一、i疾病概述
急性胰腺炎(acute1pancreatitis.AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、i水肿、i出血甚至坏死的炎症反应，l其临床表现为急性上腹疼痛、i呕吐、i发热，l血、i尿和腹水淀粉酶升高。AP的分型目前主张按临床表现的严重程度分为轻型AP(mild1acute1pancreatitis，lMAP)和重症AP(sever1acute1pancreatitis，lSAP)两型。
【病因和发病机制】
急性胰腺炎病因甚多。常见的病因有胆石症(如胆道结石、i急性和慢性胆囊炎或胆管炎、i胆道蛔虫)，l占所有病因的50％～60％，l其次为大量饮酒和暴饮暴食。其他还有腹部手术或外伤、i胰管梗阻、i十二指肠乳头周围病变、i严重感染、i药物及高脂血症等。上述各种致病因素引发急性胰腺炎的途径虽不同，l但却具有共同的发病过程，l即胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化(autodigestion)。胰腺分泌诸多消化酶，l但在生理状态时胰腺受机体多种防御机制的保护而避免发生消化。只有在各种病因使防御机制中某些环节破坏后，l胰腺消化酶原被提前激活，l才会发生胰腺自身消化的病变过程。
【临床表现】
不同病理类型急性胰腺炎临床表现可显著不同。水肿型胰腺炎症状较轻，l呈自限性经过；坏死型胰腺炎病情重、i进展快、i病死率高。
1.症状
(1)腹痛：i为本病的主要表现，l多呈突然发作，l程度轻重不一，l可为钝痛、i绞痛、i钻痛或刀割样痛，l呈持续性伴阵发性加剧。腹痛常位于中上腹痛，l可向腰背部呈带状放射，l弯腰抱膝或前倾坐位可减轻疼痛。轻型患者腹痛3～5天即可缓解。重症者剧痛持续时间较长，l发生腹膜炎时可引起全腹痛。
(2)恶心、i呕吐：i多数患者起病即伴恶心、i呕吐，l呕吐物常为胃内容物。呕吐后腹痛无缓解。
(3)发热：i轻型胰腺炎可有中度发热，l一般持续3～5天。重症胰腺炎发热较高，l且持续不退，l特别在胰腺或腹腔有继发感染时，l常有弛张高热。
(4)低血压及休克：i重症胰腺炎常发生低血压或休克，l患者烦躁不安，l皮肤苍白、i湿冷，l脉搏细弱，l血压下降。极少数患者休克可突然发生，l甚至猝死。休克主要是血液和血浆大量渗出，l引起有效循环血容量不足所致，l
(5)水、i电解质、i酸碱平衡及代谢紊乱：i轻型患者多有轻重不等的脱水、i呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。重型胰腺炎常有明显脱水和代谢性酸中毒，l可出现低钙血症。
2.体征
(1)急性轻型胰腺炎：i腹部体征较轻。多数上腹有压痛，l无腹肌紧张与反跳痛，l可有腹胀和肠呜音减少。
(2)急性重症胰腺炎：i患者表情痛苦，l烦躁不安；皮肤湿冷，l脉细速，l血压降低，l甚至呼吸加快。上腹压痛显著，l并有肌紧张和反跳痛。上腹可扪及明显压痛的肿块，l肠鸣音减弱甚至消失，l可出现移动性浊音。少数患者可见两侧胁腹部皮肤呈灰紫色斑即Grey-Turner征或脐周皮肤青紫即Cullen征。黄疸于发病后1～2天出现，l常为暂时性阻塞性黄疸，l多在几天内消退。如黄疸持续不退且加深者，l则多由胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起。少数患者可因并发肝细胞损害引起肝细胞性黄疸。
3.并发症 多见于坏死型胰腺炎。主要包括全身并发症(多器官功能衰竭和败血症)和局部并发症(假性囊肿和胰腺脓肿)。
【诊断和鉴别诊断】
根据典型的临床表现和实验室检查，l常可做出诊断。急性胰腺炎需要与以下鉴别；
1.消化性溃疡急性穿孔 有典型溃疡病史，l腹痛突然加剧、i腹肌紧张，l肝浊音界消失及X线下见膈下游离气体等可资鉴别。
