一、i疾病概述
急性肝衰竭(acute1hepatic1failure，lAHF)，l是指既往无肝病的患者由于肝细胞大量坏死或功能丧失，l发生急性严重肝功能不全.导致以肝性脑病为特征的临床综合征。由于肝脏的合成、i生物转化和毒素清除功能的严重损害，l造成多系统衰竭、i严重代谢紊乱和对感染易感等。
AHF的定义和命名至今未获统一，l1996年国际肝病学会将急性肝衰竭(总称)又分为“急性肝衰竭(AHF)”和“亚急性肝衰竭(SAHF)”两个独立体，l两者并非是一个综合征的两个亚型。将AHF出现肝性脑病的时间界定于发病(出现症状或黄疸)后的4周以内，l其中少于10天的称为超急性肝衰竭，l10天～4周的称为暴发性肝衰竭；起病第5～24周出现以腹水或肝性脑病为主要特征的肝衰竭，l称为SAHF。而国内AHF多数为病毒性肝炎，l故又称重型肝炎，l以发病2周内的为急性重型肝炎，l2～24周的为亚急性重型肝炎，l如果原有慢性肝炎、i慢性无症状的乙型肝炎病毒(HBV)携带状态或肝硬化证据的情况，l国内称之为慢性重型肝炎，l其临床表现与亚急性重型肝炎相似。
【病因】
在我国等远东地区，lAHF的主要原因是病毒性肝炎，l乙型肝炎病毒的高感染率使乙型肝炎成为肝衰竭的最主要原因，l在中国香港，l肝衰竭中有乙型肝炎背景的占了80％，l中国合湾地区为90％，l韩国为44％。在欧美国家，l药物是引起AHF的常见原因。引起AHF的病因除感染性、i药物性外，l尚有代谢性等其他原因。
【发病机制】
AHF的发病机制非常复杂，l迄今还未能阐明。因病毒感染是主要病因，l现认为病毒引起的免疫机制Schwartz反应与AHF发病有关。
【临床表现】
在病程中因有多脏器受累，l故临床症状复杂多样。起病急，l病情演变进展迅速。
1.黄疸 黄疸出现后在短期内迅速加深，l血清胆红素每日上升幅度往往超过17.1～34.2μmol／L(1～2mg／dl)，l总胆红素>171μmol／L(10mg／dl)；极少数患者黄疸较轻甚至完全缺如。黄疸出现后病情无好转，l一般急性黄疸型肝炎，l当黄疸出现后，l食欲逐渐好转，l恶心呕吐减轻。如黄疸出现后1周症状无好转，l需警惕AHF。
2.一般情况极差如乏力、i倦怠、i无食欲，l甚至生活不能自理。
3.明显消化道症状频繁恶心、i呕吐、i呃逆、i明显腹胀、i肠鸣音消失、i肠麻痹。
4.出血可出现皮肤淤斑、i紫癜、i鼻出血、i牙龈出血、i上消化道出血等，l严重的甚至颅内出血，l提示凝血功能障碍。
5.肝性脑病 与慢性肝病并发的肝性脑病表现相似，l如原性格开朗，l突变为忧郁，l或相反；睡眠节律颠倒，l语言重复，l不能构思，l定向障碍，l行为怪癖，l随地便溺等，l可有扑冀样震颤，l继而出现意识障碍，l逐渐进入昏迷。癫癎发作、i肌痉挛较慢性肝性脑病多见。
6.脑水肿常见，l但典型的脑水肿表现常缺乏，l如出现抽搐或癫癎发作，l多提示脑疝形成，l见于30％的脑水肿患者。
7.腹水 因清蛋白半衰期较长，l一般在病后2～3周才出现低清蛋白血症，l病程超过2～8周者多有腹水。
8.肾衰竭 发生率为30％～75％，l大部分为功能性肾衰竭，l另有部分为急性肾小管坏死。与肝细胞坏死、i内毒素血症、i利尿药应用不当、i胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。
9.继发感染11约80％的AHF可发生细菌和真菌感染，l常见自发性细菌性腹膜炎及呼吸道感染等。继发感染是AHF患者的主要死亡原因之一。
10.电解质酸碱平衡紊乱 以呼吸性碱中毒和低钾血症最常见，l也可出现低血钠、i低血钙、i低血镁、i代谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。
