l以严重低血糖为特征，l见于疾病早期，l难以控制。HCC低血糖的发生机制未完全明了，lA型低血糖是由于晚期HCC时肿瘤替代了大部分的肝组织，l使肝脏的糖代谢能力下降；B型低血糖患者肝糖原分解障碍。
4.高胆固醇血症 HCC患者高胆固醇血症的发生率高达38％。动物和人的HCC研究表明，lHCC可自主地合成胆固醇，l即恶性细胞完全缺乏正常的负反馈系统，l这种失控所合成的胆固醇有90％以上释人血液中。动物实验性HCC研究表明，l癌细胞表面缺乏乳糜微粒残体受体，l乳糜微粒残体和胆固醇不能进入癌细胞内，l因而不能对胆同醇生物合成限速酶羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶起抑制作用。
【检验综合应用评价】
AFP对PHC具有重要的诊断价值，lAFP诊断PHC的阳性率平均为69.9％左右，lAFP动态观测对PHC诊断很重要，lAFP低浓度持续阳性患者应列为随访对象，l以利于早期发现肝癌；术后动态监测AFP变化可及时预报复发。在许多非癌性肝病中可出现AFP的假阳性，l其浓度多在25～200ng／ml之间，l1～2个月内常随病情好转而下降。恶性畸胎瘤AFP阳性率约70％，l睾丸癌和卵巢癌等也可有AFP增高；妊娠时AFP增高，l产后下降。AFP异质体可用于AFP假阳性的鉴别，l非肝癌者LCA结合型AFP比值多小于25％，lAFP的异质体还有助于PHC的早期诊断。
各种肝癌标志物的联合检测是提高PHC诊断率和特异度的较好手段，l但哪些指标联合检测，l尚有不同的报道。多数认为AFP与γ-GTⅡ联合检测是最好的选择；考虑到各指标开展检测的难易程度，l可将AFP、iAFU和(或)γ-GTⅡ联合检测，l但要注意AFU的非特异性。有认为在AFP之外，l将γ-GTⅡ、iAFU和AP列为第一线肝癌标志物，lAFP异质体、iAAT异质体和HIF列为第二线，lALP-Ⅰ、iALD-A、i5'-NPD-V列为第三线。
早期PHC往往没有肝功能试验异常，l晚期PHC血清GGT可中度到重度增高，lALT、iAST多数仅轻度增高，lALP也可增高。胆管细胞癌时早期即可出现血清BIL增高，lHCC患者晚期才出现。HCC时还可出现其他检验指标变化，l如红细胞增多、i高钙血症、i低血糖和高胆固醇血症。