一、i疾病概述
慢性胰腺炎(chronic1pancreatitis)是指胰腺组织的慢性进行性炎症，l伴有不同程度的腺泡萎缩或胰管变形，l部分或广泛纤维化或钙化，l假性囊肿形成以及轻重不一的胰腺外、i内分泌功能障碍。
【病因和发病机制】
由于慢性胰腺炎的发病机制尚未阐明，l在世界各国和地区的病因不尽相同，l其发病率各异。近年来慢性胰腺炎的发病率有所增高，l可能与酒的消耗量逐年增加有关。此外，l可能与胆道疾病等其他因素有关。慢性胰腺炎多见于中老年人，l以40～60岁多见，l男性多于女性。
【临床表现】
慢性胰腺炎的临床表现轻重不一。轻度胰腺炎可无明显临床症状或仅有轻度消化不良，l而中重度慢性胰腺炎可有多种临床表现，l主要有慢性胰腺炎本身或急性发作症状、i胰腺分泌功能不全以及并发症的表现。
1.症状①腹痛；②胰腺外分泌功能不全的表现；③胰腺内分泌功能不全的表现。
2.体征腹部压痛与腹痛程度不相称，l多仅有轻度压痛。如有胰腺假性囊肿形成时，l左上腹或脐上可扪及表面光滑包块。部分患者在左上腹或脐上偏左可闻及血管杂音，l系由假性囊肿压迫脾动、i静脉所致。胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，l可出现持续或逐渐加深的黄疸。
【诊断和鉴别诊断】
慢性胰腺炎的诊断标准：i①有明确的胰腺炎组织学诊断；②有明确的胰腺钙化；③有典型慢性胰腺炎症状体征和ERCP等典型慢性胰腺炎影像学特征，l除外胰腺癌；④EUS有典型的慢性胰腺炎影像学特征。
慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别尤为重要，l需行细针穿刺活检，l甚至剖腹手术探查。慢性胰腺炎的腹痛与脂肪泻须注意与其他疾病鉴别。
二、i检验诊断
慢性胰腺炎(CP)在急性发作期可出现血清AMY增高，l如合并胸、i腹水，l其胸、i腹水中的AMY含量往往明显增高。CP无急性发作时血清AMY等正常，l胰腺外分泌功能检查是诊断CP的重要依据，l但目前国内外开展的各种试验敏感性较差，l仅在中、i重度慢性胰腺炎时才有变化，l因而临床价值有限。胰腺外分泌功能检查包括以下3类：i①需要十二指肠插管，l同时又需要外源性胃肠激素刺激的直接胰腺功能测定，l如促胰液素试验、i促胰液素-缩胆囊素试验和促胰液素-雨蛙肽试验；②需要十二指肠捕管，l但不需要外源性胃肠激素刺激的间接胰腺功能测定，l如Lundh试验、i小肠滴注试验、i75Se试验；③不需要十二指肠插管的无管胰腺功能测定，l如苯替酪胺(胰功肽)试验、i胰月桂酸试验、i双标记Schilling试验、i14CO2呼吸试验、i胰液乳铁蛋白测定、i粪便脂肪定量试验和粪便麋蛋白酶测定。
【胰腺功能试验】
1.促胰液素试验
(1)试验方法：i患者空腹12小时，l插入Drniling胃肠双腔管，l胃引流孔应位于胃窦部，l远侧孔位于十二指肠降部的下端，l先将胃液抽净，l以免胃内容物流人十二指肠影响测定结果。采集10分钟的十二指肠液作为基础标本，l然后按促胰液素1U／kg的量皮下或静脉注射促胰液素(应先做皮内敏感试验，l结果阴性方可应用)，l连续收集十二指肠液80分钟。测定基础和促胰液素刺激后的胰液容量、i碳酸氢盐浓度及酶含量。由于十二指肠插管功能试验时间较长，l且十二指肠液易被胃液污染，l患者痛苦较大。近来有人提出用100IU促胰液素静脉注射刺激胰腺分泌后内镜插管至主胰管，l每隔5分钟收集胰液，l共收集20分钟，l测定最大碳酸氢盐浓度.以125mmol／L为正常最高值；该试验需时较短，l患者痛苦较小，l但需要经验丰富的内镜医师。
(2)参考范围：i注射促胰液素后胰液流最>2ml／kg，l碳酸氢盐浓度：i>90mmol／L.AMY>6U／kg体重。