11.其他 进行性肝缩小、i肝臭、i低血压、i心律失常、i低血糖、i低氧血症、i门脉高压、i肺水肿及急性胰腺炎等。
【诊断和鉴别诊断】
根据其临床特点，lAHF诊断并不困难。
1.诊断要点
(1)起病4周内出现Ⅱ度以上肝性脑病的症状，l肝性脑病是否为AHF的必备条件目前尚有争议。
(2)无慢性肝病病史及体征，l但国内把有慢性肝病基础的命名为慢性重症肝炎。
(3)同时有严重肝功能损害的临床表现，l高度乏力，l严重的消化道症状，l明显出血倾向，l出现肝臭，l肝浊音界进行性缩小，l腹水出现，l“胆酶分离”现象，l即黄疸迅速加深，l血清胆红素往往>171μmol／L，l而血清ALT相剥不高，l凝血酶原活动度(PTA)<40％，l胆碱酯酶活性显著降低，l血清胆固醇及胆固醇酯降低。
(4)有肝炎接触史或药物、i毒物致肝损害史。
2.鉴别诊断
(1)胆道阻塞性疾病及严重胆道感染：i此类疾病一般黄疸深，l而肝功能损害轻，lALT上升幅度小，l也有“胆酶分离”现象，l但常有发热、i腹痛、i肝大等特点可资鉴别。肝衰可因ALT正常或轻度升高而被误诊为肝外阻塞性疾病，l特别是肝衰伴有胆囊肿大者更易混淆。
(2)淤胆性肝炎：i黄疸较深时会误诊为重型肝炎。但本症存在“三分离”特点，l即黄疸深而消化道症状轻，l黄疸深而血清ALT不很高，l黄疸深而PT延长不明显。患者多有明显皮肤瘙痒及粪便颜色变浅，l血清ALP及GGT活性明显升高，l极少出现肝性脑病、i出血及腹水。
(3)高黄疸病毒性肝炎：i患者血清胆红素超过171μmol／L，l甚至达到500～600μmol／L，l起病时症状较严重，l但病程中一般情况较好，l全身乏力和消化道症状不很严重，l出血倾向不明显，lPTA>40％。此类患者预后较好，l但也可进一步加重而发生肝衰。
(4)重度肝性脑病应与其他原因引起的昏迷相鉴别；许多疾病可致昏迷，l如暴发性流行性脑脊髓膜炎、i中毒性菌痢等感染性疾病，l以及尿毒症、i低血糖昏迷、i水电解质紊乱和脑血管意外等非感染性疾病。严重输液反应亦可致意识障碍、i黄疸、i休克、i出血及肾衰竭，l应注意鉴别。
二、i检验诊断
AHF时检验指标异常包括：i①众多的肝功能试验异常；②并发的肝外器官衰减，l包括肝性脑病、i腹水、i感染、i电解质酸碱代谢紊乱和肾衰减等，l也导致许多检验指标的异常。
【肝功能试验】
AHF时大多数肝功能试验出现明显异常：i①肝细胞大量破坏而释放到血液的血清酶包括ALT、iAST、iLDH、iGLDH等活性增高；②肝实质细胞功能下降使其转运有机阴离子能力下降，l导致的血清BIL、iTBA增高等；③肝细胞合成功能下降使血清ALB、iPA、iSChE、iLCAT等下降，l甚至血清TC和HDL-C下降；④凝血和纤溶功能指标异常；⑤严重肝损害使其对氨基酸代谢能力下降，l出现血氨浓度增加以及支链氨基酸／芳香族氨基酸比值异常等。第④和⑤类肝功能试验异常在AHF表现得特别突出，l故将其列于肝功能试验外单独叙述。
1.血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)AHF早期ALT、iAST即明显增高，l并且迅速上升，l可达11000U／L以上。但随病情加重到一定程度，l肝细胞坏死殆尽，l合成ALT、iAST能力也非常低，l致使血清ALT、iAST从高值下降，l可能仅轻度增高；而BIL却逐渐增高至显著水平，l表现为“胆酶分离”现象，l出现该现象提示预后不良。AHF患者AST／ALT增高，l多大于1，l常达1.2～2.26，l该值高者预后不良，l在病后10天内测定，l对预测病情及预后有较好的意义。
关于ALT和AST测定请参见本章第二节慢性肝炎的检验诊断。
