一、i疾病概述
肝性脑病(hepatic1encephalophthy，lHE)是由严重的肝功能失调或障碍引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，l其主要临床表现是意识障碍、i行为失常和昏迷。HE分为A型：i指与急性肝衰竭相关的HE，l不包括慢性肝病伴发的急性HE；B型：i门一体分流相关HE，l无肝实质损伤；C型：i与肝硬化、i门静脉高压和(或)门体分流相关的HE。
无明显HE的临床表现和生化异常而用精细的智力测验和(或)电生理检测发现异常的情况现称为轻微肝性脑病(minimal1hepatic1encephalopathy，lMHE)，l代替以往亚临床性肝性脑病或隐性肝性脑病的称谓，l表明是HE发病过程中的一个阶段。
【发病机制】
HE的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生HE的病理生理基础是肝细胞衰竭和门腔静脉之间有自然形成的或手术造成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，l未被肝解毒和清除，l经侧支进人体循环，l透过血-脑脊液屏障而至脑部，l引起大脑功能紊乱。有关HE发病机制有许多学说，l其中以氨中毒理论的研究最多，l最确实有据。急性肝衰竭所致的HE与PSE的发病机制不尽相同。
【临床表现】
HE的临床表现因原有肝病的类型、i肝细胞损害的程度以及不同的诱因而各异。急性HE常见于急性肝衰竭，l诱因往往不明显，l患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，l昏迷前可无前驱症状。慢性HE多见于门体分流性脑病，l由于大量门体侧支循环和慢性肝衰竭所致，l多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后，l常有摄人大量蛋白食物、i上消化道出血、i感染、i放腹水、i大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的HE起病缓慢，l昏迷逐步加深，l最后死亡。
根据意识障碍程度、i神经系统表现和脑电图改变，l将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为4期。各期的分界不很清楚，l前后期临床表现可有重叠，l病情发展或经治疗好转时，l程度可进级或退级。
MHE患者虽无有关症状和体征，l但是这些患者的反应和操作能力下降，l存驾车和高空作业时容易发生危险。因此对MHE患者必须引起重视。
【诊断和鉴别诊断】
HE的诊断主要根据患者有严重肝病和(或)广泛门一体分流的存在，l出现一系列精神症状，l往往能找到一定的诱因，l并有明显肝功能损害或血氨增高，l扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
对肝硬化患者进行数字连接试验和心理智能测验可发现MHE。
以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，l因此凡遇精神错乱患者，l应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，l如低钠血症等代谢性脑病、i酒精性脑病、i脑血管意外、i镇静药过量等相鉴别。进一步追间肝病病史，l检查肝脾大小、i肝功能、i血氨、i脑电图等项将有助于诊断与鉴别渗断。
二、i检验诊断
HE患者有明显的肝功能试验异常，l尤其是出现血氨增高，l其他组织脏器受累时其相应的检验指标出现异常。
【肝功能试验】
A型HE本身就是在AHF基础上发生，l故其肝功能试验类似于AHF；C型HE主要在肝硬化和慢性活动性肝病基础上发生，l其肝功能试验的变化在这些疾病的基础上加重。A型和C型HE患者的肝功能损害都非常严重，l均表现为：i①肝脏蛋白质合成功能下降使血清蛋白质减少、i凝血功能指标异常；②肝实质细胞功能下降使其转运有机阴离子能力下降；③严重肝损害使其对脂类代谢异常；④严重肝损害使其对氨基酸代谢能力下降；⑤困肝细胞大量损害而释放到血液的多种血清酶活性增高等。其中第④点对HE有特殊诊断价值，l故作为HE的特殊检验单独叙述。
1.血清蛋白质 HE时血清ALB、iPA、iSChE等显著下降。
2.凝血功能指标 PT明显延长，lPTA显著下降，lAPTT明显延长，l血浆Fg减少，lTT延长。
3.血清BIL和TBA1血清TBlL、iDBIL增高,1TBA增高。
4.血清脂类 血清TC、iHDL-C和TG等脂类均出现减少。