2.胆石症及急性胆囊炎 既往有胆绞痛史，l常为右上腹痛，l可放射至右肩部，lMurphy征阳性。B超和X线胆道造影可明确诊断。
3.急性肠梗阻 阵发性腹痛、i腹胀、i呕吐、i肠鸣音亢进，l有气过水声，l无肛门排气，l腹部X线可见液气平面。
4.心肌梗死 有冠心病史，l突发上腹部疼痛，l心电图见心肌梗死图像，l血清心肌酶升高。
二、i检验诊断
临床检验指标包括：i①因胰腺病变而释放到血液并排出于尿中的胰酶增加；②血液白细胞增高；③其他检验指标如血清钙下降，l血清胆红素、i尿素增高等。
【一般检验项目】
1.血液和尿液α-淀粉酶(amylase，lAMY)人和动物只含AMY，l其同工酶包括胰型(P型)和唾液型(S型)及其亚型同工酶；P型AMY主要来源于胰腺，lS型AMY主要来源于唾液腺。此外，l血清中还可出现巨淀粉酶，l该酶可能由S型AMY与IgG或IgA等聚合而成。血清中AMY1因分子量小，l故可从肾小球滤过而由尿中排出，l半衰期很短，l约2小时，l所以疾病时血清AMY增高持续时间较短。
(1)测定方法：iα-淀粉酶测定方法很多，l目前在临床应用的主要有3类，l第一类通过测定酶作用后剩余的淀粉量再推算出酶活性，l如碘-淀粉比色法；第二类是通过色原底物被AMY水解后生成小分子糖量，l从而计算出酶活性，l通常采用连续监测法；第三类则通过测定染色淀粉水解后释放出的可溶性色素计算酶活性。
(2)参考范围：i采用碘一淀粉两点比色法时，l血清为80～180U，l尿液为100～11200U；采用4NP-G7连续监测法时，l血清<125U／L，l尿<500U／L。
(3)临床应用价值：i血清和尿液AMY活性是诊断胰腺疾病的重要指标。急性胰腺炎时，lAMY溢出胰腺外，l迅速吸收人血，l由尿排出,1血和尿中的AMY显著增高。急性胰腺炎发病后2～3小时，l血清AMY开始增高，l多在12～24小时达高峰，l高于参考值5倍即有诊断意义；2～5天下降至正常，l重症患者持续时间较长。如AMY降后复升，l提示病情有反复。
尿AMY约于急性胰腺炎发病后12～24小刚开始增高，l下降也比血清AMY慢，l所以在急性胰腺炎发病的后期测定尿AMY更有价值。大约有1％的患者可出现血AMY增高而尿AMY正常，l除了是处于疾病早期的原因外，l此种情况也可能为巨淀粉酶血症，l该酶是由唾液型AMY与免疫球蛋白16；或IgA等聚合而成，l因其分子量较大，l不能从肾脏排出，l故导致血中AMY增高，l而尿AMY活性正常。
在依据尿液AMY诊断胰腺炎时，l要特别注意随机尿液的浓缩稀释度有相当大的差异，l大量饮水后尿量多时，l酶活性较低；反之，l长时间进水少，l尿液浓缩时酶活性则可高得多。有文献报道采用尿AMY活性与尿肌酐比值比单用尿淀粉更能准确地反映真实情况。
临床上测定AMY用于胰腺炎诊断时，l应注意AMY增高幅度与病情不成比例，l若原来AMY已增高却发生与症状不相应的降低时，l常为凶险的坏死性胰腺炎的预兆。严重坏死型者，l因胰腺腺泡严重破坏，lAMY生成很少，l故其值并无增高表现。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清AMY是否降至正常，l应综合判断。
另外要注意，l一些其他疾病如消化性溃疡、i阑尾炎、i胆道疾病时，l血清AMY亦可增高，l但一般不超过150～200U／L；而在急性胰腺炎时血清AMY一般超过500U／L。
(4)测定方法评价：i碘一淀粉比色需手工操作，l精密度不好、i准确性较差，l可检测上限低，l酶活性大于400U时，l就应将标本稀释后重做；但该方法简单、i价廉，l不需要精密仪器，l耳前在一些基层医院或急诊实验室尚有采用。采用色素原底物的连续监测法应用最为广泛.适用于全自动生化分析仪，l检测范围宽、i精密度和准确度均较好，l但根据采取底物的不同，l各方法的参考范围会有所不同。