2.血清总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL) AHF患者在黄疸前驱期后.血清BIL即迅速增高，l每日上升幅度多超过17～34μmol／L,11其浓度常达171μmol／L以上，lTBIL和DBIL均增高。系由于肝细胞广泛坏死，l处理胆红素的能力急剧下降所致。若血清DBIL明显增高，l占TBIL比例高，l则可能肝脏对胆红素的摄取和结合能力尚可，l也即肝脏尚存对胆红素的代谢能力；若血清IBIL占绝大多数，lDBIL不高，l则说明肝脏摄取胆红素的能力电已丧失殆尽，l更无法将胆红素进行处理和排泄，l此时血清TBIL的升幅将会更快。
有关BIL测定请参见第五章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
3.血清清蛋白(ALB)和总蛋白(TP)11AHF时因肝细胞大量破坏，lALB以及其他肝脏合成的蛋白质均显著减少，l血清ALB的显著降低大约在严重肝功能不良的1周后出现，l血清ALB和TP都明显降低，l当ALB下降到30g／L时大多数患者出现腹水，l并提示预后不良。
体液中ALB的总量为300～500g，l约40％在血液中。ALB在体内的半衰期约20天，l每天降解4％左右，l若肝脏完全不合成ALB，l则1周后血清ALB浓度即可从40g／L降到30g／L。当然，l血清ALB水平除了反映其合成和降解速率外，l还与其在体内各部分的分布改变有关，l比如腹水和身体其他部位水肿时，l血管内ALB漏出到血管外，l以及在感染、i发热等情况下，l身体内ALB分解增加，l均可使血清ALB浓度下降。
有关ALB和TP测定请参见本章第二节慢性肝炎和第三节肝硬化的检验诊断。
4.血清前清蛋白(PA) AHF时因肝细胞大量破坏，l血清PA显著降低。血清PA100～150mg／L为轻度缺乏，l50～100mg／L为中度缺乏，l小于50mg／L为严重缺乏。血清PA也由肝细胞合成，l其半衰期仅12小时，l因而能早期反映肝脏合成功能下降，l是肝细胞功能不良的灵敏指标。
5.血清总胆固醇(TC)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)AHF时血清TC和HDL-C出现明显下降，l两者均可分别低于其参考范围下限的3.0mmol／L和1.0mmol／L，l甚至可分别低于2.0mmol／L和0.5mmol／L。在肝硬化的检验诊断中已述及，l血清TC中的主要部分胆固醇酯(CE)，l主要需肝脏合成的卵磷脂胆同醇酰基转移(LCAT)催化生成，lHDL以及其中的胆固醇合成也依赖肝脏功能，l肝功能轻中度下降时对血清TC和HDL-C基本无影响，l而严重肝功能下降则可使其明显下降。
但正如肝硬化检验诊断中所述，l目前国内测定TC和HDL-C的试剂大多缺乏抗胆红素负干扰的能力，l在胆红素严重增高的血清中，lTC和HDL-C的测定值假性偏低，l其偏低程度与胆红素浓度呈负相关。
关于TC和HDL-C的测定请参见本章第三节肝硬化的检验诊断。
6.氨基酸代谢能力下降的指标11由于肝脏功能的严重损害，l肝脏对芳香族氨基酸转化减少使其血清浓度增高，l而支链氨基酸在肌肉转化，l故其血清浓度不受影响，l因而出现血清支链氨基酸／芳香族氨基酸比值(BCAA／AAA比值)下降；由于尿素的合成减少也可出现血氨增高。这些变化详见肝性脑病。
7.其他肝功能指标 AHF时常见的异常还有血清SChE、iLCAT等下降，l以及血清LDH、iGLDH、iALP、iGGT、iTBA、iICG滞留率增高。
【其他肝功能试验-凝血功能检验】
肝脏疾病时常发生凝血因子合成减少，l导致凝血功能障碍，l使有关凝血功能盼试验出现异常，l异常程度与肝实质损害的严重程度密切相关。凝血因子中Ⅶ因子半衰期最短.PT测定中含有该因子；其次是Ⅴ因子，l半衰期12～24小时；测定PT和血浆Ⅴ因子可作为AHF诊断、i预后判断和疗效监测的指标。肝脏还合成起抗凝作用的许多物质，l严重肝病时出现抗凝血检验异常。