(3)临床应用价值：i注射促胰液素后，l如果出现胰液排泌量、i碳酸氢盐浓度和胰酶量降低现象，l即为异常表现,1可见于慢性胰腺炎、i胰腺癌等有外分泌功能障碍的疾病。如果碳酸氢盐排出量降低，lAMY排出量减少，l即使胰液流出量正常，l也提示有慢性胰腺炎的可能。慢性胰腺炎时最易出现的是碳酸氢盐排出量低下.然后依次为AMY及胰液流出量低下。如果胰液流出量减少，l即使碳酸氢盐与AMY分泌量正常，l也是胰导管阻塞的表现，l提示癌的可能。胰液流出量、i碳酸氢盐、iAMY三者明显减少可见于严重慢性胰腺炎及大面积胰头癌患者。
(4)试验方法评价：i该法比较直观，l敏感。但试验操作及其标准化较难，l且费时费力，l会给患者带来较大痛苦而不易被患者接受，l所用的促胰液素价格也较高，l故使其临床应用受限。但因为是直接检查胰液分泌的方法，l诊断敏感性达74％～94％，l特异性80％～98％，l所以至今还是胰腺外分泌功能试验的金标准。
2.伦代试验(Lundh1test)111962年Lundh首先创立该方法。其原理为摄入试餐后刺激十二指肠和空肠上段黏膜细胞和迷走神经，l释放缩胆囊素(CCK)和胆碱能神经递质而引起胰液分泌，l然后收集十二指肠液测定胰蛋白酶含量。
(1)试验方法：i采用标准配方的试餐(植物油189、i脱脂奶粉15g、i葡萄糖40g、i调味糖浆15g，l加水至300ml)代替外源性胃肠激素。受试者禁食12小时后，l插入十二指肠引流管，l管端达十二指肠空肠曲，l同时嘱受试者饮下试餐300ml；于平卧位用低负压连续吸引收集2小时十二指肠液，l冰浴送检测定胰蛋白酶活性。
胰蛋白酶活性测定原理，l为胰蛋白酶催化苯甲酰L_精氨酸乙酯转变为苯甲酰L_精氧酸，l后者在波长253nm下的吸光度增加，l吸光度增加的速率与胰蛋白酶的活性成正比。
(2)参考范围：i胰蛋白酶>19.33U／(h?kg)。
(3)临床应用价值：i本试验能反映胰腺病变程度，l对慢性胰腺炎诊断的敏感度和特异度均为75％～85％。因其可加重病情，l该试验不可用于急性胰腺炎。一些非胰性因素影响，l如胃切除术、i迷走神经切断、i小肠吸收不良、i壶腹部梗阻时可造成似阳性。
(4)方法学评价：i本法需要十二指肠插管，l操作较复杂，l患者不易接受，l而且与促胰液素试验相比较，l敏感性及特异性均较低.现较少应用。
3.苯替酪胺(胰功肽)试验(又称BT-PABA试验)11N-苯甲酰-酪氨酰对氨苯甲酸(N-benzoyl1tyrosyl-para-aminobczoic，lBT-PABA)为人工合成肽，l胰腺分泌的糜蛋白酶可高度特异地分解该芳香族氨基酸的羧基端肽链。口服BT-PABA，l当其进入肠道后可被糜蛋白酶分解为苯甲酰、i酪氨酸和对氨苯甲酸(PABA)，l后者很快自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能障碍时，lBT-PABA分解减少。比色法测定尿中PABA含量，l计算其占所服药物的百分比，l可反映胰腺外分泌功能。
(1)试验方法：i试验准备①试验前3天开始，l停服一切可能干扰本试验的药物，l包括胰酶、i磺胺类药、i复合维生素B等；②务必使患者了解试验方法，l以免因服药或留尿不准而影响试验结果；③试验日早晨禁食，l中午12时以后方可进食。试验步骤①晨5时50分排空膀胱，l并留取尿液20ml作为对照；②晨6时准时口服BT-PABA1500mg，l同时饮水300ml；③收集晨6时服药后6小时内的全部尿液(中午12时最后一次排空膀胱，l收集尿液并将此份尿并人6小时内的尿标本中)；④将全部尿标本送实验室，l用比色法测定尿中PABA的含量，l计算其占所服药量的百分比，l尿中PABA的排泄量=(pABA排泄总量／170mg)×100％。
(2)参考范围：i6小时尿中PABA排出率≥60％。