(5)标本要求：i血液AMY测定标本最好为血清，l也可用肝素抗凝血浆。因为AMY是一种需钙的金属酶，l其他抗凝剂如草酸盐、i枸橼酸盐、iEDTA及氟化钠对AMY活性有抑制作用。涎液中含大量AMY，l故要注意防止标本被涎液污染。
2.尿淀粉酶肌酐清除率比值(Cam／Cer)
(1)测定方法：i同时采取患者的血液和尿液，l并测定血和尿中的AMY和肌酐，l计算Cam／Ccr(％)=(尿AMY活性X血清肌酐浓度×100)／(血清AMY活性×尿肌酐浓度)。
(2)参考范围：i<5％。
(3)临床应用价值：i急性胰腺炎时，l肾脏对血清AMY清除率增高而对肌酐清除率无改变，lCam／Ccr可增加达正常值的3倍。其他非胰腺炎所致的高淀粉酶血症该值正常，l巨淀粉酶血症则低于正常。
(4)测定方法评价：iCam／Ccr的准确性取于AMY和肌酐测定。任何影响这两个指标测定结果的因素都会影响该比值结果的准确性。
3.血清胰淀粉酶(P-AMY)
(1)测定方法：i可采用匀相单克隆双抗体抑制法，l其原理是先用两种S-AMY的单克隆抗体将血清中S-AMY的活性抑制，l再测定剩余AMY的活性，l即为胰淀粉酶(amylopsin，lP-AMY)；AMY测定一般采用4NP-G7法。
(2)参考范围：i不同试剂参考范围差别较大，l包括13～40U／L和121～322U／L等。
(3)临床应用价值：i急性胰腺炎时.P-AMY明显增高，l在急性胰腺炎的诊断中，l敏感性为88.9％、i特异性为90.9％，l均高于总AMY。血清P-AMY增高和下降曲线与总AMY变化相近，l随着胰腺炎发作时间的延长，l灵敏度会相对降低。在高淀粉酶血症时，l如果P-AMY没有增高，l几乎可以排除急性胰腺的诊断。血液中的AMY活性不仅包括来自胰腺产生的P-AMY，l而且还有涎液腺产生的S-AMY，l另外，l其他一些器官如面神经管、i肺、i肝也可产生少量AMY；血中P-AMY正常情况下约占总AMY的40％。
(4)方法学评价：i本指标测定的关键是要完全抑制S-AMY的活性，l由于单克隆抗体仅仅针对S-AMY某-抗原决定簇，l尚不能完全抑制其活性，l所以很多试剂盒采用两株单克隆抗体来抑制S-AMY的活性。即便如此，l一些进口试剂对S-AMY的抑制率也只有91.7％，l所以当血清S-AMY增高时，l可导致血清P-AMY假性增高。其他一些干扰AMY测定的因素也会影响P-AMY测定。
4.血清脂肪酶(LPS或LIP)
(1)测定方法：i包括比浊法和色团底物连续监测法。
(2)参考范围：i比浊法为40～220U／L；连续监测法为12～63U／L。
(3)临床应用价值：i急性胰腺炎发病2～12小时血清LPS即可显著增高，l24小时达峰值，l可高于参考值上限20～54倍。血清LPS活性与疾病严重程度不呈正相关。由于血清LPS在急性胰腺炎时活性增高时间早，l增高幅度大，l持续时间长，l故诊断价值优于AMY，l其诊断急性胰腺炎的灵敏度为80％～100％，l特异性为84％～96％，l而血清AMY分别为73％～79％和82％～84％。若两者同时测定，l可明显提高急性胰腺炎的诊断准确性。临床观察发现，l凡血清AMY增高的病例，l其血清LPS均增高，l而LPS增高者AMY不一定增高，l非胰腺炎的急腹症有血清AMY增高而LPS不增高。
脂肪酶又称三酰甘油酯酶，l是胰腺外分泌酶，l由于脂肪酶均来源于胰腺，l不存在同工酶，l所以比AMY更显特异。胰腺炎时胰腺基底细胞通透性增加，l脂肪酶大量释放入血。