这类功能检验时需采用血浆标本，l以枸橼酸钠为抗凝剂，l常将109mmol／L枸橼酸钠0.2ml加人到1.8ml血液中,1注意两者比例要准确，l并充分混匀。
1.凝血酶原时间(PT)和凝血酶原时间活动度(PTA)或PT比率(PTR)
(1)测定方法：i在受检血浆中加人过量的组织凝血活酶(兔脑、i人脑、i胎盘、i肺组织等浸出液)和Ca2+，l使凝血酶原转变为凝血酶，l后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白；观察血浆凝固所需要的时间即为PT。将患者的PT值除以同时测定的正常对照标本的PT值即为PTR。此试验为一期凝固法。
(2)参考范围和医学决定水平：iPT参考值为正常对照±1秒，l超过正常对照3秒为异常；PTA参考值为80％～120％；PTR的参考值为1.00±0.05。
(3)临床应用价值：iAHF时PT明显延长，l是该病最有价值的指标之一，l是比肝性脑病更为敏感的早期指标。PTA<40％，l是诊断AHF的重要指标，l急性肝炎向肝功能不全进展时，l至少应检测1次；对每例AHF患者，l应密切观察该指标。有报道，l如PTA<50％说明肝脏损害不可逆。许多肝病时可出现PT延长，lAHF时其阳性率为92％～100％，l肝硬化时60％～80％，l急性肝炎时61％。阻塞性黄疸时因维生素K缺乏，l也可引起PT延长；若肌内注射足量维生素K124～48小时后PT恢复正常，l则阻塞性黄疸可能性大。PT测定是对外源凝血系统的检测，l参与外源凝血系统的凝血因子有Ⅶ、iFg、i凝血酶原、iⅤ和Ⅹ等，l因而可以反映这些凝血因子的缺乏情况，l这些因子均由肝脏合成。
(4)测定方法评价：i组织凝血活酶试剂质量是影响PT结果准确性的重要因素之一，l其不同来源、i不同制备方法，l可使各实验室之间PT测定结果差异大，l可比性差。国际血液学标准化委员会(ICSH)等有较明确的规定，l应采用不同级别的凝血活酶国际参考品(如原级凝血活酶参考品67／40，l次级参考品68／434等)，l校正本土制备或生产的组织凝血活酶参考物，l本土生产的凝血活酶试剂必须标有国际敏感指数(ISI)值。
2.活化部分凝血活酶时间(APTT)
(1)测定方法：i其原理是用激活剂(常用白陶土)激活Ⅻ、iⅪ因子，l以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板提供凝血的催化表面。方法是在贫血小板血浆(PPP)中加入足量的白陶土部分凝血活酶悬被和钙离子，l即可启动内源凝血系统，l最终形成纤维蛋白；记录加钙至纤维蛋白形成的时间即为APTT。试验中的激活剂如果是白陶土又称为白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)。该试验为一期凝固法。
(2)参考范围和医学决定水平：i正常对照士5秒，l超过正常对照10秒以上才有病理意义。
(3)临床应用价值：iAHF时APTT显著延长。APTT延长提示有严重的肝脏合成功能障碍，l以及其他维生素K依赖因子的减少。APTT和PT不完全呈平行关系，l在反映肝功能受损程度与肝功能恢复及疗效判断方面，lAPTT通常不如PT敏感。中重度慢性肝炎、i肝硬化时APTT均可延长。文献报道，l肝病患者经凝血酶原复合物治疗4周后，l凡出血停止者，lAPTT都恢复至正常范围，l上消化道出血者APTT持续延长。APTT是一种较敏感的内源凝血系统筛选试验，l可检查内源凝血系统的参与因子包括Ⅷ、iⅨ、iⅩ、iⅫ以及Fg、i凝血酶原、iⅤ和Ⅹ等是否缺乏。