(3)临床应用价值：i胰腺外分泌功能减退时PABA排出率低于60％。轻度慢性胰腺炎患者该指标的阳性率仅为28％，l中重度的阳性率为63％。该试验是一种间接测定胰腺外分泌功能的方法，l当胰腺外分泌功能减退时，l糜蛋白酶分泌不足，lBT-PABA裂解减少，l可致尿中PABA排出量减少。由于其敏
感性和特异性较低，l目前更多的是用于监测慢性胰腺炎的病情和观察临床治疗的效果。
(4)试验方法评价：i该试验操作简便，l属无创性检查，l与促胰液素试验相关性较好，l容易被患者接受。但要注意，l由于试验中PABA需经小肠吸收、i肝脏结合、i肾脏排泄，l故肝肾功能不全、i炎性肠病、i胃肠手术、i糖尿病等均会影响试验准确性。
【其他检验项目】
1.粪便检验
(1)粪便脂肪和肌纤维检验：i粪便涂在载玻片上，l滴加苏丹Ⅲ后，l用显微镜检查是否存在圆形橘黄色小滴，l如有表明胰酶缺乏；同时检查有无肌肉纤维，l若有肌肉纤维存在，l表明胰蛋白酶缺乏。
(2)粪便糜蛋白酶：i轻、i中度胰功能不全的患者，l粪便糜蛋白酶活性降低，l其敏感性为41％～64％，l特异性为50％～90％。重度慢性胰腺炎其敏感性可达83％～90％，l也能用于诊断伴有囊性纤维化的胰腺外分泌功能不全患者。成人乳糜泻、i克隆氏病、i肝纤维化、i毕Ⅱ式胃切除术均可致假阳性。在室温大便标本中糜蛋白话性非常稳定，l标本可保留数天。粪便糜蛋白酶测定可采用以P-甲苯磺酰-1-精氨酸甲基酯为底物的酶活性测定法。
(3)粪便弹性蛋白酶：i慢性胰腺炎时，l粪便中弹性蛋白酶下降，l在重度胰腺炎患者中其敏感性较高(86.7％)，l而在轻至中度慢性胰腺炎中其敏感性较差(分别为14.3％和36.8％)。弹性蛋白酶是一种酸性蛋白酶，l以蛋白内切酶和甾醇结合蛋白形式存在于人类胰腺分泌物和粪中，l粪便弹性蛋白酶和胰液弹性蛋白酶相关性好，l在消化道内高度稳定不易失活，l在肠道中不被分解，l且结果不受胰酶替代疗法影响，l能更好地反映胰腺外分泌功能。测定方法可采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测。
2.空腹血糖(FBG)和餐后2小时m糖(PBG)
(1)测定方法：i血糖测定方法常采用葡萄糖氧化酶。过氧化物酶法(GOD-POD法)和己糖激酶法(HK法)，l具体测定方法请参见第六章第二节胰岛素瘤的检验诊断。
(2)参考范围和医学决定水平；空腹血糖参考值为3.89～6.11mmol／L；餐后2小刊血糖通常小于7.8mmol／L。
(3)临床应用价值：i餐后2小时血糖>11.1mmol／L或2次空腹血糖水平>7.0mmol／L时，l表明胰岛功能受损。10％～20％患者有显著糖尿病症状，l如多饮、i多食、i多尿、i体重减轻等，l约50％患者发生隐性糖尿病，l此时葡萄糖耐量试验结果异常，l餐后2小时血糖大于718mmol／L。慢性胰腺炎时，l胰岛细胞的破坏会减少胰岛素的分泌，l引起对葡萄糖的不耐受，l或出现空腹血糖增高。
(4)测定方法评价：i请参见第六章第二节胰岛素瘤的检验诊断。
(5)标本要求：i血液离体后，l葡萄糖仍可被血细胞中酶酵解而使血糖下降，l因此，l应尽快分离出血清或者血浆，l室温自然凝固的标本，l血糖浓度每小时下降7％左右，l血标本若以氟化钠草酸钾抗凝，l可抑制糖酵解并起抗凝作用。餐后2小时血糖测定要求进食100g馒头后2小时采血。
【检验综合应用评价】
对于影像学诊断可疑的慢性胰腺炎患者，l应进行胰腺外分泌功能检测以鉴别影像学中的变化是急性胰腺炎修复期所致还是真正的慢性胰腺炎，l但该类试验的缺点就是操作繁琐，l有创伤，l患者不易接受，l临床应用受到一定的限制。无管胰腺功能测定敏感性稍差，l仅在中、i重度慢性胰腺炎时才有变化，l但是该测定操作简便，l无创伤，l患者易于接受，l目前在临床上有一定应用的是苯替酪胺试验和粪糜蛋白酶测定。慢性胰腺炎急性发作时可查血清淀粉酶，l此时血清淀粉酶往往增高。血糖测定及餐后2小时血糖测定可反映胰腺内分泌功能。