一、i疾病概述
胰腺癌(carcinoma1of1pancreas)主要是指胰外分泌腺的恶性肿瘤，l发病率近年来明显上升，l恶性程度高、i发展较快、i预后较差。临床上主要表现为腹痛、i食欲缺乏、i消瘦和黄疸等。发病年龄以45～65岁最为多见，l男女之比为1.58：i1。
【病因和发病机制】
病因和发病机制至今未明。长期接触某些化学物质如F-萘酸胺、i联苯胺，l羟化物等可能对胰腺有致癌作用。临床资料分析表明，l胰腺癌可能是多种因素长期共同作用的结果，l长期大量吸烟、i饮酒、i饮咖啡者，l糖尿病患者，l内分泌及遗传因素等都与胰腺癌发病有关。分子生物学研究提示：i癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因异常在胰腺癌的发生中起着重要作用，l如90％的胰腺癌可有K-ras基因第12号密码子的点突变。
【临床表现】
取决于癌的部位、i胆管或胰管梗阻情况、i胰腺破坏程度及转移等情况。起病隐匿，l早期无特殊表现。整个病程短、i病情发展快、i迅速恶化。
1.症状 有腹痛，l体重减轻，l黄疸等。
2.体征 早期一般无明显体征，l典型胰腺癌可见消瘦，l上腹压痛和黄疸。出现黄疸时，l常因胆汁淤积而有肝大，l其质硬、i表面光滑。可扪及囊状、i无压痛、i表面光滑并可推移的肿大胆囊，l称Courvoisier征，l是诊断胰腺癌的重要体征。
【诊断和鉴别诊断】
本病的早期诊断困难，l出现明显症状、i体征及影像学改变时多属晚期。因此，l对40岁以上近期出现下列临床表现时应重视：i①持续性上腹不适，l进餐后加重伴食欲下降；②不能解释的进行性消瘦；③不能解释的糖尿病或糖尿病加重；④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎；⑤有胰腺癌家族史、i大量吸烟史、i慢性胰腺炎者应密切随访检查。
本病应与慢性胰腺炎、i壶腹癌、i胆总管癌鉴别。
二、i检验诊断
1.临床检验主要指标是与胰腺癌相关的血清肿瘤标志物，l某些生化检验等也有助于诊断。
【一般检验项目】
1.血清总胆红素和直接胆红素11胰腺癌肿可压迫胆管，l导致胆管阻塞，l引起胆红素在肝外的排泄障碍，l导致血清总胆红素增高，l其中以直接胆红素为主。
血清总胆红素和直接胆红素的测定方法、i参考范围和测定方法评价参见第五章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
2.尿胆红素、i尿胆原 若胰腺癌肿压迫胆管引起重度黄疸者，l尿胆红素呈阳性，l尿胆原阴性。
尿胆红素、i尿胆原的测定方法、i参考范围和测定方法评价参见第五章第一节溶血性黄疸的检验诊断。
3.粪便检验 若胰腺癌引起重度黄疸者，l粪胆原含量减少或消失，l粪便可呈灰白色，l若胰腺癌引起胰腺外分泌功能严重不足者.粪便中可见脂肪滴。
【血清胰腺癌标志物】
自1979年Koprowski等发现与消化道肿瘤相关抗原CA19-9以来，l由于单克隆技术的开发取得了突飞猛进的发展，l目前发现与胰腺癌相关的肿瘤标记物已有10多种。除临床常用的CA19-9、iCA242、iCEA外，l还有CA50、iSpan-1、iDupan-2、i胰瘤胎抗原(POA)等。肿瘤标志物的检测对胰腺癌的筛选、i诊断、i术后复发及转移的监测，l以及胰腺良恶性肿瘤的鉴别都有着重要作用。若用两种或两种以上的肿瘤标记物可提高胰腺癌的诊断阳性率。
1.糖类抗原19-9(CA19-9)
(1)测定方法：i包括微粒子酶免疫测定法(MEIA)、i放射免疫法(RIA)和酶联免疫吸附试验(ELISA)。
(2)参考范围：i<37kU／L。