(4)测定方法评价：iICSH等推荐的方法与仪器要求基本同PT试验。但应该注意，l不同的部分凝血活酶、i不同的活化剂和不同的激活时间，l对各种因子缺陷、i对肝素和狼疮抗凝物质的敏感度差异很大，l应根据不同的检测目的选择相应敏感的凝血活酶或活化剂。如激活剂为白陶土则对凝血因子较为敏感，l而鞣花酸则对狼疮扰凝物较为敏感。
3.血浆纤维蛋白原(Fg)
(1)测定方法：i美国国家临床检验标准委员会(NCCLS)推荐的常规方法为冯?克劳斯法(Von1Clauss)，l其原理是在稀释的血浆中加入足量的凝血酶，l可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，l测定其凝同时间。凝固时间的长短与血中的Fg含量成反比。
(2)参考范围：i2.0～4.0g／L。
(3)临床应用价值：iAHF时肝脏功能严重损害可出现血浆Fg减少。纤维蛋白原也由肝脏合成，l但血浆Fg对AHF的诊断可能并不敏感，l当出现进行性肝衰竭时则Fg下降。因为作为急性州相反应蛋白，l在AHF的早期，lFg可能像其他急性时相反应蛋白那样增高，l所以综合的影响使其血浆浓度不出现减少。
(4)测定方法评价；冯?克劳斯法影响因素较少，l检测范围广，l准确性高，l但Fg的异质性、i肝素和FDP等抗凝物质增多时会使测定结果偏低。世界卫生组织的生物标准化委员会已将1992年间世的Fg标准品89／644定为国际参考品(IRP)，l并推荐采用改良Jacobsson法和IRP来标准化本地区的次级标准品。
4.凝血酶时间(TT)
(1)测定方法：i在凝血酶作用下，l待检血浆中Fg转变为纤维蛋白，l加入凝血酶后所测得的血浆凝固时间即为TT。本试验为一期凝同法。
(2)参考范围和医学决定水平：i正常对照±1秒，l超过正常对照3秒为异常。
(3)临床应用价值：iAHF患者TT延长。凝血酶是因子Ⅹa、iⅤa等因子的作用下形成的，l能使Fg转变为纤维蛋白。TT时间延长见于血浆中肝素或类肝素物质含量增高、iFg浓度减低，l以及血循环中FDP增多等。肝脏疾病时，l类肝素物质可因病原刺激而产生增多，l肝合成肝素酶则减少，l因而类肝素物质和抗凝血酶作用增强，l导致TT延长；AHF患者F9合成减少、i血液中FDP增多，l故TT延长。
当TT延长时，l加入甲苯胺蓝，lTT明显缩短，l两者相差5秒以上时，l表示有肝素增多；如延长的TT并不因加入甲苯胺蓝而缩短，l则表示有非肝素抗凝物质或低纤维蛋白血症。若血浆Fg含量大于750mg／L，l而TT延长，l则表示有FDP增多的可能；若血浆Fg含量大于750mg／L而TT延长，l又不被甲苯胺蓝所纠正，l则FDP肯定增多。
(4)测定方法评价：iTT是凝血酶使Fg转变为纤维蛋白所需要的时间，l它反映了血浆中是否含有足够量的Fg以及Fg的结陶是否符合人体的正常生理凝血要求。
5.血小板计数(PLT)
(1)测定方法：i目前多采用血液细胞分析仪测定，l其检测方法有电阻抗法和光学法两种。
(2)参考范围：i(100～300)×109／L。
(3)临床应用价值：iAHF并发弥漫性血管内凝血时血小板明显减少，l<90×109／L。
(4)测定方法评价：i常见影响血小板计数准确性的情况是①采血不顺利，l使组织液进入到血液中凝血系统被活化，l产生的凝血酶激活血小板，l出现血小板聚集现象，l导致计数结果偏低；②标本溶血，l可产生许多细胞碎片，l采用阻抗法计数的仪器会将细胞碎片计为血小板，l出现结果偏高；③MCV偏低的标本，l尤其是MCV<60fl的标本，l采用阻抗法计数的仪器会将体积<30fl的红细胞计为血小板，l使血小板计数结果明显偏高。
(5)标本要求：i一般采用EDTA-K2抗凝全血，l个别血标本(1％～2％)中血小板易被EDTA-K2抗凝剂致敏，l出现大量的血小板聚集，l使血小板计数结果明显偏低，l此类标本应改用枸橼酸钠抗凝。
6.纤维蛋白原降解产物(FDP)
