一、i疾病概述

自发性细菌性腹膜炎(spotaneous1bacterial1peritonitis，lSBP)是指腹腔内没有脏器穿孔、i脓肿等需外科治疗的感染源，l而发生的急性弥漫性细菌性腹膜炎症。广义的SBP还包括其他形式的自发性腹水细菌感染如细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水和中性粒细胞不增高的单株细菌性腹水。典型的临床表现为发热、i腹痛和腹部压痛等，l可进一步加重肝功能损害，l甚至出现休克引起死亡。因此，l临床上应予足够的认识，l争取获得早期诊断和预防。

SBP最常见于终末期肝病患者，l是肝硬化的严重并发症，l在重症肝炎、i肝癌和暴发性肝衰竭患者中SBP也不少见，l另外，l肾病综合征和心源性腹水中也可以发生SBP，l但其发生率较低。

【病因】

SBP患者细菌感染的主要来源是肠道菌群，l并且90％以上为单一菌感染。根据患者腹水细菌培养结果：i①革兰阴性杆菌最多，l占60％～80％，l其中大肠杆菌占40％～50％，l肺炎克雷伯杆菌占10％～13％，l其他革兰阴性菌占5％～13％；②革兰阳性球菌占18.5％～29％，l其中以链球菌为主，l其次是肺炎双球菌和葡萄球菌；③厌氧菌感染占5％～11.2％；④混合感染较少，l仅占2％左右。需要指出的是，l由于患者腹水量大，l细菌被稀释，l培养条件及培养基的受限，l以及抗生素的广泛应用等因素的影响，l其细菌培养阳性率不高，l一般不超过50％，l甚至更低。

【发病机制】

目前本病的发病机制尚未明确，l但绝大多数学者认为肠道细菌可通过下述途径进入腹腔：i

1.血源性感染11由于肠道菌群易位，l肠壁变薄，l肠黏膜屏障破坏，l肠道通透性增加等诸多因素的影响，l肠道菌群进入门静脉，l在肝脏单核巨噬细胞及全身免疫功能降低和门脉高压时肝内外血管存在功能和解剖的分流情况下，l特别是在伴有侧支循环与腹水间处于不断的液体交换状态，l细菌极易进入腹水并定植，l大量腹水又使其局部抗菌作用降低，l细菌大量繁殖，l形成SBP。

2.淋巴源性感染11由于肠道局部多种因素的影响，l肠道菌群可以从肠道通过黏膜进入黏膜下淋巴管及肠系膜淋巴结，l进入淋巴系统的细菌既可发生定位转移进行血源性感染，l也可通过淤血的肝窦壁溢出，l经肝门、i肝包膜下淋巴丛或横膈淋巴丛漏人腹腔，l形成淋巴源性感染。

3.透壁迁徙性感染　肝硬化患者多处于门静脉高阻力、i高动力循环状态，l这种血流动力学的改变使肠道充血、i水肿、i糜烂，l通透性大大增加，l同时由于肠道菌群易位和过量繁殖，l肠道菌群可以直接透过肠壁迁徙性感染腹腔。

4.直接蔓延性感染　邻近脏器的感染如女性生殖系统感染、i盆腔炎等，l细菌可直接蔓延到腹腔引起SBP，l但较少见。

5.医源性感染　各种有创检查和治疗，l应用收缩内脏动脉血流的药物如垂体后叶素等原因可造成医源性感染。

【临床表现】

起病可急可缓。大多为慢性或亚急性起病，l轻者呈隐匿性，l仅30％表现为急性起病。

1.症状

(1)畏寒发热：i大多数患者有不同程度的发热，l热型多不规则，l多数为持续性低热，l也可无发热，l少数患者出现弛张热，l体温达38～40℃之间，l可伴有畏寒、i寒战。

(2)腹痛；30％～70％的患者可有腹痛，l多为持续性胀痛，l程度较轻，l少数为阵发性绞痛或持续性剧痛，l部位可在全腹，l但主要位于脐周及下腹部。

(3)腹胀：i腹胀为本病患者的主要症状，l轻者可仅有腹部不适，l重者表现为高度腹胀。

(4)恶心、i呕吐或腹泻：i仅见于部分患者。

2.体征　典型腹膜炎体征较少，l一半仅有弥漫性或局限性腹部轻压痛、i反跳痛。听诊可见肠鸣音减弱。腹水可急剧增多，l有时是本病患者的惟一线索，l有时患者并无任何体征。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断　肝硬化腹水患者具有下列表现而排除结核和继发性腹膜炎及肿瘤等情况时，l应考虑SBP的诊断。1988年我国腹水会议制定了肝硬化腹水并发SBP的诊断和参考标准。

