一、i疾病概述
继发性肝癌(secondary1hepatic1carcinoma)是指原发于其他组织器官的肿瘤，l通过各种途径转移至肝脏所形成的肝脏肿瘤。在欧美原发性肝癌少见，l继发性肝癌高于原发性肝癌可达20倍以上；我国则二者较为接近，l但随着大肠癌、i肺癌等的上升，l继发性肝癌亦有增多趋势。
【病因】
多见来自消化道肿瘤，l占35％～50％，l包括胃癌、i结肠癌、i胰腺癌等，l造血系统肿瘤、i胸部肿瘤(肺癌、i食管癌)次之，l其余依次为泌尿系、i女性生殖系、i头颈部、i乳腺、i软组织等部位的肿瘤。
【临床表现】
继发性肝癌病程发展相对较缓慢，l早期无明显症状体征，l一旦有临床表现，l病灶常已较大或较多。随着癌灶增大，l可出现与原发性肝癌相仿的临床表现，l诸如消瘦、i乏力、i肝痛、i腹胀、i腹块。扪诊时肝软而癌结节相对较硬，l有时可扪到脐凹。晚期出现黄疸、i腹水、i恶病质，l但多无慢性肝炎、i肝硬化的临床表现。有的患者在临床过程中可仅有原发癌的表现而无肝脏受累的症状。少数患者即使通过多方面详细检查亦不能发现原发病灶的部位。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 大致可按以下依据作出：i①常有原发癌史，l常无肝炎、i肝硬化或HBV感染史和证据；②有肝肿瘤的临床表现；③AFP常<20μg／L，l而CEA可升高；ALP、iγ-GT早期可升高；④影像学检查证实肝内实质性占位性病变，l日常为散在分布、i多发、i大小相仿的类圆形病灶；CT增强无强化、i超声示“牛眼征”，l能排除肝血管瘤者；⑤细针穿刺活检证实为与原发癌病理相同的转移癌。
一旦怀疑为继发性肝癌，l应在治疗前设法寻找原发癌。如怀疑来自大肠癌者，l可查CEA、i大便隐血、i肠镜或钡剂灌肠；如怀疑来自胃癌者，l可查胃镜或钡餐；如怀疑来自胰腺癌者，l可查超卢显像和(或)CT；如怀疑来自肺癌者，l可查痰脱落细胞、i胸片或CT；如怀疑来自乳腺癌者也应不难发现。
2.鉴别诊断
(1)原发性肝细胞癌：i约半数以上的患者有病毒性肝炎和肝炎后肝硬化的病史，l可有HBsAg或抗-HCV阳性；AFP可明显升高或呈进行性升高；B超发现肝内实性占位并有肝硬化表现，l有时可见门静脉癌栓，l肝动脉造影常为多血管性肿瘤；临床表现较重，l病情发展较快，l可出现肝癌结节破裂出血，l门静脉癌栓引起的上消化道出血和顽固性腹水。
(2)肝血管瘤：i无原发癌史。女性较多，l发展慢，l病程长，l临床表现轻。CEA、iAFP均阴性。HBV、iHCV标记常阴性，l多无肝硬化背景。超声显像可单个或多个，l小者常为高回声光团，l大者可呈低回声灶，l内有网状结构。CT静脉相常见自外向中心的水墨样增强。核素肝血池扫描阳性。
(3)局灶性结节性增生(FNH)：i无原发癌史和证据。CT动脉相和静脉相均明显增强，l有时可见动脉支供应。
(4)炎性假瘤：i无原发癌史和证据。超声显像常呈分叶状低回声灶。CT动脉相和静脉相均无增强。
(5)肝肉瘤：i无原发癌史，l如肝血管肉瘤常有氯乙烯等化学试剂接触史，l各种显像多呈较均匀的实质占位，l占位病变多局限。
(6)肝脓肿：i无原发癌史和证据，l常有肝外(尤其胆道)感染病史。常有炎症的临床表现，l如寒战、i发热、i肝区痛、i白细胞总数及中性粒细胞增多。超声、iCT可见液平，l穿刺有脓液。
二、i检验诊断
继发性肝癌的检验指标包括：i①血清肿瘤标志物；②肝功能试骑；③肝脏广泛转移时的低蛋白血症、i贫血和外周白细胞增多等。
【血清肿瘤标志物】
继发性肝癌时不出现HCC时的血清肿瘤标志物包括AFP，l但一些原发癌的肿瘤标志物可能出现。
1.甲胎蛋白(AFP) 约95％的患者AFP<20μg／L，l少数来自胃、i胰、i卵巢等痛的肝转移可测得低浓度AFP，l个别浓度较高。消化道癌，l特别是胃癌伴肝转移者，l由于胚胎时期胃肠道黏膜可合成微量AFP，l当此类细胞癌变且快速增生时.就可能产生AFP。
2.5'-核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5'-NPD-Ⅴ)用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清5'-NPD分成5或11条区带，l健康人不出现Ⅴ和Ⅵ带。5'-NPD-Ⅴ在继发性肝癌有72％～98％的阳性率；其阳性率类似于PHC，l在AFP阳性的HCC患者为84.6％～85.7％，l在AFP阴性HCC患者中为56.4％～91％。Tsou认为，l只要肝脏有肿瘤组织，l5'-NPD-Ⅴ即可呈阳性。因此，l此同工酶并非HCC所特有。