(1)测定方法；酶免法。将抗FDP的抗体包被于同相载体上，l加人含FDP的待检血浆，lFDP与固相载体上的抗FDP抗体形成复合物，l复合物中的FDP再与酶标记的抗FDP抗体结合，l生成双抗体夹心复合物，l酶使底物显色，l其呈色的深浅与待检样本中PDF浓度成正比。
(2)参考范围：i<5mg／L。
(3)临床诊断价值：iAHF时FDP重度增高，lAHF并发DIC和(或)原发性纤溶时FDP显著增高。另外，l在急性肝炎和慢性肝炎时FDP也可出现中度至重度增高。
(4)测定方法评价：iFDP是循环中纤维蛋白(原)在纤溶酶作用下所生成的X(X')、iY(Y')、iD、iE(E')碎片的总称，l它反映了机体纤溶系统的总体活性。
7.血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)
(1)测定方法：i3P试验是指在凝血酶的作用下，l纤维蛋白原释放出肽A、i肽B后转变为纤维蛋白单体(FM)，l纤维蛋白在纤溶酶的作用下产生纤维蛋白降解产物(FDP)，lFM与FDP形成可溶性复合物；鱼精蛋白可使该复合物中的FM游离，lFM可自行聚合成肉眼可见的纤维网状、i絮状或胶冻状，l此为阳性反应结果。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：i弥散性血管内凝血早期或中期可出现3P试验阳性，l弥散性血管内凝血晚期和原发性纤溶症患者3P试验反为阴性。原因是纤溶物质极为活跃，l纤维蛋白单体及纤维蛋白碎片X(大分子FDP)均被消耗。3P试验对继发性纤溶亢进有较好的特异度，l但敏感度较差，l是临床上了解继发性纤溶亢进的常用筛选试验。
(4)测定方法评价：i3P试验检测简单、i方便。本试验主要是测定血浆中是否存在可溶性纤维蛋白单体。其中关键是当Fg被凝血酶切割后有纤维蛋白单体的存在，l而同时纤溶系统的激活又正好处在既有大片段的FDP存在(X片段)，l又末将纤维蛋白单体分解完时，l3P试验才阳性。
总之，lAHF时PT、iAPTT和TT延长，lFg减低，lFDP增加；当并发DIC时以上指标，l尤其是FDP的变化更明显。肝病并发DIC时的检验指标有：i①血小板计数<90×109／L；②血浆Fg<1g／L；③FDP>60mg／L等。肝病并发原发性纤溶与并发DIC进行鉴别的检验指标有：i①血小板降低不如DIC时明显；②3P试验DIC呈阳性而原发性纤溶时为阴性等。
AHF等严重肝功能损害时还会出现抗凝血酶降低、i纤溶酶活性增高、i血浆D-二聚体增高等抗凝血功能检验指标的变化，l以及血小板黏附率减低、i血小板聚集性降低等。
【其他检验项目】
1.血清钾、i钠和氯(K+、iNa+和C1-)
(1)测定方法：i目前基本上采用离子选择电极法(ISE法)，l其仪器为专门的电解质分析仪，l或组合到自动生化分析仪中，l后者更方便。过去较多采用火焰光度法，l它是测定血清钾、i钠、i氯的参考方法，l但使用不方便。
(2)参考范围：i血清钠为135～145mmol／L，l血清钾为3.5～4.5mmol／L，l血清氯为96～106mmol／L。
(3)临床应用价值：iAHF时可出现低钠血症、i低钾血症和低氯血症，l血清钠低于120mmol／L时，l提示病情已近终末期。
低钠血症多表现为稀释性低血钠，l病情愈重，l稀释性低血钠愈明显。其发生机制为：i①肾脏水潴留多于钠潴留，l以及长期持续滴注大量无钠溶液；②细胞钠泵作用减弱，l细胞内液钠增加，l而细胞外液相对降低(例如AHF患者白细胞内钠比正常高3倍)，l这种稀释性低钠血症是全身能力衰竭的表现,1虽用高渗钠液也难以纠正。
低钾血症主要在以下情况中出现：i①常随低钠血症而出现，l细胞内钠增高时，l为维持细胞内外电离子平衡，l钾从细胞内逸出，l并随尿排出并致细胞外液低钾；②继发性醛固酮增多，l促进钾从尿中排泄；③长期大量滴注高渗糖液时，l钾随糖进入细胞内。