(3)临床应用价值：i胰腺癌时，l血清CA19-9显著增高，l其诊断敏感性为70％～93％，l特异性为60％～85％，l准确性为75％。小胰腺癌患者血清CA19-9的水平不高，l小于2cm的腺癌阳性率仅60.7％，l而肿瘤较大的患者CA19-9的水平较高，l阳性率达80％以上。诊断界值可定为70kU／L，l高于此值者高度怀疑胰腺癌。CA19-9还可以判断预后，l肿瘤切除后CA19-9降至正常值，l血清值低于30kU／L者说明预后较好，l如果肿瘤复发、i转移或病情恶化可见CA19-9再度明显增高。CA19-9对胰腺癌TNM分期中Ⅰ期的诊断敏感性为60.7％，lⅡ期为78.4％。由此可见，lCA19-9对早期胰腺癌敏感性较低。CA19-9是一种黏液型糖蛋白，l是由胰腺细胞、i胆管和胃、i结肠、i子宫内膜、i涎液腺的上皮细胞合成。其表达依赖于lewis血型抗原的表达，llewis阴性者，lCA19-9的检查则为阴性。要注意的是，lCA19-9增高并不仅见于胰腺癌，l一些良性疾病如胆石症引起的黄疸、i胆囊炎、i肝炎、i胰腺炎等患者CA119-9含量也可明显上升，l其他一些消化道恶性肿瘤如胆道系统癌、i胃癌、i肝癌、i结肠癌等患者CA19-9浓度亦增高。
(4)测定方法评价：i微粒子酶免疫测定法一般采用自动化免疫分析仪测定，l精密度好，l检测范围宽，l检测方便，l目前在实验室的应用越来越广泛。放射免疫法采用放射性核素作为标志物，l本法操作简便、i价格便宜、i结果尚能满足临床需要，l但缺点是放射性核素对人有害，l批间精密度稍差，l目前已渐渐被MEIA法所代替。酶联免疫吸附试验需要手工操作，l相比上面的方法,1本法的重复性较差，l黄疸、i溶血、i脂浊均会影响显色。
2.糖类抗原242(CA242)
(1)测定方法：i包括微粒子酶免疫测定法(MEIA)和放射免疫法(RIA)，l其方法原理同CA19-9测定相似。
(2)参考范围：i<17kU／L。
(3)临床应用价值：i胰腺癌患者血清中CA242增高，l敏感性为73.1％～79％，l特异性为89％～93％。而且CA242受胆汁淤积影响不大，l特异性要好于CA19-9，l与CA19-9联合检测时，l可提高对胰腺癌的诊断特异性(96.9％)。
(4)测定方法评价：i参见CA19-9测定方法评价。
3.糖类抗原50(CA50)
(1)测定方法：i一般采用放射免疫法(RIA)。
(2)参考范围：i<40kU／L。
(3)临床应用价值：iOremek等报道其对胰腺癌诊断的敏感性为63.4％，l也有报道CA50在预示胰腺癌的可切除性方面有相当的应用价值。临床研究表明单独测定CA50对胰腺癌的诊断意义较小，l如果与CA19-9联合检测可提高敏感性及特异性。此外，lCA50含量变化与肿瘤的浸润转移密切相关，l因此血清CA50含量变化对胰腺癌转移的预测、i复发的观察是一个较好的参考指标。
CA50是高分子糖蛋白，l其化学结构属于神经节苷脂。当细胞恶变时，l由于糖基转化酶的失活或一些转化酶的激活，l从而造成细胞表面糖类结构性质变化而形成。CA50的另一个优点是由于它的表位上没有涎液酸邻位上的岩藻糖，l因此可以显示不表达CA19-9的胰腺癌患者。
(4)测定方法评价：i放射免疫法采用放射性核素作为标志物，l本法操作简便、i价格便宜、i结果尚能满足临床需要。不同生产厂家采用的单克隆抗体针对的抗原成分可能会有所差异，l同一份血清用不同试验盒检测可能会得到不同的结果，l在利用该项目作动态疗效观察时，l请尽量采用相同公司的试验盒。
4.癌胚抗原(CEA) CEA是首先在结肠癌患者的血清中发现的一种球蛋白，l在胎儿3～6个月的血清中可以检测到，l所以称作癌胚抗原。
(1)测定方法：i目前常采用微粒子酶免疫测定法(MEIA)，l还可采用放射免疫法(RIA)。其方法原理同CA19-9。
(2)参考范围和医学决定水平：i<310μg／L，l吸烟者≤5.5μg/L；>5μg／L为可疑。