3.癌胚抗原(CEA) 原发于胃肠、i乳腺或肺部等的癌转移到肝脏时，l血清CEA可增高。血清CEA在原发癌的阳性率分别为大肠癌70％、i胰腺癌55％、i胃癌50％、i肺癌45％、i乳腺癌40％、i尿道癌40％、i卵巢癌25％。CEA比正常持续增高5～10倍时，l强烈提示恶性肿瘤特别是肠癌的存在。高水平的CEA(>80mg／L)，l可看作肿瘤已有转移的标志。
血清CEA的参考值：i大部分健康人群小于2.5μg／L，l抽烟者CEA会增高，l一般低于5μg／L；少数肺和支气管疾病、i肠道炎症和慢性肝病者>5μg／L。
4.原发癌的其他肿瘤标志物及其联合应用11肿瘤标志物的联合应用可以提高检测的敏感度，l基本原则是选用不同性质、i互补的、i相对敏感的3～4个标志物组成多标志组合，l继发性肝癌常见的原发癌的多标志组合参见下表。
从上表可见，l怀疑继发性肝癌时常可选择的肿瘤标志物有CEA、iCA19-9、iCA72-4、iCAl25和CA15-3等；怀疑肺癌转移时可选择NSE和SCCA等。当然怀疑肺癌等转移时应首先做影像学检查来查找原发性恶性肿瘤部位。
关于CEA和CA类肿瘤标志物的测定请参见第一章第三节胃癌的检骑诊断。
【肝功能试验】
继发性肝癌者，l通常癌瘤周同的肝组织尚保持正常，l所以即使肝脏明显肿大时，l仍保留足够有功能的肝细胞，l因此肝功能试验可正常，l或轻度异常。晚期继发性肝癌时可出现严重的肝功能试验异常。
1.血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)和碱性磷酸酶(ALP)继发性肝癌患者血清GGT或(和)ALP的增高较常见，l并常是惟一的肝功能异常。GGT呈显著增高，l比PHC时更高，l常达到正常上限的5～10倍甚至以上。但其增高通常是在有较多转移灶时或有临床表现时才出现。对无肝病史而以肝区不适或消化道症状等前来就诊的患者，l或者无胆道梗阻存在的患者，l极高的血清GGT应注意继发性肝癌的可能。
2.血清胆红素(BIL) 多数并不增高，l仅到晚期时才出现肝细胞性黄疸，l表现为TBIL和DBIL的轻度增高。因为仅有较小的肝内胆管梗阻时，l未被累及的区域通常能排泄梗阻区域反流的胆汁。
3.血清氢基转移酶(ALT和AST)通常到晚期才出现轻度增高，l是因为癌瘤在肝脏广泛转移和浸润，l破坏残存的肝细胞使其释放ALT和AST。
4.血清蛋白质 肝脏广泛转移、i残存肝细胞不足以维持正常肝脏合成功能时，l血清ALB降低；为维持血浆胶体渗透压，l机体代偿性合成α2巨球蛋白，l以及γ-球蛋白合成增多，l血清蛋白电泳可显示α2和γ-球蛋白区带含量增高。
关于肝功能指标的测定方法请参见本章第二节和第三节的检验诊断，l其中胆红素测定参见第五章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
【其他检验指标】
晚期继发性肝癌时常发生贫血，l因而血常规出现红细胞下降和血红蛋白减少；另外，l血液白细胞总数升高和中性粒细胞增多相当常见，l有时可高达(40～50)×109／L。
【检验综合应用评价】
肿瘤标志物不是继发性肝癌的主要诊断指标，l约95％的患者AFP<20μg／L，l少数来自胃、i胰、i卵巢等癌的肝转移可测得低浓度AFP；5'-NPD-Ⅴ在继发性肝癌有72％～98％的阳性率；原发于胃肠、i乳腺或肺部等的癌转移到肝脏时，l血清CEA可增高；其他肿瘤标志物如CA72-4、iCA19-9、iCA125、iNSE和CA15-3等分别对来自胃癌、i胰腺癌、i卵巢癌、i肺癌和乳腺癌的继发性肝癌具有一定的阳性率。
血清GGT或(和)ALP的增高在继发性肝癌较常见，l并常是惟一的肝功能异常，lGGT常呈显著增高。其他肝功能试验异常多在晚期才出现，lTBIL和DBIL仅在晚期时才出现轻度增高，l血清ALT和AST也通常到晚期才出现轻度增高；肝脏广泛转移时血清ALB降低，lα2巨球蛋白和γ-球蛋白增高。晚期继发性肝癌时常出现红细胞下降、i血红蛋白减少以及白细胞总数升高和中性粒细胞增多。