(1)出现发热、i腹痛及腹部压痛、i反跳痛等腹膜刺激症状。

(2)凡腹水白细胞>0.5×109/L，l中性粒细胞(PMN)>0.5，l腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，l可明确诊断为SBP。

(3)凡腹水白细胞>0.3×109／L，lPMN>0.5，l结合临床表现，l可诊断为SBP。

(4)凡腹水白细胞>0.3×109／L，lPMN>0.25，l即使无临床表现，l也可视为细菌腹水症，l高度怀疑SBP，l并按SBP进行治疗。

(5)如腹水检查未达到上述标准，l下列试验阳性者，l也可诊断SBP：i①腹水pH<7.30，l或血清腹水pH梯度>0.10；②腹水乳酸盐>0.63mmol／L，l但恶性腹水中乳酸盐也可呈高水平，l需要鉴别。

肝硬化腹水患者SBP的诊断。需要具有上述表现而排除结核和继发性腹膜炎及肿瘤等情况。

2.鉴别诊断

(1)结核性腹膜炎：i结核性腹膜炎可能有腹膜以外的结核灶及结核中毒症状，l此外还有以下特点①腹壁柔软呈揉面感；②腹水淋巴细胞增多；③腹水蛋白含量明显增多;④全身可能有结核病灶；⑤抗结核治疗有效；⑥腹水培养结核杆菌阳性。

(2)继发性腹膜炎：i继发性腹膜炎有胃、i十二指肠穿孔史或有急性化脓性胆囊炎、i阑尾炎病史。该病多急性起病，l剧烈腹痛，l腹肌紧张，l全腹压痛、i反跳痛等急性腹膜炎症状、i体征。

二、i检验诊断

SBP的腹水性质表现为滤出液和渗出液之间或呈渗出液政变，l其检验指标主要包括腹水常规检验、i腹水生化检验和腹水细菌培养。其中多数检验项目的检测方法同本章第一节腹水的检验诊断。

【腹水常规检验】

1.腹水的颜色和透明度　SBP的腹水颜色一般为浅黄色，l若呈浅红色或红色为腹水混有血液。腹水透明度与细胞数量有关，l一般呈轻微的混浊，l明显混浊往往提示腹水混有大量血液或白细胞。

2.相对密度11SBP的腹水相对密度一般在1.015附近。漏出液一般<1.015，l渗出液>1.018，l相对密度高低主要随腹水TP浓度高低而改变，l也与腹水细胞数量有关。

3.腹水白细胞和中性粒细胞　对SBP的诊断有确定价值：i①腹水白细胞数>0.5×109/L，l中性粒细胞>0.50，l腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，l可确诊为SBP；②腹水白细胞在(0.3～0.5)×109／L，l中性粒细胞>0.50，l结合临床表现，l可诊断为SBP；③腹水白细胞为(0.3～0.5)×109／L，l中性粒细胞在0.25～0.50，l即使无临床表现，l应视作可疑SBP并予以治疗。

Wilcox等分析6个前瞻性研究结果，l以白细胞>0.5×109／L为标准诊断SBP.准确性为95％.如以中性粒细胞>0.50×109／L为界，l则诊断准确性达97％，l但敏感性仅87％，l可能漏诊部分早期患者。感染性与非感染性腹水有部分重叠，l当存在大量腹水、i脾功能亢进或过早使用抗生素时可使腹水白细胞和中性粒细胞低于上述诊断标准而漏诊。

4.腹水pH值腹水pH值<7.30，l或动脉血与腹水pH差值>0.10，l且临床表现符合者，l可诊断为SBP并进行治疗。感染性腹水pH降低，l主要由于炎性细胞无氧代谢使乳酸堆积所致，l但腹水pH在感染性和非感染性腹水之间有一定重叠。

5.黏蛋白定性试验　渗出液为阳性，l其阳性强弱随TP浓度高低而改变。SBP腹水多数呈阳性改变。

【腹水生化检验】

1.总蛋白(TP)11是鉴别渗出液和漏出液最有用的试验，l渗出液TP>30g／L，l漏出液常<30g／L。Runyon通过前瞻性研究住院肝硬化患者，l发现腹水总蛋白低于10g／L者SBP发生率为15％，l腹水蛋白高于10g／I，l者SBP发生率仅为2％。随访3年后发现，l腹水蛋白高于10g／L者SBP发生率可忽略不计。TP还可作为预测SBP发生的一项独立的指标。