低氯血症的发生机制为：i①不能进食而又伴有呕吐时,1从胃液中丢失大量氯离子；②应用排钠排钾利尿药时，l阴离子(主要为氯离子)同时伴随钠、i钾排出，l氯的排出更多。
(4)测定方法评价；ISE法快捷、i方便，l结果准确，l精密度高。
2.血清镁、i钙和磷(Mg、iCa和P)
(1)测定方法：i血清镁测定以二甲苯胺蓝法为好，l在碱性条件下，l血清中的镁同二甲苯胺蓝形成有色复合物，l在520nm波长处测定吸光度，l显色深浅与镁浓度成正比。血清磷测定目前多采用磷钼酸法，l其原理为无机磷酸盐与钼酸盐反应，l生成磷钼酸化合物；在340nm波长处的吸光度与标本中无机磷浓度成正比。钙测定方法参见第三章第一节急性胰腺炎的检验诊断。
(2)参考范围：i血清镁为0.78～1.1lmmol／L，l血清钙为2.25～2.65mmol／L，l血清磷为1.20～2.33mmol／L。
(3)临床应用价值：iAHF时可出现低镁血症、i低钙血症和低磷血症。AHF时可因摄人镁减少和腹泻而发生低镁血症，l镁与钾的丢失常存在伴随关系；AHF时降钙素的灭活作用减退、i血清中降钙素浓度增加导致血钙下降，l以及低镁血症有加强降钙素和抑制甲状旁腺素的作用，l而使血钙向骨骼转移。肝性脑病时常有呼吸性碱中毒，l细胞外磷进入细胞，l以及昏迷患者糖无氧酵解增强，l消耗更多的磷，l为低血磷的原因。
(4)测定方法评价：i二甲苯胺蓝法测定镁的检测范围为0.2～3.3mmol／L，l该法精密度和准确度均好，l干扰小，l试剂稳定，l但试剂中缓冲液成分的含量要充分，l以保证足够的缓冲容量。磷钼酸法测定磷的检测范围为0.3～6.5mmol／L，l方法准确度和精密度均好，l干扰小，l试剂稳定性较好。钙测定方法评价参见第三章第一节急性胰腺炎的检验诊断。
3.血气分析
(1)测定方法：i需使用血气分析仪，l该仪器基本测量部件由三组电极组成，l即pH电极和pH参比电极、i二氧化碳电极、i氧电极。通过这三组电极可测得pH、iPCO2、iPO2三个基本参数，l仪器再经过计算得到HCO-13、iSB、iTCO2、iBE、iSatO2、iP50等参数。
(2)参考范围和医学决定水平
参考范围：ipH17.35～7.45，lPCO2135～45mmHg，lPO2180～100mmHg，lTCO2124～32mmol／L，lAB121.4～27.3mmol／L，lSB121.3～24.8mmol／L，lBBp141～42mm01／L，lBBb148mmol／L，lBE-3～+3mmol／L，lSatO2192％～99％，lP50126.6mmHg。
医学决定水平：ipH<7.35为酸血症，lpH>7.45为碱血症；PCO2<35mmHg为低碳酸血症，l>45mmHg为高碳酸血症；PO2低于55mmHg即有呼吸衰竭，l低于30mmHg有生命危险。
(3)临床应用价值：iAHF时可发生低氧血症和多种酸碱平衡紊乱。
1)低氧血症：i此时PO2<：i80mmHg，lSatO2<92％。
2)代谢性碱中毒：i单纯性代谢性碱中毒时血液pH>7.45，lAB增高，lBBp、iBBb和BE增高，lPCO2也增高。代谢性碱中毒极为常见，l即低钾、i低氯血症导致的碱中毒；碱中毒可发生于病程的各个阶段。
3)呼吸性碱中毒：i单纯性呼吸性碱中毒时血液pH>7.45，lPCO2下降，lBE下降，l以及AB、iSB、iBBp和BBb均可下降。AHF肝性脑病时，l由于毒性物质如血氨刺激呼吸中枢，l常有通气增强，l呼吸增快，l二氧化碳即酸性物质呼出增多，l而造成呼吸性碱中毒。
4)代谢性酸中毒：i单纯性代谢性酸中毒时血液pH<7.35，lAB和BE下降，lBBp、iBBb均可下降，l以及PCO2下降。AHF患者由于低血压及低氧血症使组织缺氧，l或由于肾功能不全，l体内大量乳酸、i丙酮酸、i乙酰乙酸、i柠檬酸等堆积而致。