(4)测定方法评价：i比浊法受试剂中橄榄油影响较大，l有6％左右的正常人血清与底物保温后的吸光度比保温前略有增加，l因而造成负值。当标本中三酰甘油浓度大于5.65mmol／L时可干扰测定结果，l血红蛋白大于2g／L时则有负干扰,1羧酯酶和脂蛋白脂酶不干扰测定。自动分析的连续监测法批内CV<5.0％，l检测范围为5～400U／L。色团底物连续监测法批内CV<2％，l批间CV<3％，l检测上限为300U／L。胆红素<11026μmol／L，l血红蛋白含量<5g／L和三酰甘油<22.6mmol／L对检测结果均无影响，l而且与比浊法相关性良好。要注意的是，l不同厂家的试剂由于色原成分和辅助成分不同，l其测定结果有很大的不同，l各实验室应建立自己的参考范围。
5.尿胰蛋白酶原-Ⅱ(Try-Ⅱ)
(1)检测方法：i目前大多采用免疫层析法。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：i急性胰腺炎时尿液中的胰蛋白酶原-Ⅱ浓度保持增高状态可达7～10天，l其诊断灵敏度和特异度分别为91％～93.5％和95.1％～97％，l明显优于血、i尿AMY。用尿胰蛋白酶原-Ⅱ检测试纸筛选急性胰腺炎的准确性高，l阴性结果在很大程度上可以排除急性胰腺炎的可能性。不足之处是目前尿胰蛋白酶原-Ⅱ只能用试纸条法，l属定性试验，l尚不能用于疗效观察，l其定量检测方法较复杂，l临床应用尚有难度。
胰蛋白酶原是胰蛋白酶的前体，l由胰腺腺泡细胞产生，l分泌人胰腺，l它有两种同T酶，l胰蛋白酶原-Ⅰ和胰蛋白酶原-Ⅱ。在急性胰腺炎时，l胰腺组织受损，l胰蛋白酶原大量释放人血液，l从肾小球滤过时，l胰蛋白酶原-Ⅱ的重吸收率较胰蛋白酶原-Ⅰ要小一些，l所以尿液中胰蛋白酶原-Ⅱ的含量显著增高，l并与胰腺炎的严重程度一致。
(4)检测方法评价：i免疫层析法检测尿胰蛋白酶原-Ⅱ快速，l试纸条操作简便，l标本采集容易，l费用较低，l5分钟即可出结果，l比较适合于急诊检验。
6.白细胞计数和分类 在急性胰腺炎.白细胞总数一般为(10～20)×109／L之间，l如感染严重则大于20×109／L，l并出现明显核左移。但白细胞数升高不是急性胰腺炎的特异性指标.大部分细菌性感染、i尿毒症、i烧伤、i手术后、i传染性单核细胞增多症、i白血病等都可有不同程度的白细胞升高，l应注意鉴别。
白细胞计数及分类的参考范围和测定方法及其评价参见第一章第七节克罗恩病的检验诊断。
【其他检验项目】
1.血清钙(calcium，lCa)11血清中钙主要以离子钙(ironcalcium，liCa)和结合钙两种形式存在，l约各占50％。临床上通常是测定血清总钙量以观察血清离子钙的变化情况，l但血清离子钙浓度更能反映生理情况。
(1)测定方法：i血清总钙测定可用甲基麝香草酚蓝比色法、i邻甲酚酞络合酮比色法、i偶氮胂Ⅲ法。目前偶氮胂Ⅲ法使用较多，l其原理是在碱性条件下，l游离的偶氮胂Ⅲ在溶液中呈
玫瑰红色，l与钙络合后形成紫蓝色偶氮胂Ⅲ钙复合物，l呈色深浅与钙浓度成正比。甲基麝香草酚蓝比色法和邻甲酚酞络合酮比色法原理相似，l均为血清中钙离子在碱性溶液中与试剂生成有颜色的络合物。离子钙测定可采用离子选择电极法。
(2)参考范同：i血清总钙成人为2.08～2.63mmol／L，l儿童为2.23～2.80mmol／L；游离钙成人为1.13～1.3mmol／L，l儿童为1.18～1.35mmol／L。
(3)临床应用价值：i急性胰腺炎时，l血清钙下降，l在发病2天后血钙开始下降，l以第4～5天后为显著，l重型者可降至1.75mmol／L以下，l可出现手足抽搐，l此叫常提示病情严重，l预后不良。急性胰腺炎胰腺组织的脂肪酶大量进人腹腔,1使大网膜、i腹膜上的脂肪组织被消化，l分解为甘油和脂肪酸-后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，l因而使血清钙下降。