5.血清酶活性 血清ALT、iASP、iLDH、iGLDH、iALP、iGGT等均可出现增高。
【其他肝功能试验-肝性脑病的特殊检验】
1.血浆氨(NH3)
(1)测定方法：i主要有谷氨酸脱氢酶法和干化学法。前者最后利用反应体系中还原性辅酶ⅡINADPH)，l在340nm吸光度的下降程度来检测氨浓度。后者需干片式生化仪及NH3干试剂片；待测标本定量加到干测试片上，l分布于扩散层，l其中的氨通过半透膜进入试剂层，l与指示染料反应产生颜色产物，l由反射光度计在605nm进行比色分析。
(2)参考范围：i酶法18～72μmol／L;干化学法g～33μmol/L(不同仪器及其试剂结果可能不同)。
(3)临床应用价值：iHE时血浆NH3明显增高，l通常在超过117μmol／L时患者会出现不同程度的意识障碍，l高血氨的神经毒作用可诱发肝性脑病。但在AHF患者血氨增高可不明显，l其出现昏迷的原因还可能与除氨之外的神经毒性物质、i低血糖以及电解质代谢紊乱有关。一般来说，lHE患者血氨增高发生率约为86％。
(4)测定方法评价：i血浆NH3含量甚微，l要防止环境及所用器皿中氨污染。酶法可在自动生化分析仪上测定，l方法的特异性好，l回收率97.7％～102.7％，l批内CV3.4％，l检测范围0～150μmol／L；但由于测定血氨的标本数量少，l导致一个
商品试剂盒开封后的使用时间太长，l容易超过其有效期，l由此影响到实用性，l因而实际上临床生化实验室可能少用该法。较多采用的是在急诊实验室干化学法，l该法一个标本用一张干试纸片，l避免了生化分析仪上酶法测定的上述问题。干化学分析仪可内置多种干试纸片同时进行多个项目的测定；由于测定尿素时也有氨产生，l所以血氨不能和尿素同时进行测定，l否则尿素14.3mmol／L可使血氨增加14μmol／L。
(5)标本要求：i采用血浆标本。血清标本不宜用，l因血凝过程中有氨产生。HE时动脉血浆NH3含量通常较静脉血浆NH3含量高，l且较后者均匀稳定。脑中代谢的氨主要来自动脉血，l动脉血氨含量与脑摄取的氨量呈线性相关，l且与HE的分级呈明显正相关，l而静脉血则否。动脉血的采集方法同血气分析时的采血，l可来自于做血气分析的同一个标本。
血浆氨测定结果的准确性在很大程度上取决于标本收集是否符合要求。采血后，l与EDTA-Na2或肝素抗凝剂充分混匀并立即置冰水中，l尽快分离血浆，l加塞于2～4℃保存，l在2～3小时内分析；-20℃可稳定24小时。久置的血液会使血氢急剧增高，l因为血浆中多肽和谷氨酰胺易水解释放出NH3。显著溶血标本不能用，l因红细胞中氨浓度为血浆的2.8倍。
2.血清支链氨基酸／芳香族氨基酸比值(BCAA／AAA比值)
(1)检测方法：i采用DNS氨基酸双向聚酰胺薄膜层析法，l司定性检测各种氢基酸的变化情况。
(2)参考范围：iBCAA／AAA比值为3.0～3.1。
(3)临床应用价值：iHE时BCAA/AAA比值常低于2.8。肝硬化、iAHF等严重肝脏损害时也会出现BCAA／AAA比值下降。
支链氨基酸主要包括亮氩酸、i异亮氨酸和缬氨酸，l在肝外组织尤其是肌肉中代谢转变；芳香旗氨基酸包括苯丙氨酸、i酪氨酸和色氨酸，l在肝脏代谢转变。肝功能严重下降时血清AAA浓度增高，l而BCAA则浓度下降；后者的机制是肌肉等组织代谢BCAA没有减少，l反而由于肝脏对胰岛素灭活减少，l胰岛素增加使肌肉摄取和利用BCAA增加。
(4)检测方法评价：iDNS-氨基酸双向聚酰胺薄膜层析法在国内某些大医院曾有使用，l但该法麻烦费时，l而且只能做定性检测，l因而已少用。自动氨基酸分析仪方便且能定量，l只是需要专用仪器.且该仪器在临床实验室使用效率低，l所以并不多用；高效液相色谱仪价格昂贵，l测定氨基酸需时长，l也较少使用。
【其他检验指标】
1.酸碱平衡和电解质平衡紊乱 HE时其变化相似于AHF。
2.肾功能异常 若出现肝肾综合征，l则可检测到低尿钠、i肌酐清除率下降、i血清尿素和肌酐增高等，l参见本章第十五节肝肾综合征的检验诊断。
【检验综合应用评价】
HE时肝功能试验明显异常，l血清蛋白质ALB、iPA、iSChE等减少，l凝血功能指标显著异常，l血清BIL、iTBA增高，l血清TC、iHDL-C、i和TG等脂类均出现减少，l多种血清酶如ALT、iAST、iGLDH、iALP、iGGT增高。血氨增加对HE有特殊诊断价值，l超过117μmol／L时患者会出现不同程度的意识障碍，l血清BCAA／AAA比值下降，l常低于2.8。酸碱平衡和电解质平衡紊乱情况相似于AHF。若发生肝肾综合征，l则可检测到低尿钠、i肌酐清除率下降、i血清尿素和肌酐增高等。