(3)临床应用价值：iCEA对胰腺癌的诊断阳性率报道不一，l一般在50％～70％。因消化道肿瘤均可使CEA明显上升，l而且多见于肿瘤中晚期患者，l因此CEA对胰腺癌的早期发现和鉴别诊断方面价值有限，l但可以作为监视胰腺癌的治疗和判断预后的指标。Takeuchi等研究认为术前血清CEA水平可作为估计预后的独立因素，l术前CEA水平正常的手术治愈率高，l相反的则预后较差。其他一些癌肿如直肠癌、i肺癌、i肝癌等CEA也可增高，l良性肿瘤、i炎症和退行性疾病，l如结肠息肉、i溃疡性结肠炎、i胰腺炎和酒精性肝硬化患者CEA也有部分增高，l但远远低于恶性肿瘤，l一般小于20μg／L。
(4)测定方法评价：i微粒子酶免疫测定法采用自动化免疫分析仪测定，l精密度好，l检测范围宽，l检测方便，l目前在实验室的应用越来越广泛。放射免疫法目前已渐渐被MEIA法所代替。
5.其他血清肿瘤标志物
(1)SPan-1：iSPan-1是由Balb／c小鼠与产生黏蛋白的人类胰腺癌的一个细胞系发生免疫作用产生的单克隆抗体，l是一种高分子的糖蛋白。以30kU／L为临界值.其诊断胰腺癌的敏感性及特异性分别为81.4％和67.5％，l胰腺癌患者其血清中SPan-1可高达11446kU／L。但对于小胰腺癌的诊断不理想，l小于2cm的肿瘤阳性率仅为56％。
(2)Dupan-2：iDU是美国DuKe大学，lpan是胰腺。Du-pan-2是将胰腺癌患者腹水中癌细胞作为免疫原而制得的单克隆抗体，l主要存在于胰腺、i胆管、i支气管和乳腺的上皮腺管内。其血清参考值<400kU／L，l如以400kU／L作为界值，l诊断胰腺癌的敏感性、i特异性和准确性分别为47.7％、i85.3％和74.1％，l与CA19-9联合检测可使阳性率提高到95％，l并可作为随访胰腺癌进展的一个监测指标，l但其受肝功能的影响，l与AST值有密切相关性。Dupan-2血清浓度的增高除了胰腺癌外，l还可见于胆管癌、i肝癌。
(3)胰瘤胎抗原(pancreas1oneofetal1antigen，lPOA)：i是1974年Banwo等从人胎儿胰腺组织提取的分子量为4万的糖蛋白，l主要存在于胎儿正常胰腺和成人胰腺癌组织中，l血清中POA对诊断胰腺癌敏感性较低，l但在进展期患者敏感性较高，l可达67.5％。癌肿切除后POA常下降至正常范围，l复发后则再次上升。因此，l检测POA对胰腺癌的病情追踪有一定意义。POA的参考值为<9.0U／L。在胆管癌、i支气管癌、i结直肠癌、i乳腺癌以及妊娠妇女中也可见增高。
(4)CAM17.1：i是一种IgM抗体，l对胰液中的黏液糖蛋白有很高的特异性，l免疫组化研究显示CAM17.1在胰腺癌组织中过度表达。血清CAM17.1的诊断界值为39U／L。据报道血清CAM17.1诊断胰腺癌的敏感度为86％，l特异度为91％；在无黄疸的患者，l其敏感度和特异度更高，l分别为89％和94％。认为其诊断胰腺癌的价值可能比CA19-9高，l是一种颇有希望的新的肿瘤标志物，l值得进一步的深入研究。
(5)CA19-5：i诊断胰腺癌时血清界值CA19-5为12kU／L时，l敏感度为89.5％，l特异度为73.1％，l若取100kU／L为临界值，lCA19-5的特异性为82％。选择CA19-5联合CEA检测，l敏感度可提高到92.5％。
(6)CA494：i是单克隆抗体BW494确定的，l该抗体对胰腺胆管癌有高度免疫组化结合力。在胰腺癌诊断中CA494的敏感性与CA19-9相似，l但是特异性高,1可达94％,1血清临界值为40kU／L。有研究认为CA494在鉴别糖尿病是否由胰腺癌引起的诊断中有一定价值。
【胰腺癌基因诊断】
肿瘤的发生常先有基因异常，l所以可采用基因检测来诊断肿瘤。对胰腺癌发生过程中基因变化的研究将有助于胰腺癌的早期发现和早期治疗，l提高生存率。利用分子生物学技术检测这些改变了的基因，l有希望成为一种新的诊断方法。