(4)测定方法洋价；偶氯胂Ⅲ法试剂稳定，l测定所受干扰少，l结果更准确。甲基麝香草酚蓝比色法和邻甲酚酞络合酮比色法，l试剂配方虽简单方便，l但试剂不太稳定，l可导致结果不准确。以上三法的检测范围均约为0～4mmol／L，l能满足临床所要求；血清胆红素低于340μmol／L、i血红蛋白低于10g／L时，l对结果均无显著干扰。离子选择电极法需要专门的分析仪，l操作简便，l准确度和精密度较好.目前在临床上的应用也日渐广泛。
2.血清正铁血红素清蛋白(MHA)定性
(1)检测方法：i可采用Schumm试验的方法和直接分光光度计法。前者的原理是，l血清正铁血红素清蛋白(Met1hemalbumin，lMHA)能与黄色硫化铵饱和溶液形成一个容易识别的铵血色原基团，l用光谱仪观察结果，l若在波长558nm处有一最强吸收峰，l表示有MHA存在。后者根据MHA在6241nm处有强吸收峰性质，l将血清或血浆按一定比例稀释后直接用分光光度计检测624nm处有无吸收峰。
(2)参考值：i阴性。
(3)临床应用价值：iMHA可作为急性出血坏死性胰腺炎的早期诊断指标，l一般在发病后12小时血清MHA检测为阳性，l而普通急性水肿型胰腺炎时MHA为阴性。MHA对于估计急性胰腺炎有无出血有一定的参考价值。另外，l其他腹腔内出血性疾病、i血管内严重溶血也可呈阳性，l应注意区别。急性出血坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的20％～30％，l症状和体征比较重，l预后较差，l由于胰腺出血坏死，l血性胰液中的红细胞破坏释放出血红素，l在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下，l转化为正铁血红素，l被吸收入血液中除与球蛋白结合外，l也可与清蛋白结合，l形成MHA。
(4)检测方法评价：i这两种方法操作快捷、i方便，l但灵敏度稍差，l只有在血清正铁血红素清蛋白浓度增高到一定的程度时，l方可检出。
3.血清总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL)11约20％的急性胰腺炎患者于病后1～2天出现不同程度的黄疸。出现黄疸的原因可能为同时存在胆管结石引起胆管阻塞，l或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功能受损出现黄疸，l黄疸越重，l提示病情越重，l预后不良。
血清总胆红素和结合胆红素的参考范围、i测定方法及其评价参见第五章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
4.血清尿素(Utea)
(1)测定方法：i常采用酶偶联连续监测法，l也可采用脲酶-波氏比色法。具体方法参见第五章第十五节肝肾综合征的检验诊断。
(2)参考范围：i2.86～8.20mmol／L。
(3)临床应用价值：i急性出血坏死型胰腺炎时常可出现血清尿素增高。其原因是由于腹腔和腹膜后大量渗液出血、i肠麻痹肠腔内积液，l此时大量蛋白质分解产物被吸收人血，l另外由于呕吐使体液丧失引起低血容量性休克最终导致肾脏有效滤过率下降，l也可使血清尿素明显增高。
(4)测定方法评价：i请参见第二章第十五节肝肾综合征的检验诊断。
5.其他生化检验指标 急性胰腺炎时血糖可增高，l多为暂时性，l其发生与胰岛细胞破坏，l胰岛素释放减少，l胰高糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关。血清ALT、i可一过性增高。15％～20％的病例血清三酰甘油增高。
【检验综合应用评价】
血清及尿AMY、i胰淀粉酶、i脂肪酶和尿胰蛋白酶原Ⅱ对急性胰腺炎的诊断具有重要的意义，l但应注意有将近10％的急性胰腺炎可无血、i尿淀粉酶的增高。对于出血坏死型胰腺炎的诊断则应增加MHA、i血清钙、i血清尿素测定。一些项目可作为判断本病严重程度的指标，l如高血糖、i低血钙常提示病情严重。