2.血清腹水清蛋白梯度(SAAG)11由于患者存在门脉高压，l故其SAAG≥11g／L，l可与非门脉高压性腹水相鉴别。但慢性肝病并发的继发性细菌性腹膜炎，l也为高蛋白梯度性，l因此SAAG不能鉴别SBP与继发性细菌性腹膜炎。

3.乳酸脱氢酶(LDH)　主要用于渗出液和漏出液的鉴别，lSBP患者腹水LDH活性一般<200U／L，l如果>200U／L或高于血清，l则应考虑继发腹膜炎。

4.葡萄糖(GLU)　腹水中葡萄糖<3.3mmol／L或腹水中浓度与血清比值<0.5，l为腹水葡萄糖降低。漏出液中葡萄糖浓度与血清中相似，l在细菌感染性腹水，l因细菌和中性粒细胞利用葡萄糖而使之减少，l当其浓度降到仅为血清中的50％时，l可认为有细菌感染。

5.腺苷脱氨酶(ADA)11在腹水中ADA明显增高主要见于结核性腹水，lSBP腹水中的ADA一般在参考范围的上限，l即25U／L左右。因此测定腹水中ADA可以鉴别诊断结核性和SBP腹水。

6.乳酸铁

(1)测定方法：i可采用酶联免疫吸附试验(ELISA)。

(2)参考范围和医学决定水平：i参考范围为0.115～0.45mmol／L，l医学决定水平>0.63mmol／L，l可作为SBP诊断界值。

(3)临床应用价值：i腹水乳酸铁有助于鉴别腹水是细菌感染性，l还是非细菌感染性，l细菌感染性腹水乳酸铁浓度增高。但恶性腹水中乳酸铁也可呈高水平，l酸中度时腹水乳酸铁也可增高。Guyton测定15例SBP及82例无感染证据的肝性和肿瘤性腹水，l其敏感度为l00％，l特异度为96％。但其他作者认为，l该指标正确预测值为50％～80％。腹水中乳酸铁浓度增高，l是由于细菌感染引起中性粒细胞的增多所致，l中性粒细胞和乳酸铁浓度呈正相关；结核性腹水乳酸铁浓度较低，l可能由于结核性炎症时，l主要的反应细胞是单核细胞和淋巴细胞，l而中性粒细胞较少所致。

(4)测定方法评价：i洗涤是ELBA实验成败的关键，l反应温度和时间应按规定要求。

【腹水细菌培养】

1.腹水细菌培养方法　用注射器采取腹水后放置于无菌试管中送检，l也可在床边直接将腹水接种于血培养瓶。送检腹水进行涂片检验后，l通常先划血琼脂平板，l再接种于一般营养培养基或血培养瓶增菌.发现可疑菌落后进行相应的鉴定试验。一般营养培养基培养48小时；血培养瓶培养48小时后若无菌生长可继续培养至6天，l能提高细菌检出附性率。

2.临床应用价值　腹水细菌培养阳性具有确诊意义，l报道显示SBP腹水的细菌培养检出结果中，l大肠埃希菌占47％，l链球菌属占19％，l克雷伯氏或其他细菌占26％；厌氧菌一般不会引起SBP。SBP腹水中细菌浓度一般非常低，l通常每毫升中仅含1～2个细菌，l因此培养阳性率较低。Pawar等对300例肝硬化的前瞻性研究中显示，l30例次SBP用血培养方法阳性率仅为66.7％，l其中24小时阳性率为33.3％。

另外，l约1／3～1／2患者血培养可检出与腹水培养相同的细菌；1／3腹水培养阴性的患者血培养可呈阳性，l对判断腹水为何种细菌感染有一定的帮助；一些患者尿培养阳性对菌血症的细菌来源有一定提示作用。

3.腹水细菌培养方法评价　床边血培养瓶接种能明显提高细菌检出率。因腹水标本内细菌浓度低而腹水量大，l为增加检出机会，l可采用大样本量送检，l将标本离心浓缩后再做培养。

【检验综合应用评价】

对疑似患者，l可进行腹水常规检验和腹水生化检验，l其中腹水白细胞和中性粒细胞对SPB诊断有很大意义。其次是腹水pH，l腹水生化检验中的TP可以预测SPB的发生率，lGLU、iSAAG和乳酸铁浓度可鉴别细菌性和非细菌性腹膜炎，lLDH增高有助于诊断为SPB，lADA浓度不增高可以与结核性腹膜液相鉴别。如果要进行病原菌检查，l则可以进行腹水细菌培养，l细菌培养阳性不但具有确诊意义，l而且还可以指导抗生素的使用。