1.ras癌基因
(1)检测方法：i采用限制性片段长度多态性(RFLPs)，l其技术原理是检测DNA在限制性内切酶酶切后形成的特定DNA片段的划、i。因此凡是可以引起酶切位点变异的突变如点突变(新产生和去除酶切位点)和一段DNA的重新组织(如插入和缺失造成酶切位点间的长度发生变化)等均可导致RFLP的产生。
(2)参考值：i无发生突变。
(3)临床应用价值：i胰腺癌是ras基因突变率最高的肿瘤，lras基因包括K-ras、iH-ras及N-ras，l与胰腺癌有关的ras基因主要是K-ras，l其次是N-ras，l它们编码的蛋白属GTP结合蛋白类，l位于胞膜的细胞质一侧，l在细胞的信号转导过程中发挥作用。P21是ras癌基因家族的一种共同蛋白表达物，l在正常情况下可调节细胞生长发育，l而在异常情况下可使细胞分化、i增殖失控而发生癌变。大量研究认为胰腺癌K-ras基因突变率为80％～95％，l而慢性胰腺炎没有此突变。Sugior的研究认为，lK-ras基因突变发生在胰腺癌的早期，lK-ras突变与胰腺癌分期及淋巴结转移有关，l血浆样本DNA有K-ras突变的患者其生存率明显低于无突变者，l认为对血浆DNA中K-ras突变的检测具有一定的诊断价值，l并可能成为胰腺癌患者的独立预后指标。
(4)检测方法评价：iRFLP分析对所提取的DNA样品纯度要求较高，l用量大，l且RFLP多态信息含量低，l多态性水平过分依赖于限制性内切酶的种类和数量，l加之RFLP分析技术步骤繁琐、i工作量大、i成本较高，l所以其应用受到了一定的限制。
2.c-erbB-2癌基因
(1)检测方法：i采用限制性片段长度多态性(RFLPs)分析。
(2)参考值：i无发生突变。
(3)临床应用价值：i是由Shih在大鼠的神经母细胞瘤DNA转化NIH／3T3细胞的试验中发现的，lc-erbB-2编码一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，l亦称P185蛋白，lC-erbB-2在胰腺癌中的表达与分化程度有关，l高、i中分化腺癌的表达率明显高于低分化腺癌，l而与分期及预后的关系不大。To-maszewska对胰腺导管增生、i非典型增生、i异型性及原位癌的研究表明，lc-erbB-2的表达率随着恶性程度的增加而增加，l认为该指标是胰腺导管上皮内瘤形成的进展指标，l在肿瘤的浸润和转移中具有一定的作用，l对胰腺癌的早期诊断具有一定价值。
(4)检测方法评价：i请参见ras基因部分。
3.p53基因
(1)检测方法：i采用限制性片段长度多态性(RFLPs)分析。
(2)参考值：i无发生突变。
(3)临床应用价值：i人p53基因定位于17号染色体短臂7P13.1，l包括11个外显子，l是最常见的肿瘤抑制基因。分为野生型和突变型。研究认为，l对p53突变的检测可以作为对胰腺癌诊断和临床过程预测的工具，lp53在胰腺癌中表达率为41％.与肿瘤分级、iDNA倍数，lS期分数及其他临床变量及预后无关。
(4)检测方法评价：i请参见ras基因部分。
【检验综合应用评价】
常用肿瘤标志物单项指标对胰腺癌诊断的灵敏度从高到低依次为：iCA19-9、iCA242、iCA50、iCEA；特异性依次为CA242、iCA19-9、iCA50、iCEA。CA19-9是诊断价值最高的肿瘤标志物，l联合检测可以弥补单一指标的局限性，l从而提高诊断的灵敏度和特异性。另外，l在胰腺癌治疗的疗效观察过程中，l这些常用肿瘤标志物也发挥重要的作用，l方法是在已经确诊为胰腺癌的患者血清中寻找一种或几种浓度升高的肿瘤标志物，l然后定期检测该指标以将其作为今后治疗和预后观察的指标。基因诊断因技术原因目前在临床应用较少，l仅限于少数科研单位。