5)呼吸性酸中毒：i单纯性呼吸性酸中毒时血液pH<7.35，lPCO2增高，lBE增高，l以及AB、iSB、iSB、iBBp和BBb均可增高。AHF晚期由于内毒素、i脑水肿或并发呼吸道感染等原因引起呼吸中枢抑制，l出现高碳酸血症。
6)混合性酸碱平衡紊乱：i单纯性酸碱平衡紊乱时，l血液pH出现下降或者增高，l其他指标包括PCO2、iBE，l以及AB、iSB、iBBp和BBb为同向变化。若出现两种酸中度，l血液pH进一步下降，l若为两种碱中毒合并，l则血液pH进一步增高}若酸中度和碱中毒混合，l则血液pH可正常；其他指标包括PCO2、iBE、iAB、iSB、iBBp和BBb可出现反向变化。
(4)测定方法评价：i目前使用的血气分析仪多数是由微处理机控制的全自动仪器，l实际分析的血样量少，l而且可以同时测定pH、iPCO2、iPO2，l测定参数和计算参数都可自动显示或打印，l通过微处理机可监测和诊断所有故障，l使设备的维护工作大为简化。但要注意做好质量控制和维护保养工作。
4.肾衰竭的检验 AHF时的肾衰竭大部分为功能性肾衰竭，l所以其检验异常主要为肌酐清除率降低、i血清肌酐和尿素增高，l稀释性低血钠，l以及尿钠浓度下降、i滤过钠排出率(FeNa)可小于1％等。但部分AHF患者发生急性肾小管坏死，l则其尿钠排泄增多，lFeNa大于1％。
5.腹水检验 AHF合并腹水时多为漏出性腹水，l若出现自发性细菌性腹膜炎，l则其腹水性质介于漏出液和渗出液之间，l两种腹水的检验结果参见第四章第一节和第二节的检验诊断。
6.感染的检验 AHF时细菌感染的发生率非常高，l但仅部分患者有血液白细胞升高。细菌培养可明确是否感染及其致病菌种类，l主要致病菌为革兰阳性球菌包括葡萄球菌、i链球菌等，l其次是革兰阴性杆菌，l包括大肠杆菌、i副大肠杆菌、i克雷伯杆菌等。
7.血清葡萄糖 AHF患者中40％出现空腹低血糖，l可<2.22mmol／L，l并可由此陷入昏迷。其原因是：i①大量肝细胞坏死，l致肝内糖原耗竭;②肝脏合成糖原分解酶如葡萄糖-6磷酸酶的作用锐减，l残存的肝糖原也不能分解为葡萄糖；③肝脏糖异生作用衰竭，l不能将非糖物质转变为葡萄糖。
【检验综合应用评价】
AHF时大多数肝功能试验出现明显异常，l早期血清ALT、iAST即显著增高，l血清胆红素严重增高，l并可表现出“胆酶分离”现象，l提示预后不良；血清ALB的显著降低大约在严重肝功能不良的1周后出现，l血清PA在早期即显著降低；可出现血氨增高，l以及血清BCAA／AAA比值下降。凝血功能异常是AHF的重要检验指标，lPT显著延长，lPTA<40％，l是诊断AHF的重要指标；APTT明显延长，l血浆Fg减少和TT延长。AHF并发DIC时可见血小板计数<90×109／L、i血浆Fg<1g／L和FDP>60mg／L等；并发原发性纤溶时其血小板降低不如DIC时明显，l3P试验为阴性而DIC时呈阳性。另外，l其他肝功能试验如血清LDH、iGLDH、iALP、iGGT、iTBA等均可明显增高，l血清SChE、iLCAT下降，l血清TC和HDL-C下降。
AHF时可出现低钠血症、i低钾血症和低氯血症，l并可出现低镁血症、i低钙血症和低磷血症；还可出现低氧血症和各种酸碱平衡紊乱的检验指标异常；AHF时若有功能性肾衰竭，l患者肌酐清除率降低、i血清肌酐和尿素增高，l且有稀释性低血钠，l以及尿钠浓度下降、i滤过钠排出率(FeNa)可小于1％等。AHF合并腹水时多为漏出性腹水，l若出现自发性细菌性腹膜炎，l则其腹水性质介于漏出液和渗出液之间。AHF时细菌感染的发生率非常高，l但仅部分患者有血液白细胞升高；细菌培养可明确是否感染及其致病菌。AHF患者中40％出现空腹低血糖，l可<2.22mmol／L。